4.2.1. Đáp ứng điều trị
4.2.1.1. Đáp ứng cơ năng
Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được nghiên cứu tiến cứu, vì vậy chúng tôi có điều kiện được thăm khám, theo dõi sát và đánh giá đáp ứng cơ năng cho người bệnh. Đối với bệnh nhân UTP giai đoạn muộn, mục đích điều trị là giúp bệnh nhân kiểm soát triệu chứng, ví dụ giúp bệnh nhân đỡ đau, đỡ khó thở, khoảng cách giữa các lần chọc dịch màng phổi cho bệnh nhân tăng lên… và giúp cải thiện thời gian sống thêm.
Khi đối mặt với bệnh cảnh nặng nề của UTP giai đoạn muộn, điều trị tốn kém, hiệu quả ít thì việc xoa dịu, giảm nhẹ triệu chứng càng có vai trò quan trọng, mục đích mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh.
Các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn đặc biệt là UTP, triệu chứng cơ năng rất rầm rộ với nhiều nhóm triệu chứng kết hợp. Đánh giá đáp ứng chủ quan của bệnh nhân với thuốc điều trị chủ yếu dựa vào việc điều trị có hay không cải thiện được các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất, gây khó chịu thường xuyên và ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng cơ năng là 71,1%, trong đó có đáp ứng cơ năng hoàn toàn (hết hẳn các triệu chứng lâm sàng) là 18,6%. Các tác giả trong nước cũng nghiên cứu trên nhóm đối tượng bệnh nhân UTP giai đoạn muộn, nhưng tiến hành điều trị bằng các phác đồ hóa chất khác nhau.
Theo Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006), điều trị bằng phác đồ Docetaxel - carboplatin cho tỷ lệ đáp ứng cơ năng là 69,2% [41]. Đinh Ngọc Việt (2014), điều trị phác đồ kết hợp Docetaxel với Carboplatin cho tỷ lệ đáp ứng cơ năng là 66% [43]. Theo Nguyễn Thị Thu Hương (2014), điều trị phác đồ kết hợp Gemcitabine với Cisplatin cho tỷ lệ đáp ứng cơ năng là 57,5% [51].
Như vậy rõ ràng hóa trị phác đồ pemetrexed – carboplatin đối với các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV giúp cải thiện các triệu chứng cơ năng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
4.2.1.2. Đáp ứng thực thể
Hiệu quả của thuốc chống ung thư có thể được đo bằng cách đánh giá sự thay đổi kích thước khối u. Điều này rất quan trọng trong việc nghiên cứu cũng như ra quyết định điều trị cho bác sĩ lâm sàng. Ngày nay, cùng với sự phát triển của các kỹ thuật hình ảnh, việc đánh giá đáp ứng với điều trị của hóa chất trong các bệnh ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng được tiến hành dễ dàng và cho kết quả tương đối chính xác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong tổng số 59 bệnh nhân điều trị, có 19 bệnh nhân đạt đáp ứng một phần (chiếm 32,2%), có 22 bệnh nhân bệnh giữ nguyên (chiếm 37,3%), có 18 bệnh nhân có bệnh tiến triển (chiếm 30,5%) và không có bệnh nhân nào đạt đáp ứng hoàn toàn. Như vậy, tỷ lệ kiểm soát bệnh (DCR – Disease Control Rate, bao gồm tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng một phần và tỷ lệ bệnh nhân có bệnh ổn định) trong nghiên cứu của chúng tôi là 69,5%. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.
Wang W., Shang và cộng sự (2011), tỷ lệ kiểm soát chung là 66,7% (42/63 BN với p = 0,017), trong đó có một bệnh nhân được ghi nhận là đáp ứng hoàn toàn [57].
Masaru Ito, Nobuyuki Horita và cộng sự (2018) đã thực hiện nghiên cứu bao gồm 285 bệnh nhân. Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là 34,0% (CI 95%, 27,5-40,5) [6].
Scagliotti và cộng sự (2005) khi so sánh kết quả điều trị của Pemetrexed phối hợp lần lượt với Oxaliplatin và Carboplatin đã cho tỷ lệ đáp ứng tương xứng là 26,% và 31,6% [27].
Theo Katirtzoglou N.và CS (2010), nghiên cứu 62 bệnh nhân, tỷ lệ đáp ứng một phần của phác đồ là 29%, bệnh ổn định ở 34 bệnh nhân chiếm 54,9% [37].
Theo Metro G, Chiari R và cộng sự (2011), khi nghiên cứu 80 bệnh nhân cho tỷ lệ đáp ứng tổng thể là 42,5%, tỷ lệ kiểm soát bệnh là 77,5% [58].
