6. Phương pháp nghiên cứu
1.2. Khái niệm cơ bản
1.2.1. Rối loạn lo âu:
Lo âu là hiện tượng lo lắng phản ứng tự nhiên (bình thường) của con người trước những khó khăn và các mối đe doạ của tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm cách vượt qua, tồn tại, vươn tới. Lo âu là một tín hiệu báo động, báo trước một nguy hiểm sắp xảy đến, cho con người sử dụng mọi biện pháp để đương đầu với sự đe doạ. Lo âu bệnh lý là lo âu quá mức hoặc dai dẳng không tương xứng với sự đe doạ được cảm thấy, ảnh hưởng đến hoạt động của người bệnh, có thể kèm theo những suy nghĩ hay hành động có vẻ như quá mức hay vô lý. Lo âu có thể là biểu hiện hay gặp của nhiều rối loạn tâm thần và cơ thể. Trước một bệnh nhân lo âu cần xác định:
Lo âu bình thường hay bệnh lý.
+ Nếu là bệnh lý cần xác định lo âu nguyên phát hay thứ phát (do một bệnh tâm thần hoặc cơ thể khác).
Triệu chứng cơ bản: là lo âu, hoảng sợ, thường phát sinh cấp, thời gian diễn biến bệnh kéo dài nhiều ngày nhiều tuần, có khi xuất hiện những cơn hoảng sợ cấp, lặp đi lặp lại.
Lo âu có nhiều thể và dạng khác nhau trong y khoa cũng chia nhiều dạng với các đặc điểm triệu chứng khác nhau mà bác sĩ tâm thần đưa ra các chẩn đoán cụ thể khác nhau.
1.2.2 Khái niệm về rối loạn lo âu phân ly
Theo từ điển APA: SAD- rối loạn lo âu phân ly là một rối loạn xảy ra ở trẻ
em và thanhthiếu niên đặc trưng bởi các mặt phát triển không phù hợp lo lắng quá
mức khi bị tách rời khỏi nhà hay người thân, ngoài ra còn sợ đi học, sợ ở một mình hay đi ngủ mà không có những đồ vật quen thuộc kèm theo. Việc bị tách rời đột ngột có thể dẫn đến những rối loạn về ý thức, trí nhớ hoặc nhận thức về môi trường sự rối loạn này có thể kéo dài vài phút hoặc nhiều năm (APA – 2000) .
1.2.3 Rối loạn lo âu phân ly theo các tiếp cận lý thuyết tâm lý. Tiếp cận phân tâm học: Tiếp cận phân tâm học:
Ông đề cập đến các giai đoạn tính dục đem lại khoái cảm cho đứa trẻ việc hình thành và thỏa mãn các giai đoạn tính dục gắn với sự phát triển tâm lý ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên ông gọi đó là sự phát triển tâm tính dục. Mỗi giai đoạn nào đó thường gắn với một bộ phận cơ thể nào đó tạo ra khoái cảm cho nó S.Freud nhấn mạnh rằng mọi cấu thành tâm lý mới ở mỗi giai đoạn đều gắn với sự thỏa mãn hay không thỏa mãn những nhu cầu tính dục của trẻ. Hơn thế, sự thỏa mãn hay không thỏa mãn nhu cầu tính dục thời thơ ấu và niên thiếu có ảnh hưởng rất mạnh mẽ đến sự phát triển tâm lý nhân cách của đứa trẻ khi trưởng thành. Vì vậy, những mối quan hệ sớm của trẻ với các thành viên trong gia đình, với bạn bè và với các hình tượng chuyên quyền độc đoán đều được đặc biệt phân tích tâm lý.
Ngoài ra, với cấu trúc tâm trí Freud cho rằng, khi có xung đột nội tâm, lương tâm của con người thường vận hành ở tầng ý thức, hoặc tầng vô thức và cách thức mà tâm trí sử dụng để bảo vệ bản thân khỏi lo âu có thể nằm dưới tầng vô thức.
Những hành vi bất thường chỉ là lớp “áo khoác” bên ngoài các xung đột,
ham muốn vô thức bên trong. Cá nhân luôn tìm cách che đậy các ham muốn vô thức bên trong hoặc các xung đột nội tâm bằng các cơ chế phòng vệ.
Đối với rối loạn lo âu phân ly, theo quan điểm Freud đó là một cơ chế phòng vệ của trẻ khi ở giai đoạn sớm trẻ có những nhu cầu không được thỏa mãn trong mối quan hệ sớm với các thành viên trong gia đình đặc biệt là người mẹ hoặc có các xung đột nội tâm.
