4. Phƣơng pháp nghiên cứu
1.3. Các phƣơng pháp đánh giá và can thiệp rối loạn trầm cả mở phụ nữ tuổ
1.3.1. Liệu pháp nhận thức hành vi
Vào những năm 70, trị liệu nhận thức – hành vi nổi lên như là một xu hướng điều trị chủ yếu có hiệu quả nhất của tâm lí học lâm sàng. Đến những năm 80, trị liệu nhận thức – hành vi đã giành được những vị trí quan trọng trong sự phát triển của
mình. Thứ nhất, trị liệu nhận thức – hành vi nổi lên như là một lực lượng chính, chiếm ưu thế hơn hẳn đối với các loại trị liệu khác. Thứ hai, nó bắt đầu có những đóng góp đáng kể không chỉ trong công tác điều trị và ngăn cản các rối loạn tâm lí [8].
Các nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp nhận thức – hành vi (bao gồm trong đó liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành vi) vô cùng nhiều và phần lớn trong đó đều thừa nhận liệu pháp nhận thức – hành vi có hiệu quả với rất nhiều các rối loạn tâm lý khác nhau và trong đó có rối loạn trầm cảm.
Theo Ellen Greenlaw (2010), liệu pháp tâm lí có thể cung cấp cho thân chủ những kỹ năng để xử lí trầm cảm. Hiện có nhiều hình thức khác nhau của liệu pháp tâm lí, trong đó có hiệu quả trong một thời gian dài và thường được sử dụng cho người có rối loạn trầm cảm là trị liệu nhận thức – hành vi. Liệu pháp nhận thức – hành vi tập trung vào cách nhìn, kiểu suy nghĩ tiêu cực có thể ảnh hưởng đến tâm trạng của thân chủ. Nhà trị liệu tâm lí sẽ giúp thân chủ thực hiện những thay đổi tích cực trong suy nghĩ và hành vi của thân chủ. Trị liệu này có hiệu quả trong can thiệp cho người có trầm cảm, đặc biệt cho phụ nữ có rối loạn trầm cảm, lo âu sau sinh [24].
Butler và cộng sự (2006) đã điểm luận 16 nghiên cứu cho thấy liệu pháp nhận thức và nhận thức hành vi có hiệu quả lớn đối với một loạt các rối loạn tâm thần: trầm cảm đơn sắc, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn hoảng sợ có hoặc không có ám sợ đám đông, ám sợ xã hội và các rối loạn lo âu và trầm cảm ở trẻ em. Các nghiên cứu khác phát hiện ra rằng, tỉ lệ tái phát khi sử dụng trị liệu nhận thức – hành vi thấp hơn so với trị liệu bằng thuốc chống trầm cảm (Hollon, DeRubeis, Shelton và cộng sự, 2005) và nguy cơ tái phát các triệu chứng sau khi kết thúc trị liệu lo âu và trầm cảm cũng giảm đi (Hollon, Stewart và Strunk, 2006) [13].
Vì vậy trong quá trình can thiệp cho nữ bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên tôi đã lựa chọn sử dụng liệu pháp Nhận thức – Hành vi là liệu pháp sử dụng chính trong quá trình can thiệp trị liệu cho bệnh nhân.
1.3.1.1. Khái niệm về liệu pháp nhận thức – hành vi
Liệu pháp nhận thức – hành vi (Cognitive Behavior Therapy – CBT), trị liệu kết hợp nền tảng lý thuyết và kỹ thuật của Tiếp cận nhận thức và Tiếp cận hành vi. Liệu pháp nhận thức – hành vi dựa trên Lý thuyết Nhận thức – xã hội của Bandura
với ba yếu tố: (1) sự kiện kích thích ngoại cảnh, (2) sự củng cố bên ngoài và (3) các quá trình nhận thức trung gian bên trong. Liệu pháp này tập trung vào vai trò của quá trình nhận thức bên trong chi phối hành vi bên ngoài và ảnh hưởng mạnh mẽ đến sự diễn giải của cá nhân về tác động của sự kiện ngoại cảnh. Theo đó, cơ chế của tâm lí trị liệu là thay đổi các quá trình nhận thức của cá nhân. Mô hình này ngày càng “mượn” thêm các quan điểm cũng như kỹ thuật của Tiếp cận Nhận thức (A.Beck, A.Ellis) [13].
Các liệu pháp nhận thức – hành vi chứa đựng ba điều cốt lõi sau: (1) “Hoạt động nhận thức ảnh hưởng đến hành vi”
Lý luận này là cơ sở cho một mô hình mang tính “dàn xếp, hóa giải” cơ bản. Sự đánh giá của một người về các sự kiện có thể ảnh hưởng tới sự đáp ứng của người đó với những sự kiện đó. Vì vậy, sự thay đổi nội dung đánh giá này có ý nghĩa lớn trong lâm sàng. Muốn thay đổi đáp ứng hành vi (bất thường, không mong muốn) của người bệnh, ta có thể tác động bằng cách thay đổi sự đánh giá của người bệnh về sự kiện đang tác động đến họ.
