4. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.4. Lập kế hoạch can thiệp
2.4.1. Xác định các mục tiêu
Trên cơ sở phân tích và đánh giá thực trạng các vấn đề chị H gặp phải, chị H và nhà trị liệu xác định được ba mục tiêu đầu ra: (1) Giảm các triệu chứng trầm
cảm; (2) Cải thiện các mối quan hệ với những người xung quanh (3) Dự phòng tái trầm cảm. Để đạt được những mục tiêu đầu ra như trên nhà trị liệu cần đạt được các
mục tiêu quá trình, các mục tiêu quá trình được thể hiện trong sơ đồ mục tiêu đầu ra và mục tiêu quá trình trong trị liệu cho chị H như sau:
Sơ đồ: Mục tiêu đầu ra và mục tiêu quá trình trong trị liệu cho chị H
4. Cải thiện mối quan hệ với những ngƣời xung quanh 1. Giảm các triệu chứng trầm cảm 2. Cải thiện các mối quan hệ 3. Dự phòng tái trầm cảm Điều chỉnh lại lịch sinh hoạt, thư giãn, chánh niệm (D)
Thử nghiệm kỹ năng xã hội trong tình huống thực (D)
Lên kế hoạch định hướng tương lai (D) Kích hoạt hành vi: Thực hiện công việc yêu thích (C) Tái cấu trúc nhận thức về bản thân, về người khác, về cuộc sống (B) Hình thành và luyện tập các kĩ năng xã hội (C) Điều chỉnh nhận thức tiêu cực về bản thân, về người khác (B) Tìm kiếm nguồn hỗ trợ cho chị H (C) Luyện tập cách xử lý và phòng tránh tình huống gây căng thẳng (B) Bình thường hóa phản ứng của chị H. Giúp chị H cảm thấy mình được tôn trọng, chap nhận vô điều kiện (A)
Giúp chị H cảm thấy được tôn trọng, chấp nhận vô điều kiện (A)
Giúp chị H nhận diện các tình huống gây căng thẳng (A)
2.4.2. Kế hoạch can thiệp
1. Giảm các triệu chứng trầm cảm
Nguyên nhân hàng đầu gây ra trầm cảm ở chị H là (1) mặc cảm tự ti, nhận thức tiêu cực về bản thân; (2) thiếu củng cố tích cực từ môi trường sống; (3) thiếu sự quan tâm, tôn trọng, chấp nhận vô điều kiện và thấu cảm của người khác, đặc biệt là người thân; (4) bi quan về tương lai. Với các vấn đề như trên, việc đầu tiên nhà trị liệu cần làm là xây dựng được mối quan hệ trị liệu tích cực với chị H, đó là thể hiện sự tôn trọng, chấp nhận vô điều kiện và thấu cảm với chị H để chị H cảm nhận được sự ấm áp và tin cậy trong mối quan hệ này – điều mà chị H đã lâu rồi không được trải nghiệm nó. Mối quan hệ trị liệu tích cực sẽ giúp chị H nhận ra bản thân chị xứng đáng được tôn trọng, bản thân chị có những giá trị riêng, những điều người khác đánh giá về chị khác với những điều chị có. Điều này là điểm khởi đầu giúp chị H tự tin hơn và dần hình thành được tiêu điểm đánh giá bên trong, không còn phải sợ cách nhìn của những người xung quanh. Tiếp theo, nhà trị liệu giúp chị H bình thường hóa phản ứng của chị H với những gì đã xảy ra. Có nghĩa là, chị H cần được giúp để hiểu rằng những phản ứng của chị như nỗi lo lắng, mệt mỏi; các triệu chứng trầm cảm là những phản ứng bình thường đối với những người đã trải qua những sự kiện như chị H. Tái cấu trúc nhận thức là bước tiếp theo cần phải thực hiện để chị H có cái nhìn tích cực về bản thân, về những người xung quanh và về cuộc sống nói chung. Nhà trị liệu tìm bằng chứng chống lại những suy nghĩ tiêu cực, những mặc cảm tự ti, đánh giá thấp bản thân mình. Mục tiêu chủ yếu là giúp chị H hiểu một phần nguyên nhân của việc thiếu những củng cố tích cực là do (1) niềm tin rằng bản thân mình xấu xí, cuộc đời mình không may mắn; (2) nỗi lo lắng, nghi ngờ chồng ngoại tình làm cho chị H không chú ý đến những hoạt động yêu thích trước đây của mình. Vì vậy, mục tiêu can thiệp cũng phải làm tăng tần suất những hoạt động thích thú mà chị H có thể tham gia trong cuộc sống. Để làm được việc này, nhà trị liệu trước tiên cần xác định xem chị H đã từng thích làm gì, tham gia những hoạt động nào. Cho đến hiện tại, có những gì cản trở khiến chị H không còn tham gia được các hoạt động đó (bao gồm cả những cản trở về niềm tin và nhận thức). Thảo luận với chị H về những
