2.3. Nhận diện các nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bất cập trong lĩnh vực tài chính
2.3.1. Phương thức phân bổ NSNN chưa hợp lý
Việc phân bổ NSNN cho các đơn vị sự nghiệp về y tế hiện nay tuân thủ theo Luật NSNN năm 2002 đồng thời tuân thủ theo Nghị định số 43 của Chính phủ. Việc phân bổ ngân sách theo phân cấp hiện nay cịn nhiều bất cập, phụ thuộc vào nhận thức của các địa phương về tầm quan trọng của sự nghiệp y tế và phụ thuộc rất nhiều vào tình hình kinh tế - xã hội của các địa phương trong khi cơng tác quản lý giám sát cịn rất nhiều hạn chế.
Cụ thể là tỷ lệ ngân sách cho y tế chi rất khác nhau giữa các địa phương, cĩ nơi chi 5,5%, cĩ nơi chi 6%, cĩ nơi chi 8% ngân sách cho CSSK. Mức chi cao hay thấp là
tùy thuộc vào sự quan tâm cũng như nguồn tăng thu ở địa phương, bởi khi phân bổ
ngân sách các địa phương đều phải tập trung cho các ưu tiên về hạ tầng, phát triển kinh tế-xã hội, vấn đề giáo dục, vấn đề mơi trường nên nhiều địa phương khĩ cĩ thể dành ưu tiên để tăng ngân sách cho CSSK [48].
Hiện nay, đa số các địa phương chỉ phân bổ NSNN theo giường bệnh tương ứng
của các bệnh viện, trung tâm y tế, dự tốn NSNN cho sự nghiệp y tế năm sau được lập trên cơ sở ngân sách năm trước (thường cao hơn năm trước và tăng theo tốc độ tăng của GDP) mà khơng đi sâu khảo sát đánh giá nhu cầu cần được CSSK của người dân cũng như tình hình khám chữa bệnh của nhân dân ta hiện nay. Chính điều này thường
dẫn đến khả năng đa số các cơ sở sự nghiệp về y tế thường vượt chi NSNN so với dự
tốn đầu năm đã được phê duyệt và do đĩ cũng là yếu tố ràng buột việc tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Trong khi đĩ cũng cĩ khơng ít các đơn vị sự nghiệp về y tế ở
các địa bàn thuận lợi về kinh tế xã hội cĩ số thu nhiều hơn dự tốn được duyệt đầu
năm. Việc phân bổ ngân sách như vậy sẽ khơng khuyến khích các đơn vị chi tiết kiệm ngân sách, vì nĩ khơng đặt ra ràng buộc hợp lý, chặt chẽ giữa số kinh phí được phân bổ với kết quả đạt được ở đầu ra do sử dụng kinh phí đĩ.
2.3.2. Chính sách viện phí cịn lạc hậu
Hiện nay, các cơ sở y tế trong cả nước áp dụng mức thu một phần viện phí theo Thơng tư liên Bộ Y tế - Tài Chính – Lao động và Thương binh Xã hội – Ban vật giá Chính phủ số 14/TTLB ngày 30 tháng 09 năm 1995, hướng dẫn thu một phần viện phí (sau đây gọi tắt là thơng tư số 14).
Ngày 26 tháng 01 năm 2006, Liên bộ Tài chính – Y tế - Lao động thương binh và xã hội ban hành Thơng tư số 03/2006/TTLT-BYT- BTC-BLĐTB&XH về việc bổ sung thơng tư số 14, Ban hành tạm thời kèm theo Thơng tư mới này là khung giá một phần viện phí của một số dịch vụ y tế phát sinh từ năm 1995 đến nay nhưng chưa được quy
định trong khung giá một phần viện phí ban hành kèm theo Thơng tư số 14.