(2) “Hoạt động nhận thức có thể được giám sát và có thể thay đổi”. Ý nghĩa của điều này như sau:
Thứ nhất, “chúng ta có thể tiếp cận hoạt động nhận thức”: chúng ta có thể tự biết và định giá được sự nhận thức của chúng ta.
Thứ hai, “sự đánh giá hoạt động nhận thức là việc mở đầu cho sự thay đổi hoạt động nhận thức”.
(3) “Thông qua thay đổi nhận thức có thể tác động đến sự thay đổi hành vi theo mong muốn”.
Điều cốt lõi thứ ba này là kết quả trực tiếp của sự chấp nhận mô hình “dàn xếp”. Có nghĩa là, các nhà lý luận liệu pháp nhận thức – hành vi chấp nhận rằng những sự kiện xảy ra ngẫu nhiên được củng cố công khai có thể làm thay đổi hành vi, đồng thời họ nhấn mạnh một cách chắc chắn rằng sự thay đổi nhận thức sẽ làm thay đổi hành vi [19].
1.3.1.2. Quy trình thực hiện liệu pháp nhận thức - hành vi
Một sự kiện kích hoạt là bất cứ những gì mà thân chủ phản ứng lại. Có thể là một sự kiện, hành vi của bản thân hay của người khác, một suy nghĩ mà thân chủ có, một tình cảm của thân chủ. Nếu chúng ta xem xét một sự kiện cụ thể sẽ có lợi hơn là xem xét một cái gì đó trừu tượng.
2/ Xác định hệ quả (C) hoặc các cảm xúc
Nhà trị liệu giúp thân chủ xác định các cảm xúc, hành vi, cảm giác cơ thể khi sự kiện (A) xảy ra. Nhà trị liệu không gọi tên, xác định cảm xúc mà cần giúp thân chủ gọi tên cảm xúc của họ, thân chủ có thể có một số cảm xúc đáp lại một tình huống.
3/ Đánh giá hệ quả (C)
Thân chủ thực hiện nhiệt kế cảm xúc, cảm xúc tại thời điểm xảy ra sự kiện (A) nếu xét theo mức điểm từ 0 đến 10 điểm, trong đó 0 là điểm cảm xúc tệ nhất, 10 điểm là cảm xúc ổn định, tích cực nhất. Nhà trị liệu giúp thân chủ đánh giá các hành vi, đánh giá cảm giác cơ thể. Tìm hiểu về sự thống nhất của cảm xúc, hành vi và cảm giác cơ thể.
4/ Đánh giá sự hiện diện của cảm xúc thứ cấp 5/ Gọi ra B (Những suy nghĩ hay những niềm tin)
6/ Phân tích mối liên kết B – C (Những suy nghĩ, niềm tin – Hệ quả) 7/ Thách thức những niềm tin không lành mạnh (có hại)
8/ Hình thành các niềm tin có ích 9/ Giao bài tập
Mục tiêu – Đặt những điều mới học vào thực tế - củng cố những niềm tin và thực hành mới.
1.3.1.3. Các kĩ thuật của liệu pháp nhận thức – hành vi
Liệu pháp nhận thức – hành vi có nhiều kĩ thuật đã được chứng minh tính hiệu quả trong trị liệu cho rối loạn trầm cảm. Trong đó phải kể đến:
- Kĩ thuật kích hoạt hành vi: Đây là một nhóm các kỹ thuật được xây dựng
dựa trên mối quan hệ giữa hành vi, hoạt động và cảm xúc nhằm giúp bệnh nhân hoạt động, hạn chế thời gian nhàn rỗi, tăng giá trị bản thân, tăng cảm xúc tích cực. Nhà trị liệu cùng bệnh nhân xác định hoạt động yêu thích của bệnh nhân, sau đó cùng lên kế hoạch thực hiện hành vi một cách hợp lý và khả thi. Bệnh nhân cam kết
thực hiện hành vi đó. Một hành vi được thực hiện thuần thục thì chuyển sang hành vi mới với cách làm trên. Các kỹ thuật kích hoạt hành vi thường được áp dụng với bệnh nhân trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, tâm thần phân liệt, rối loạn ăn uống, nghiện chất [13, tr 224].