cản trở đó để tìm ra giải pháp. Sau các bước trên, nhà trị liệu sẽ đưa ra một danh sách các hoạt động yêu thích để yêu cầu chị H thực hiện. Trước khi thực hiện trên thực tế, chị H cần thực hành các hoạt động này với nhà trị liệu để đảm bảo không có những khó khăn phát sinh. Đây chính là nội dung của liệu pháp kích hoạt hành vi đã được nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả trong can thiệp hỗ trợ bệnh nhân trầm cảm. Thông thường, những người bị trầm cảm kéo dài một thời gian thì việc sinh hoạt bị đảo lộn. Họ có thể gặp phải các vấn đề như chán ăn, khó ngủ, ngủ ít, ác mộng, thời gian rảnh rỗi quá nhiều vì họ không thể tập trung vào việc gì hoặc không có năng lượng để làm bất cứ việc gì. Trong trường này, chị H đã gặp phải vấn đề về giấc ngủ và công việc.Vì vậy, nhà trị liệu hỗ trợ chị H điều chỉnh lại lịch sinh hoạt và hướng dẫn chị H các bài tập thư giãn, chánh niệm tỉnh thức để tăng chất lượng giấc ngủ cũng như tăng độ tập trung tâm trí, sống với hiện tại, hạn chế các vọng tưởng về quá khứ và tương lai không cần thiết.
2. Cải thiện các mối quan hệ
Những yếu tố khiến chị H không có được những mối quan hệ tốt bao gồm
(1) không được trải nghiệm mối quan hệ tích cực trong gia đình; (2) nhận thức sai lệch và tiêu cực về bản thân; (3) Mặc cảm tự ti. Khi giải quyết được tốt các vấn đề từ bản thân chị H cũng gián tiếp giúp chị cải thiện được mối quan hệ với bạn bè và những người xung quanh. Như vậy, mục tiêu quá trình ở đây sẽ bao gồm: xây dựng mối quan hệ lâm sàng tích cực; cấu trúc lại nhận thức nhằm loại bỏ những nhận thức và niềm tin tiêu cực về bản thân và về cuộc sống. Bên cạnh đó, nhà trị liệu cũng giúp chị H luyện tập và hình thành một số kỹ năng xã hội cần thiết như kỹ năng bộc lộ bản thân, kiểm soát cảm xúc, kỹ năng xử lý tình huống, thiết lập và duy trì các giao tiếp xã hội; khuyến khích chị H thực hiện các kỹ năng này trong các tình huống giao tiếp thực trong cuộc sống. Bên cạnh đó chị H cần được hỗ trợ cải thiện các mối quan hệ trong gia đình, nhà trị liệu cần liên hệ trực tiếp với chồng (sau khi nhận được sự đồng ý của chị) nhằm tìm kiếm thêm các nguồn hỗ trợ cho chị. Để mục tiêu cải thiện các mối quan hệ đạt được hiệu quả nhanh và tốt hơn, nhà trị liệu cần tìm hiểu xem trước đây chị H từng có mối quan hệ nào tốt đẹp, nếu có thì cần khuyến khích chị khởi động lại, nối lại mối quan hệ đó. Trong quá trình làm việc
với chị H, chúng tôi nhận thấy chị H rất mong muốn được gia nhập lại nhóm tập thể dục ở khu phố, thiết lập các mối quan hệ với mọi người. Đây chính là yếu tố thức đẩy chị H, tìm kiếm các giải pháp, luyện tập các kĩ năng để chị có thể nhanh chóng hòa nhập được với mọi người. Trước khi chị xuất viện trở về nhà, chị tham gia tập thể dục cùng các bệnh nhân vào buổi sáng. Đây là cơ hội tốt để chị H thử nghiệm các kĩ năng mà chị đã học được khi trị liệu trước khi quay trở về nhà.
