Các nguyên nhân gây tử vong Tỷ lệ %
Nguyên nhân sơ sinh 36%
Viêm phổi 19% Tiêu chảy 15% Sốt rét 8% Sởi 4% AIDS 3% Nguồn: UNICEF
Trong khoảng thời gian từ năm 1990 đến 2006, tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi đã giảm từ 53/1.000 trẻ xuống cịn 17/1.000 trẻ. Cùng thời gian đĩ, đối với trẻ dưới 1 tuổi, tỷ lệ này giảm từ 38/1.000 trẻ xuống cịn 15/1.000 trẻ. Tuy nhiên, tiến độ giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh, tức là số trẻ em qua đời trong vịng 1 tháng tuổi, hiện nay ở Việt Nam đang bị chậm lại. Số trẻ sơ sinh đang chiếm hơn một nửa trong tổng số trường hợp tử vong ở trẻ em. Tỷ lệ tử vong ở trẻ miền núi, nơng thơn và các gia đình nghèo vẫn cao hơn đến 3-4 lần so với vùng đồng bằng, thành thị và các gia đình khá giả.
Tỷ lệ thiếu dinh dưỡng ở bà mẹ và trẻ em vẫn cịn ở mức cao, khoảng 30% trẻ em dưới 5 tuổi bị cịi cọc và 37% phụ nữ mang thai bị thiếu máu. Năm 2007, 1,6 triệu trẻ em (dưới 5 tuổi) suy dinh dưỡng nhẹ cân (chiếm 21,2%) và khoảng 2,6 triệu trẻ em bị
suy dinh dưỡng thấp cịi (33,9%). Suy dinh dưỡng đã làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ
lên 2,5-8,4 lần.
6 Số liệu thống kê của UNICEF tại hội nghị về suy dinh dưỡng bà mẹ và trẻ em với chủ đề “Thúc đẩy việc giảm nhanh suy dinh dưỡng ở bà mẹ và trẻ em” tổ chức tại Hà Nội ngày 3 tháng 3 năm 2008 và Báo cáo của UNICEF về tình hình trẻ em Thế giới năm 2008.
Đại bộ phận các gia đình ở nơng thơn khơng cĩ điều kiện vệ sinh mơi trường và
khơng cĩ những hành vi vệ sinh cá nhân phù hợp dẫn đến tình trạng trẻ em bị tiêu chảy và bị nhiễm giun, gĩp phần gây tử vong ở trẻ em.
Mặc dù Đảng và Nhà nước luơn quan tâm đến trẻ em, đặc biệt là chương trình
khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi nhưng đa số người dân ở vùng xâu,
vùng xa khơng biết nhiều về thơng tin này. Mặt khác nếu biết được thì họ cũng khơng cĩ đủ khả năng để chi trả tiền chi phí đi lại, ăn ở.
Theo nhận định của UNICEF, Nước ta đã đạt được những kết quả đầy ấn tượng trong việc nâng cao tỷ lệ sống và cải thiện sức khỏe cho trẻ em trong hai thập kỷ qua, chúng ta đang trên đà đạt được Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ thứ 4 của Liên Hiệp Quốc là giảm 2/3 tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015. Tuy nhiên, hiện nay, Việt Nam vẫn tồn tại những sự chênh lệch khá lớn trong nội bộ quốc gia, và để tiếp tục đạt được những kết quả tiếp theo chúng ta cần cung cấp các dịch vụ CSSK cho tất cả phụ nữ mang thai và các bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đặc biệt là người nghèo và người dân ở vùng sâu vùng xa.
2.1.2. Tình hình sử dụng dịch vụ y tế ở nước ta hiện nay
Theo Trung tâm Nghiên cứu và Đào tạo phát triển Cộng đồng, hiện nay, cứ 100 hộ gia đình ở nơng thơn thì cĩ 8,2 hộ bị khủng hoảng kinh tế do chi tiêu y tế, ở thành thị là 6% và xu hướng này càng tăng dần. Hệ thống y tế đang làm cho người dân ngày càng nghèo đi, nơng thơn là 6% và thành thị là 2%.