- Các kỹ thuật dựa trên tưởng tượng: nhà trị liệu cùng với thân chủ xây dựng
một danh mục những tình huống gây ra cảm xúc tiêu cực, từ căng thẳng nhẹ đến những tình huống đáng sợ nhất. Việc làm này còn được gọi là xây dựng cảm xúc kế (nhiệt kế đo cảm xúc). Tiếp theo, thân chủ được yêu cầu tưởng tượng ra những tình huống gây căng thẳng, lần lượt từ nhẹ cho đến đáng sợ nhất. Bất kỳ khi nào thân chủ cảm thấy lo sợ quá mức, họ có thể ra tín hiệu và nhà trị liệu nói với thân chủ dừng tưởng tượng để thư giãn (trước đó, thân chủ được hướng dẫn các bài tập thư giãn khác nhau nhằm làm giãn các nhóm cơ khác nhau một cách có hệ thống). Cứ tiếp tục kết hợp tưởng tượng và thư giãn như vậy cho đến tình huống đáng sợ nhất trong danh mục đã được lập ra trước. Sau khi thân chủ đã thuần thục với các tình huống tưởng tượng (nghĩa là không còn sợ khi tưởng tượng ra các tình huống gây căng thẳng nữa) thì có thể bắt đầu giai đoạn sau. Giai đoạn hai có mục đích làm cho thân chủ tiếp xúc và quen dần các tình huống đó trên thực tế chứ không phải trong tưởng tượng bằng kỹ thuật giải mẫn cảm hệ thống. Nhà trị liệu cùng với thân chủ tiếp cận thực tế với
các tình huống gây căng thẳng trên từ nhẹ đến đáng sợ nhất [13, tr 225].
- Tái cấu trúc nhận thức: Kỹ thuật này được xây dựng dựa trên giả định
rằng, cảm xúc tiêu cực có thể là hệ quả của tư duy phi chức năng, bao gồm cả nhận thức sai lệch so với thực tế vốn có. Nhiệm vụ của nhà trị liệu là hướng dẫn thân chủ thay đổi kiểu tư duy gây ra các cảm xúc tiêu cực này bằng cách chỉ ra, đưa ra bằng chứng về sự không hợp lý trong lối tư duy của thân chủ. Kỹ thuật này có nguồn gốc từ liệu pháp nhận thức của A. Beck và A. Ellis [13, tr 227].
- Bài tập về nhà: Kỹ thuật này thường được sử dụng ngay sau buổi đầu tiên. Bệnh nhân được yêu cầu ghi lại các ý nghĩa tự động của mình khi họ cảm thấy căng thẳng hoặc đơn giản là ghi lại các ý nghĩa và hành vi của mình đối với một sự kiện nào đó xảy ra trong cuộc sống của họ. Mục đích của bài tập này là nhằm chỉ ra mối quan hệ giữa nhận thức, cảm xúc và hành vi. Trong các phiên trị liệu sau thì thân
chủ dần dần đóng một vai trò chủ động hơn trong việc ra các quyết định bài tập về nhà; các bài tập lúc này sẽ hướng đến việc thực nghiệm để kiểm định các giả định cụ thể [13, tr262].
- Diễn tập hành vi: Thân chủ muốn thực hiện hành vi nào đó trong thực tế
nhưng bị cản trở bởi lo lắng, sợ hãi hay không dám chắc về hiệu quả của nó. Khi đó, nhà trị liệu sẽ đóng vai trò là đối tượng giao tiếp của thân chủ để thân chủ có thể tập thực hiện hành vi mà họ dự định. Khi thân chủ đã tự tin với việc thực hiện hành vi đó rồi thì họ được khuyến khích thực hiện nó trong thực tế. Thân chủ cũng có thể ghi lại cuộc diễn tập, sau đó nghe và tự phân tích, đánh giá về hiệu quả hành vi của mình. Sau khi đã diễn tập hành vi trong phòng trị liệu, thân chủ sẽ thực hiện hành vi đó trong cuộc sống thực [13, tr 263].
- Ghi lại và tự củng cố: Thân chủ được hướng dẫn để ghi lại hành vi và cảm
xúc của mình để tìm ra những tiến bộ của bản thân với mục đích tạo động lực cho sự thay đổi tiếp theo [13, tr 264].
- Hình ảnh tích cực: Thân chủ được yêu cầu tưởng tượng ra một hình ảnh
nào đó mà cảm thấy an tâm và dễ chịu nhất, ví dụ, hình ảnh Đức Mẹ Maria, Đức Bồ Tát Quán Thế Âm. Thông thường, bất cứ một ai cũng có những nơi chốn nào đó gắn liền với những kỷ niệm êm đềm và đẹp đẽ trong quá khứ, đó có thể là một khu vườn yên tĩnh, một dòng sông êm đềm, hay một cánh đồng đầy hoa. Vì vậy, đề nghị thân chủ tưởng tượng ra một nơi mà họ cảm thấy bình yên và thoải mái nhất nhằm làm dịu cảm xúc và các cảm giác cơ thể [13, tr267].