Các tác giả trong nước, khi điều trị ung thư phổi trên nhóm bệnh nhân có giai đoạn tương tự bằng các phác đồ hóa chất khác cho kết quả như sau: Theo Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2012), điều trị bằng phác đồ Gemcitabine – carboplatin, cho tỷ lệ đáp ứng là 29,4% [48]. Tác giả Trương Thị Kiều Oanh (2017), điều trị bằng phác đồ Paclitaxel – carboplatin, tỷ lệ đáp ứng là 31,7% [59]. Tác giả Nguyễn Trọng Hiếu (2012), điều trị phác đồ Paclitaxel nano – carboplatin đối với bệnh nhân UTP không tế bào nhỏ cho tỷ lệ đáp ứng là 40,9%, nhưng đối tượng nghiên cứu bao gồm cả các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IIIB [60].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào đạt đáp ứng hoàn toàn. Hầu hết các tác giả nước ngoài cũng cho kết quả tương tự. Điều này có thể dễ dàng lý giải do đối tượng bệnh nhân của chúng tôi đều ở giai đoạn muộn, các tổn thương đã xâm lấn rộng tại chỗ hoặc đã di căn nên rất khó để có thể điều trị làm biến mất hoàn toàn các triệu chứng và các tổn thương. Ngoài ra chúng tôi nhận thấy một số bệnh nhân đáp ứng một phần sau 3 chu kỳ, nhưng sau 6 chu kỳ bệnh lại tiến triển. Chúng tôi cho rằng có thể do hiện tượng kháng thuốc trên nhóm bệnh nhân này.
4.2.1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng
Chỉ số toàn trạng PS là một yếu tố ảnh hưởng đến điều trị và khả năng dung nạp của thuốc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân có PS = 0 hoặc 1 cao hơn nhóm bệnh nhân có PS = 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001. Theo Katirtzoglou N. (2010) và Zhang L. (2014)., kết quả cũng gần tương tự, tỷ lệ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân có PS = 0 hoặc 1 cao hơn nhóm bệnh nhân có PS = 2 [37],[40].
Về tuổi: trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi và nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở
xuống, với p = 0,648. Một số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [48],[59]. Như chúng ta đã biết, đa số bệnh nhân UTP giai đoạn muộn có tuổi trung bình dao động trong khoảng từ 55 – 60 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi khá cao, khi đó thể trạng cũng không tốt. Tuổi càng cao và chỉ số toàn trạng càng kém thì tác dụng không mong muốn do hóa trị ở bệnh nhân UTP giai đoạn muộn càng cao. Đó cũng chính là một trong những lý do chỉ số toàn trạng có liên quan tới tình trạng đáp ứng hóa trị của bệnh nhân.
Về giới: tương tự như trên, trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng nam và nữ, với p = 0,713. Điều này cũng tương tự kết quả của một số tác giả khác [50],[58].
Như vậy trong phạm vi nghiên cứu của chúng tôi, tuổi, giới không ảnh hưởng tới mức độ đáp ứng. Tuy nhiên, thể trạng bệnh nhân và PS là yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ đáp ứng. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các giả trong và ngoài nước khác.
4.2.2. Thời gian sống thêm
4.2.2.1. Thời gian sống thêm không tiến triển
Một trong các mục đích của điều trị UTP giai đoạn muộn là kiểm soát được bệnh để không tiến triển (không xuất hiện tổn thương mới, tổn thương cũ không phát triển). Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển là một trong những mục tiêu chính của điều trị đối với các nhà ung thư học, đó là kéo dài thời gian sống cũng như làm tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sống thêm không tiến triển trung bình là 5,9 ± 0,2 tháng, trung vị là 5,8 tháng (CI 95%: 4,9 – 6,7). Kết quả này gần tương đồng với các tác giả nước ngoài.
Masaru Ito, Nobuyuki Horita và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu bao gồm 285 bệnh nhân. Tỷ lệ sống thêm không tiến triển là 5,4 tháng (95% CI, 4,5– 6,4), tương ứng [6].
Tỷ lệ sống thêm không tiến triển trong nghiên cứu của Metro G, Chiari R và cộng sự năm 2011 là 5,8 tháng [58].
Theo Zinner và CS (2009) đã thực hiện một nghiên cứu pha III với cỡ mẫu lớn đã so sánh thời gian sống thêm toàn bộ ở 427 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB hoặc IV có thể trạng tốt (PS = 0 hoặc 1), kết quả là thời gian sống thêm toàn bộ trung vị là 7,3 tháng [7].