Các nghiên cứu ở vùng nơng thơn của Bộ Y tế, cho thấy người nghèo cĩ xu
hướng ít đi khám bệnh vì khơng cĩ khả năng chi trả tiền dịch vụ, chi phí dịch vụ khá cao so với thu nhập. Hơn nữa, đại đa số dân nghèo sống ở vùng sâu, vùng xa, nên cịn mất thêm chi phí đi lại, ăn ở, người nghèo lại hay mắc bệnh do thiếu dinh dưỡng, do
Bảng 2.2. Khoảng cách đi lại của người dân từ trung tâm y tế tuyến xã đến các cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên (đơn vị tính: km)
Vùng Bệnh viện huyện Bệnh viện tỉnh
Bệnh viện Bệnh viện tuyến trên Trung ương gần nhất Đồng bằng Sơng Hồng 6,5 24 67,6 5,9 Đơng Bắc 16,8 57 169,5 16,1 Tây Bắc 21 88,5 211,8 18,1 Bắc Trung Bộ 12,3 58,1 158,3 9,5 Nam Trung Bộ 12,6 35,3 66,5 11,1 Tây nguyên 15,1 58,5 231,8 14,5 Đơng Nam Bộ 9,1 33,6 86 9,1 ĐBSCL 10,1 29,8 117,2 9,6
Nguồn: Điều tra y tế quốc gia – Bộ Y tế
Cùng khoảng cách địa lý như nhau nhưng ở các khu vực miền núi phải mất nhiều thời gian hơn so với khu vực thành thị hay khu vực đồng bằng, do chất lượng đường xá kém và phương tiện đi lại khơng thuận tiện. Người dân sống ở các vùng miền núi là nơi tỷ lệ người nghèo cao. Họ phải mất nhiều thời gian hơn để đi tới nơi cung cấp dịch vụ y tế và phải tốn kém chi phí nhiều hơn so với những người dân cĩ điều kiện kinh tế khá giả hơn sống ở đồng bằng, thành thị.
Trong khi đĩ, Theo khảo sát mới đây của Bộ Y tế (tính đến tháng 12 năm 2007),
hiện cĩ nhiều người dân ở trong nước cĩ mức sống cao, thường xuyên ra nước ngồi khám chữa bệnh mỗi khi ốm đau. Ước tính trong vài năm gần đây, mỗi năm trong nước cĩ 20.000 – 30.000 người ra nước ngồi chữa bệnh, với tổng chi phí từ 500 triệu đến 1
tỷ USD. Người dân Việt Nam tới chữa bệnh đơng nhất ở Singapore, tiếp đến là Thái
Lan, Trung Quốc và một vài nước châu Âu.
Nguyên nhân chính để người cĩ thu nhập cao trong nước ra nước ngồi chữa bệnh là do phần lớn cơ sở y tế của nước ngồi cĩ chất lượng dịch vụ cao, cơng tác chăm sĩc người bệnh trong quá trình điều trị tốt hơn so với ở trong nước.
Rõ ràng hai vấn đề trên đây khiến chúng ta phải suy ngẫm. Một tầng lớp dân cư nghèo khơng cĩ khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, hoặc phải chen chút nhau để được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế cơng lập trong nước, một tầng lớp khác lại ra nước ngồi để khám và điều trị bệnh.
2.2. Việc đáp ứng nhu cầu của hệ thống y tế đối với xã hội
2.2.1. Thực trạng việc đáp ứng nhu cầu KCB của các cơ sở y tế cơng lập
Hiện nay, cơ sở vật chất cho ngành y tế nước ta cịn rất thiếu và khơng đồng bộ giữa các địa phương, cán bộ cho ngành y tế cịn thiếu trầm trọng. Tình hình khám chữa bệnh trước đây đã quá tải, nay càng trở nên quá tải trầm trọng hơn.
Theo báo cáo của Ủy ban về các vấn đề xã hội – Quốc hội nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam trình bày trước quốc hội (tháng 5/2008) thì hiện nay hệ thống y tế
ở nước ta chỉ cấp cứu được 12% nạn nhân thuộc diện cấp cứu, số cịn lại tử vong do
khơng được cấp cứu tại chỗ kịp thời.
Năm 2007, Vụ điều trị (Bộ Y tế) tiến hành kiểm tra 731 bệnh viện trong tồn
quốc, kết quả cho thấy, số người đến khám chữa bệnh tăng 6% so với năm 2006 (trên 5
triệu lượt người). Cụ thể, năm 2007 ước tính cĩ 110 triệu lượt người đến khám chữa
bệnh tại các cơ sở y tế, cơng suất sử dụng giường bệnh chung của các tuyến vẫn quá tải 122,4%, trong đĩ các bệnh viện tuyến Trung ương quá tải tới 139,2%.
Bảng 2.3. Tình hình quả tải ở các bệnh viện tuyến Trung ương
Bệnh viện tuyến Trung ương Tỷ lệ quá tải
Bệnh viện K, Hà Nội 285%
Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội 208%
Bệnh viện Nội tiết, Hà Nội 201%
Bệnh viện Chợ Rẫy, Tp. HCM 181%
Bệnh viện Nhi Trung Ương, Hà Nội 175%
… …
Việc phải khám nhiều bệnh nhân trong ngày do quá tải, tiền lương của cán bộ y tế
cịn thấp khiến cho nhân viên y tế cĩ thái độ khơng tốt đối với bệnh nhân, bác sĩ mệt
mỏi, chất lượng điều trị kém là điều khĩ cĩ thể tránh khỏi.