- Đối tượng chung: Thân chủ chọn một đối tượng và quan sát nó cho đến khi
họ tin rằng mình hiểu kĩ nó. Sau đó họ sẽ được yêu cầu nhắm mắt và hình dung họ vẫn đang quán chiếu đối tượng ấy, cố gắng nhìn nó nhất có thể và từ mọi góc độ. Sau một vài phút, họ mở mắt và quan sát lại đối tượng thực sự để họ xem họ có bỏ sót bất kì chi tiết hay thay đổi khía cạnh nào của nó không. Một khi khả năng sử dụng hình ảnh của thân chủ được nâng cao đáng kể thì bất kì kĩ thuật nào sau đây đều có thế được sử dụng [13, tr 266].
- Hình ảnh xuyên thời gian: Hướng dẫn thân chủ lùi lại trong quá khứ hoặc
khác nhau. Chẳng hạn, thân chủ được đề nghị tưởng tượng ra cuộc sống tự do hơn và cơ hội gặp gỡ với những người mới như thế nào khi kết thúc mối quan hệ hiện tại. Cơ chế của kỹ thuật này là giúp thân chủ thấy được tính chất tạm thời của các sự kiện, chúng đến và đi, sự kết thúc cái này lại có thể là sự mở đầu của một cái khác tốt đẹp hơn [13, tr 267].
- Kỹ thuật tăng cường: Nhà trị liệu yêu cầu thân chủ tưởng tượng ra hình ảnh
tệ nhất có thể xảy ra, sau đó họ lại được đề nghị tưởng tượng ra họ đã ứng phó thành công với điều tồi tệ nhất ấy. Nhà trị liệu và thân chủ có thể cùng nhau phân tích để lựa chọn cách thức ứng phó khả thi nhất và hiệu quả nhất [13, tr 267].
- Tự nhủ: Bệnh nhân rối loạn lo âu thường lo lắng thái quá về những điều
chưa xảy ra trên thực tế. Chẳng hạn, trước khi đến một cuộc hẹn, họ lo rằng không biết mình nên nói những điều gì? Họ có thích điều mình nói ra không? Liệu người ta cười mình và nhìn mình chằm chằm thì mình phải làm sao [13,tr 268].
- Giải quyết vấn đề: Bước đầu tiên, cần xác định xem vấn đề cần giải quyết là
gì, phân tích xem vấn đề đó có thể chia ra thành các vấn đề nhỏ hơn không. Bước thứ hai là tìm giải pháp cho vấn đề/tiểu vấn đề bằng phương pháp tấn công não. Bước thứ ba là phân tích ưu điểm và nhược điểm của mỗi giải pháp; tìm kiếm thêm thông tin có thể làm tăng ưu điểm và giảm nhược điểm; Bước thứ tư là chọn giải pháp có xác suất thành công lớn nhất, nhiều ưu điểm nhất và ít nhược điểm nhất. Bước tiếp theo là thực hiện giải pháp đó. Cuối cùng, xem giải pháp chưa thực sự mang lại hiệu quả thì cần tìm ra điều gì cản trở nó. Nếu giải pháp thật sự không khả thi hoặc không hiệu quả thì có thể bắt đầu lại từ giai đoạn lựa chọn giải pháp [13, tr 268].
- Điều chỉnh quan niệm sai lệch: Có thể điều chỉnh quan niệm sai lệch thông
qua việc cung cấp thông tin, giáo dục tâm lý hoặc để cho thân chủ thử nghiệm những thí nghiệm nhỏ nhằm giúp họ nhận ra rằng, không có bằng chứng thuyết phục cho nỗi lo sợ của mình [13,tr 269].
- Các kĩ thuật quan hệ liên cá nhân: Các kĩ thuật liên cá nhân giúp cho thân
chủ thử nghiệm thiết lập các quan hệ liên cá nhân mà hầu hết các cá nhân có khó khăn/ rối loạn tâm lý đều gặp phải. Trong các kĩ thuật sau đây sẽ có những chồng lấn lên nhau và cũng chồng lấn với các kĩ thuật hành vi như diễn tập hành vi, làm mẫu và đóng vai [13,tr 269].
- Huấn luyện tạo lập quan hệ thân thiết: Thân chủ sẽ được học cách chia sẻ với những người khác, bộc lộ bản thân, chăm sóc chu đáo cho người khác và không ganh đua với họ [13, tr 270].
- Tập thể dục: Tập thể dục đã được chứng minh là có vai trò rất quan trọng
trong việc cải thiện tam trạng ở những trầm cảm bởi nó giúp sản sinh ra endorphin.