17
Việc thu một phần viện phí đã gĩp phần tích cực trong việc bổ sung nguồn tài chính cho các bệnh viện, giúp duy trì và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, chính sách
17 Nguyên tắc chung về thu một phần viện phí hiện nay là: Một phần viện phí là một phần trong tổng chi phí cho việc khám, chữa bệnh. Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hĩa chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám, chữa bệnh; khơng tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa
thu một phần viện phí làm hạn chế khả năng tiếp cận y tế của người nghèo làm giảm tính cơng bằng trong vấn đề chăm sĩc nhân dân ở nước ta.
Chúng ta cĩ thể nhận thấy rằng viện phí – nguồn thu chủ yếu của bệnh viện – từ năm 1995 đến nay vẫn khơng thay đổi, trong khi lương cơ bản đã được Nhà nước điều chỉnh tăng tới 4 lần, giá thuốc, vật tư y tế tăng liên tục. Đối với các bệnh viện cĩ nguồn thu tốt thì lương của cán bộ y tế sẽ khơng bị ảnh hưởng, nhưng đối với các bệnh viện cĩ doanh thu thấp thì sau khi trừ đi các khoản chi tiền thuốc, vật tư y tế... thì số tiền cịn lại khơng đủ trả lương và tăng lương cho nhân viên y tế, khơng đủ nguồn tài chính cần thiết để mở rộng đầu tư hạ tầng y tế.
Giá viện phí cịn thấp, mức thu chưa tương ứng với mức chi và đầu tư. Nguồn thu
từ viện phí chưa đủ để chi cho cơng tác khám bệnh, chữa bệnh, chưa tạo được nguồn
kinh phí đáp ứng nhu cầu về duy tu cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế. Việc quy định giá viện phí chưa cĩ sự khác biệt một cách rõ rệt giữa các loại bệnh viện nên chưa khuyến khích được người bệnh mắc các bệnh thơng thường điều trị ở các tuyến y tế cơ sở, bệnh nhân thường đến thẳng các bệnh viện tuyến tỉnh hay Trung ương.
Do vậy, việc thực hiện tự chủ tài chính sẽ dẫn đến tình trạng mất cân đối trong
phân bổ và sử dụng ngân sách giữa cơ sở thu được viện phí và cơ sở khơng cĩ điều kiện thu viện phí; mất cân bằng về thu nhập ngồi lương của nhân viên giữa cơ sở được viện phí và cơ sở khơng cĩ điều kiện thu viện phí; cĩ sự chênh lệch về thu nhập của cán bộ nhân viên bệnh viện các tuyến kỹ thuật khác nhau, các chuyên khoa khác nhau mà chưa cĩ sự điều tiết lại.
2.3.3. Chính sách xã hội hĩa cơng tác y tế cịn nhiều bất cập
chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang
18
Nhờ chính sách xã hội hĩa các hoạt động y tế mà trong những năm qua ngành y tế đã cĩ thêm nguồn lực to lớn do sự huy động của cộng đồng hỗ trợ ngành y tế nhất là
giai đoạn đầu của quá trình chuyển đổi từ bao cấp sang nền kinh thế thị trường bao
gồm cả khâu phịng bệnh và chữa bệnh. Tuyệt đại đa số nhân dân đã hưởng ứng tích
cực như trong chương trình tiêm chủng mở rộng, tham gia phịng chống dịch bệnh chủ
động; các bếp ăn từ thiện hoạt động trong các bệnh viện giúp bệnh nhân nghèo cĩ 3
bữa ăn trong thời gian nằm điều trị.
Ý nghĩa của xã hội hĩa các hoạt động y tế khĩ cĩ thể đánh giá một cách đầy đủ. Tuy nhiên, Chính phủ cần phải xem lại việc thành lập các đơn vị, các khoa hoặc bệnh viện bán cơng. Bởi vì việc khám chữa bệnh theo yêu cầu diễn ra ở hầu hết các bệnh viện cơng. Họ sử dụng tài sản cơng để khám dịch vụ. Các hoạt động liên doanh liên kết trong các bệnh viện cơng đang diễn ra hết sức sơi nổi, và nguồn thu của các bệnh viện cơng rất đa dạng. Điều này là do thiếu hành lang pháp lý, các bệnh viện vừa làm, vừa
rút kinh nghiệm. Cĩ tỉnh phê duyệt chia lãi (từ hoạt động khám chữa bệnh theo yêu
cầu) theo tỷ lệ là 3/7; cĩ nơi tỷ lệ là 7/3; cĩ nơi là 5/5, thậm chí cĩ nơi quy định cụ thể bằng tiền cho mỗi lần sử dụng thiết bị, cĩ nơi trả khốn cho bệnh viện 100 ngàn đồng/1 lần chụp CTT19
.