Ngồi ra, Theo kết quả khảo sát của Bộ Y tế, đến cuối năm 2006, hệ thống cơ sở
y tế địa phương trên cả nước đang xuống cấp nhanh chĩng, nhất là tại những địa
phương cĩ khĩ khăn về kinh tế. Hầu hết các bệnh viện từ tuyến tỉnh trở xuống đều
thiếu các trang thiết bị y tế. Cơ sở hạ tầng kỹ thuật nhiều bệnh viện, nhất là tại các tỉnh
miền núi, miền trung xuống cấp nghiêm trọng. Cĩ 20% số bệnh viện khơng đáp ứng
được yêu cầu về cơ sở hạ tầng, trong đĩ 17% cịn tình trạng nhà cửa dột mốc và cũng
chỉ cĩ hơn một nửa số bệnh viện bảo đảm tiêu chuẩn về xử lý chất thải...
Theo Bộ Y tế, chưa cĩ bệnh viện tuyến tỉnh nào đáp ứng đầy đủ các loại trang
thiết bị y tế theo danh mục quy định và chỉ cĩ 50% số bệnh viện đáp ứng được 80%
thiết bị cần thiết, trong số đĩ cĩ rất ít bệnh viện thuộc các thành phố lớn sở hữu được
những loại trang thiết bị chẩn đốn hiện đại như máy CT scanner, chụp mạch, chụp
cộng hưởng từ...
Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế của các bệnh viện huyện cũng gặp nhiều khĩ khăn khi chỉ cĩ 20 - 30% số trang thiết bị y tế cịn sử dụng tốt nhưng lại thiếu hầu hết những thiết bị chẩn đốn tối thiểu như máy chụp X-Quang, siêu âm, máy thở, máy xét nghiệm... Tại các trạm y tế xã, trang thiết bị, nguồn nhân lực chưa đáp ứng được so với yêu cầu.
Thực trạng các vấn đề nêu trên cho thấy việc đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh
cho nhân dân ta hiện nay đã và đang trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết. Để lý giải vì sao các cơ sở y tế cơng lập hiện nay chưa đáp ứng được nhu cầu đĩ, chúng ta nghiên cứu
tiếp thực trạng về việc phân bổ NSNN cho các cơ sở KCB tuyến trên và tuyến địa
phương như thế nào? Việc đầu tư cơ sở vật chất khám chữa bệnh bằng NSNN ra sao?
Theo Luật NSNN 2002 (chính thức áp dụng bắt đầu từ năm 2004), việc phân bổ NSNN ở các địa phương đã cĩ những thay đổi quan trọng. Kinh phí cho các cơ sở y tế
theo từng cấp (trung ương, tỉnh, huyện, xã) do chính quyền địa phương các cấp đĩ
quyết định. Do vậy, tỷ lệ chi ngân sách cho CSSK ở địa phương là tùy thuộc quyết
định của tỉnh, thành phố, chưa cĩ cơ chế để các bộ ngành tham gia điều chỉnh bảo đảm
các mục tiêu CSSK được thực hiện trên phạm vi cả nước. Kết quả là, tỷ lệ ngân sách chi cho y tế rất khác nhau giữa các địa phương. Mức chi cao hay thấp là tùy thuộc vào sự quan tâm cũng như nguồn tăng thu ở địa phương, thậm chí cĩ tỉnh cịn cắt giảm kinh
phí của Chương trình mục tiêu quốc gia phịng, chống dịch bệnh nguy hiểm để dành
cho hoạt động khác7.
NSNN cho y tế hàng năm được phân bổ theo dự tốn được duyệt ngay từ đầu
năm, nếu như cuối năm chi vượt so với dự tốn thì phần vượt này sẽ được chuyển sang
quyết tốn vào năm tiếp theo. Ngồi ra, khi thực hiện nghị định số 43/2006/NĐ-CP
ngày 25 tháng 4 năm 2006, của Chính phủ - Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách
nhiệm8 về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự
nghiệp cơng lập thì các khoản thu viện phí tương ứng với phần chi thường xuyên cho y tế (lấy thu bù chi) khơng được phản ánh đầy đủ và cụ thể vào báo cáo thường niên của Chính phủ đối với các khoản chi thường xuyên cho sự nghiệp y tế. Điều này sẽ khơng phản ánh đúng thực chất việc chi trả NSNN cho y tế mỗi năm cụ thể là bao nhiêu để Nhà nước cĩ thể cĩ những chính sách cho phù hợp. Đây cũng chính là hạn chế của đề tài đối với việc phân tích các số liệu NSNN về y tế ở nước ta so với các nước trong khu vực và trên Thế giới.