Ngoài kế hoạch làm việc với chị H, chúng tôi còn lên kế hoạch làm việc với chồng của chị, bởi tùy vào cách hành động của mình, người chồng là yếu tốt có thể làm tăng nặng hoặc giảm nhẹ vấn đề của chị. Nhìn nhận lại sự việc, chúng tôi nhận thấy chồng chị cũng có những căng thẳng, lo lắng khi chị gặp tình trạng như hiện nay; không những thế chồng chị còn thiếu kĩ năng quan tâm, chăm sóc vợ con. Chính vì vậy mục tiêu khi làm việc với chồng chị H là: giúp làm giảm căng thẳng bằng cách làm tâm lí giáo dục cho chồng chị về vấn đề của chị; hướng dẫn chồng chị thực hiện một số kĩ thuật thư giãn đơn giản; cung cấp kiến thức, kĩ năng trong việc quan tâm, chăm sóc và hỗ trợ chị trong gia đình.
3. Dự phòng tái phát trầm cảm
Mục tiêu là giúp chị H có những kĩ năng cần thiết để nhận diện các tình huống gây căng thẳng, cách thức xử lý các tình huống để bản thân không bị căng thẳng, cung cấp các kiến thức và kỹ năng để giúp cho chị H phòng tránh các tình huống gây căng thẳng. Cùng chị H trao đổi và luyện tập, khuyến khích chị H thực hiện những bài tập thư giãn khi đối diện với tình huống gây căng thẳng và có tâm thế sẵn sàng trước các tình huống gây căng thẳng trong cuộc sống. Phân tích cách xử lý các tình huống và những thay đổi trong cách xử lý tình huống khi chị đã được trang bị những kỹ năng trong quá trình trị liệu. Tìm kiếm các nguồn hỗ trợ cho chị H tại gia đình và môi trường xung quanh. Hỗ trợ tìm kiếm các nguồn lực về công việc, tài chính cho chị.
Dựa trên phân tích các vấn đề của chị H chúng tôi dự kiến sẽ sử dụng một số các kĩ thuật trong nhóm kĩ thuật thư giãn, tái cấu trúc lại nhận thức và kích hoạt hành vi. Với kĩ thuật thư giãn, thời gian hướng dẫn và luyện tập cho thân chủ khá ngắn. Thân chủ có thể lĩnh hội ngay và được củng cố vào mỗi phiên trị liệu sẽ thành
thói quen. Với một số kĩ thuật hành vi khác như luyện tập kỹ năng với nhà trị liệu sẽ mất nhiều thời gian hơn đòi hỏi phải có thời gian mới hình thành nên được các hành vi mới. Với kĩ thuật cấu trúc lại nhận thức cũng đòi hỏi rất nhiều thời gian và nhiều phiên trị liệu bởi thay đổi nhận thức là một điều không dễ và cần phải có thời gian để thân chủ hiện thực hóa nhận thức trong thực tế. Như vậy, tất cả các kĩ thuật trên, dù chiếm ít hay nhiều thời gian đều đòi hỏi phải được luyện tập nhiều lần qua nhiều phiên trị liệu. Do vậy, dựa vào kết quả đánh giá tình trạng rối loạn cũng như đặc điểm nhân cách của chị H mà chúng tôi đưa ra số buổi trị liệu dự kiến là 12 buổi. Trên cơ sở phân tích hoàn cảnh của chị H chúng tôi nhận thấy chị đang được điều trị tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai, thời gian chị điều trị sẽ không lâu dài, nhà chị lại ở xa, gia đình không có điều kiện để đi lại nên chúng tôi đề xuất thời gian là từ 8 – 10 buổi, để quá trình trị liệu tâm lí có thể kết thúc trước khi chị xuất viện trở về nhà, nhằm phù hợp với tình hình gia đình của chị.
Thời lượng các phiên trị liệu thông thường là 60 phút, nhưng trường hợp của chị dự kiến mỗi phiên trị liệu kéo dài 90 phút để tạo điều kiện phù hợp với tình hình ở Viện. Tần suất là 1 buổi/ tuần. Bắt đầu tiến hành can thiệp – trị liệu cho thân chủ từ ngày 05/03/2018.