2.3.4. Cơ chế tài chính áp dụng cho các đơn vị sự nghiệp cĩ thu
Cơ chế tài chính áp dụng cho các đơn vị sự nghiệp cĩ thu là Luật NSNN. Tuy nhiên, thời gian qua Đảng và Nhà nước ta đã cĩ những cải cách đáng kể về cơ chế quản lý tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp trong đĩ cĩ đơn vị sự nghiệp về y tế. Cụ thể là
18 Nghị quyết số 90/CP ngày 21 tháng 8 năm 1997 về phương hướng và chủ trương xã hội hĩa các hoạt động giáo dục, y tế và văn hĩa, thể thao. Theo đĩ, cĩ Nghị định số 73/1999 NĐ-CP ngày 19 tháng 8 năm 1999 về chính sách khuyến khích xã hội hĩa đối với các hoạt động trong lĩnh vực giáo dục, y tế và văn hĩa thể thao. Chính phủ cịn quyết định thơng qua Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2005 của Chính phủ về đẩy mạnh xã hội hĩa y tế văn hĩa và thể dục thể thao. Mới đây là Nghị định số 69/2008/NĐ-CP ngày 30 tháng 5 năm 2008 về chính sách khuyến khích xã hội hĩa đối với các hoạt động giáo dục, dạy nghề, y tế, thể thao, mơi trường của Thủ tướng Chính phủ.
19 Báo cáo của Ủy ban các vấn đề xã hội trước Quốc hội nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (tháng
Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16 tháng 1 năm 2002 về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp cĩ thu của Thủ tướng Chính phủ.
Việc thực hiện chính sách này bước đầu đã đạt được những thành quả quan trong như: nguồn thu của các bệnh viện tăng lên rõ rệt, do các bệnh viện mở rộng các hoạt
động cung cấp dịch vụ, đặc biệt là các dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu; thực hiện được quy chế dân chủ ở cơ sở thơng qua quy chế chi tiêu nội bộ, được quyết định mức
thu dịch vụ, quyết định một số mức chi cao hoặc thấp hơn mức chi do Nhà nước quy
định cho phù hợp với đặc thù của từng bệnh viện. Tuy nhiên, Nghị định này thiếu các
cơ chế, quy định cụ thể về việc sắp xếp nhiệm vụ, bộ máy, lao động, chuyển đổi hình thức sở hữu, xã hội hĩa cơ sở hoạt động sự nghiệp cĩ thu, quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính…
Nắm bắt được tình hình này, ngày 25 tháng 4 năm 2006, Chính phủ ban hành
Nghị định số 43/2006/NĐ-CP Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp cơng lập thay thế Nghị định số 10.
Nghị định số 43 ra đời tạo điều kiện thuận lợi hơn so với Nghị định 10 cho các
đơn vị hành chính sự nghiệp trong việc quản lý, điều hành, tự chủ tự chịu trách nhiệm.
Tuy nhiên, việc thực hiện cơ chế tự chủ riêng về tài chính chưa đủ để các đơn vị thực hiện một cách đầy đủ, thực sự quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm của mình, bởi vì Quy
định về thu và sử dụng viện phí đã được ban hành từ năm 1995, và mới đây (Thơng tư
số 03 năm 2006) cĩ bổ sung những dịch y tế chưa quy định trong khung giá ban hành kèm theo Thơng tư số 14 với mức phí quy định quá thấp, chưa phù hợp với cơ chế thị trường. Chính điều này sẽ gây cản trở khơng ít đối với các đơn vị hành chính sự nghiệp cĩ thu về y tế.