Tác giả Katirtzoglou N. và CS (2010): Thời gian sống không tiến triển trung bình là 5,7 tháng (95% CI, 5,8 - 8,2 tháng) [37].
Các tác giả trong nước, khi điều trị ung thư phổi trên nhóm bệnh nhân có giai đoạn tương tự bằng các phác đồ hóa chất khác có thời gian sống thêm không tiến triển như sau: Theo Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006), điều trị phác đồ Docetaxel – carboplatin, tỷ lệ sống thêm không tiến triển là 3,2 tháng [41]. Theo Nguyễn Trọng Hiếu (2012), điều trị bằng phác đồ Paclitaxel – carboplatin, tỷ lệ sống thêm không tiến triển là 3,4 tháng [60]. Như vậy phác đồ Pemetrexed – carboplatin giúp cải thiện thời gian sống thêm không tiến triển của so với các phác đồ khác.
4.2.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không tiến triển
Tình trạng đáp ứng có ảnh hưởng đến sống thêm theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung vị của nhóm đáp ứng là 6,9 tháng, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung vị của nhóm không đáp ứng là 5,1 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điều này có thể dễ dàng lý giải vì những bệnh nhân có đáp ứng với hóa trị, tổn thương đích sẽ thu nhỏ, các triệu chứng cơ năng cũng được cải thiện giúp cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Cũng tương tự, thể trạng bệnh nhân PS có liên quan mật thiết đến thời gian sống thêm của bệnh nhân trong nghiên cứu, PFS của nhóm bệnh nhân có
thể trạng tốt PS = 0 hoặc PS =1 (6,3 ± 0,3 tháng) cao hơn nhóm bệnh nhân PS =2 (3,8 ± 0,2 tháng), phân tích có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa các nhóm tuổi. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung vị của nhóm bệnh nhận trên 60 tuổi là 5,6 tháng, thấp hơn so với nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở xuống (6,2 tháng). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p= 0,131. Ngoài ra, khi phân tích thời gian sống thêm không tiến triển chúng tôi nhận thấy trung vị thời gian sống thêm không tiến triển theo giới ở nam là 6,2 tháng, ở nữ là 5,1 tháng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p= 0,108).
Theo các phân tích trên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng đáp ứng và thể trạng bệnh nhân theo ECOG có ảnh hưởng đến PFS. Tuy nhiên, giới và nhóm tuổi không ảnh hưởng tới thời gian sống thêm bệnh không tiến triển.
4.2.2.3. Thời gian sống thêm toàn bộ
Trong 59 bệnh nhân nghiên cứu có 47 bệnh nhân còn sống (79,7%) và 12 bệnh nhân đã tử vong tính đến thời điểm nghiên cứu (20,3%). Thời gian sống trung bình toàn bộ là 14,0 ± 0,6 tháng, trung vị là 13,8 tháng. Thời gian sống thêm dài nhất là 24 tháng ( có 2 bệnh nhân và còn sống đến thời điểm hiện tại), thời gian sống thêm ngắn nhất là 4,8 tháng. Tỷ lệ sống thêm 6 tháng là 93 %, tỷ lệ sống thêm 12 tháng là 57%. Vì thời gian nghiên cứu ngắn nên chúng tôi chưa bàn luận nhiều về thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu này, chúng tôi sẽ theo dõi tiếp và sẽ có những báo cáo khi thời gian theo dõi sống thêm toàn bộ hợp lý.
Theo Wang W. và CS (2011), thời gian sống trung bình là 9.0 tháng (95% CI: 8,24-9,76) [57]. Tác giả Katirtzoglou N. và CS (2010), thời gian sống sót trung bình được ước tính là 14 tháng (95% CI, 11,8 - 16,2) [37].
Theo tác giả Lê Thu Hà (2009), điều trị bằng phác đồ Paclitaxel – carboplatin, thời gian sống thêm toàn bộ là 10,6 ± 1,6 tháng, tỷ lệ sống thêm 1 năm là 34,7% [42]. Theo Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2012), điều trị bằng phác đồ gemcitabine và carboplatin, thời gian sống trung bình toàn bộ là 10,8 ± 0,8 tháng, tỷ lệ sống thêm 1 năm là 31,4% [48]. Theo tác giả Nguyễn Thị Sang và CS (2016), khi nghiên cứu kết quả điều trị 46 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn bằng phác đồ Navelbine – cisplatin cho thấy thời gian sống còn toàn bộ một năm là 53,4% [66].