7 Nguồn: Báo cáo của Ủy ban về các vấn đề xã hội (tháng 5/2008) – Quốc hội nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
8 Đơn vị cĩ nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm tồn bộ chi phí hoạt động thường xuyên gọi là đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm chi phí hoạt động; Đơn vị cĩ nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên, phần cịn lại được ngân sách Nhà nước cấp gọi là đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động; Đơn vị cĩ nguồn thu sự nghiệp thấp, đơn vị sự nghiệp khơng cĩ nguồn thu, kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ do ngân sách Nhà nước bảo đảm tồn bộ kinh phí hoạt động gọi là đơn vị sự nghiệp do ngân sách Nhà nước bảo đảm tồn bộ chi phí hoạt động.
Hiện nay, cơ chế phân bổ ngân sách cho các bệnh viện, các trung tâm y tế vẫn dựa trên định mức chi tiêu cho mỗi giường bệnh. Tùy theo ngân sách y tế của mỗi tỉnh mà mức chi cho mỗi giường bệnh tại các tỉnh và các vùng cĩ thể rất khác nhau. Phương thức phân bổ ngân sách theo giường bệnh cũng gây thiếu cơng bằng trong phân bổ kinh phí cho các tỉnh. Ví dụ: sau khi tách tỉnh Cần Thơ thành thành phố Cần Thơ và tỉnh Hậu Giang thì hầu hết các bệnh viện lớn với nhiều giường bệnh và cĩ định mức phân bổ cao đều tập trung tại trung tâm thành phố Cần Thơ nên tổng kinh phí
phân bổ cho thành phố Cần Thơ cao hơn hẳn so với tỉnh Hậu Giang mặc dù dân số ở
tỉnh Hậu Giang đơng hơn và nhiều người nghèo hơn9.
2.2.2.1. Nguồn ngân sách Nhà nước cho y tế
Tốc độ tăng trưởng kinh tế Việt Nam trong những năm gần đây cĩ những tiến
triển rất tích cực, thu ngân sách Nhà nước năm sau cao hơn năm trước. Nhờ vậy, NSNN cho y tế trong những năm qua cĩ xu hướng tăng. Nếu như năm 2000 tổng chi NSNN cho y tế dưới 4.000 tỷ đồng thì đến năm 2007 là 23.280 tỷ đồng. Tuy nhiên, nếu so với tổng chi ngân sách và GDP thì ngân sách cho y tế hầu như khơng tăng, thậm chí cịn giảm nhẹ vào năm 2005, 2006. Như vậy, chi NSNN cho y tế tại nước ta thời gian qua chỉ tăng cùng với mức tăng trưởng của GDP và tổng chi NSNN.
Bảng 2.4. Chi NSNN cho sự nghiệp y tế
Năm Tổng chi NSNN (tỷ đồng) GDP theo giá thực tế (tỷ đồng) Tổng chi NSNN cho y tế (tỷ đồng) Chi NSNN cho y tế/đầu người (ngàn đồng) Chi NSNN Chi cho y tế/ NSNN/ Tổng chi GDP NSNN (%) (%) 108.961 441.646 2000 6.549 84,4 6,01 0,80 129.773 484.523 2001 8.475 107,7 6,53 0,90 535.762 2002 133.877 8.616 108,1 6,44 0,90
… … … … … … … 839.211 2005 279.873 14.403 171,5 5,15 1,72 973.790 2006 321.377 19.113 224,9 5,95 1,96 2007 368.340 1.144.000 23.280 270,7 6,32 2,03
Nguồn: Bộ Tài chính (www.mof.gov.vn), Tổng Cục Thống kê, Niên giám thống kê 2007, Báo Hà Nội Mới, Báo Vietnamnet, Chương trình hợp tác y tế Việt Nam – Thụy Điển.
10
Trong năm 2008, dự tốn tỷ lệ chi NSNN cho y tế chỉ chiếm 6,9% trên tổng chi NSNN. Trong khi đĩ, các quốc gia trong khu vực cĩ tỷ lệ chi NSNN cho y tế trên tổng chi NSNN lớn hơn chúng ta rất nhiều như Trung Quốc 10%, Thái Lan 17,1%, Campuchia cũng chi lên tới 18,8%. Vì vậy mà trong tổng chi cho CSSK và chữa bệnh thì người dân phải tự chi phí tới 60%, cịn Nhà nước chỉ đảm bảo tới 30%, 10% cịn lại là các nguồn khác.
Dự thảo Chiến lược tài chính y tế cho các nước Tây Thái Bình Dương và Đơng Nam Châu Á 2006-2011 của WHO đã phân loại mức độ chi tiêu cho y tế từ tiền túi trong tổng chi cho y tế của các quốc gia trong khu vực thành 3 nhĩm: mức chi < 30%, từ 30-50%, và > 50%. Theo đánh giá của Chiến lược, nhĩm nước cĩ mức chi tiền túi