Một số điểm chính trong gắn bó của JonBowby
John Bowlby (1907-1990) là một nhà phân tâm học (giống Freud) và ông tin rằng sức khỏe tinh thần cùng những vấn đề hành vi có thể chịu ảnh hưởng từ giai đoạn đầu đời.Học thuyết gắn bó phát triển của Bowlby đề xuất rằng trẻ em khi sinh ra đã được cấu trúc về mặt sinh học để hình thành những gắn bó với người khác bởi vì điều này giúp chúng tồn tại.
Bowlby chịu nhiều ảnh hưởng bởi học thuyết tập tính (ethological) nói chung và đặc biệt là nghiên cứu của Lorenz (1935) về vết hằn “imprinting”. Lorentz chứng minh rằng gắn bó là bẩm sinh (ở vịt con) và vì vậy có giá trị sinh tồn.Bowlby tin rằng các hành vi gắn bó là bản năng và sẽ được kích hoạt ở bất kì điều kiện nào có thể đe dọa việc đạt được sự gần gũi, ví dụ như chia cách, bất an và sợ hãi.
Bowlby (1969, 1988) cũng chứng minh rằng nỗi sợ những người lạ mặt đại diện cho một cơ chế sinh tồn quan trọng, được hình thành tự nhiên. Trẻ sơ sinh được sinh ra với xu hướng biểu lộ một số hành vi bẩm sinh nhất định (được gọi là các cơ cấu khởi động xã hội “social releasers”) giúp đảm bảo sự gần gũi và liên kết với người mẹ/đối tượng gắn bó (như khóc, cười, bò, v.v.) là các hành vi đặc trưng của giống loài.
Trong quá trình tiến hóa của loài người, chỉ những trẻ sơ sinh ở gần mẹ chúng mới có cơ hội sống sót để sau này có thể có con của chúng. Bowlby giả định rằng cả trẻ sơ sinh và mẹ đều tiến hóa một nhu cầu sinh học khiến họ cần phải giữ mối liên kết với nhau.
Những hành vi gắn bó ban đầu này hoạt động như những kiểu mẫu hành vi cố định và có cùng kiểu chức năng. Trẻ sơ sinh biểu lộ ra những hành vi cơ cấu khởi động xã hội (social releasers) bẩm sinh như khóc và cười, điều này giúp kích thích sự quan tâm chăm sóc từ phía người lớn. Yếu tố quyết định sự gắn bó không phải là thức ăn mà là sự quan tâm và trách nhiệm. Bowlby đề xuất rằng một đứa trẻ ban đầu sẽ chỉ hình thành duy nhất một gắn bó và đối tượng gắn bó đó sẽ có vai trò như một nền tảng an toàn, vững chắc để khám phá thế giới. Quan hệ gắn bó đóng vai trò là một nguyên mẫu (prototype) cho tất cả các mối quan hệ xã hội trong
tương lai vì vậy phá vỡ nó có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng.
Với rối loạn lo âu phân ly, ông đề cập đến sự gắn bó an toàn, và không an toàn trong giai đoạn sớm của trẻ, nếu sự gắn bó mẹ con trong giai đoạn sơ sinh có khó khăn, không an toàn thì trẻ dễ gặp rối loạn lo âu phân ly vào các giai đoạn chia tách mẹ con sau này hơn.
Sự chia tách và cá nhân hóa ( Mahler, Pine & Bergan, 1975). Bà tin rằng
mối quan hệ mẹ con bắt đầu với giai đoạn một thực thể mà bà gọi là cộng sinh. Sau
đó, trẻ mới dần tách ra và hình thành bản sắc cá nhân riêng. Để có thể làm được điều này, trẻ phải nội tâm hóa mối quan hệ với mẹ, phải tạo được cảm giác kết nối với mẹ trong khi vẫn phát triển khả năng tự chủ của mình. Rối nhiễu trong quá trình này sẽ dẫn đến những mâu thuẫn kéo dài ở giai đoạn sau, bao gồm lo âu phân ly và
trở ngại trong việc xây dựng bản sắc an toàn cho cá nhân. Khái niệm cộng sinh của
hóa mối quan hệ giữa mình và với mẹ thì lại đồng nhất với mô hình : “ mô hình vận hành bên trong” của lý thuyết gắn bó ( Luborsky, O’Rilyley và Arlow 2008).
Như vậy, theo tiếp cận phân tâm về lo âu phân ly của Freud là cơ chế phòng vệ của trẻ không được thỏa mãn ở giai đoạn sớm với những thành viên, là xung đột nội tâm của đứa trẻ đang rơi vào vùng vô thức, giữa cái nó, cái tôi, cái siêu tôi mất cân bằng, cái tôi của trẻ để bản năng cái nó bộc lộ mạnh mẽ hơn, và các biểu hiện và hành vi, cảm xúc của trẻ là cơ chế phòng vệ cơ bản đè nén nỗi sợ phải xa mẹ, sẽ dễ gây lên lo âu chia tách khi đứa trẻ trở lên bám dính quá lệ thuộc quá mức của cá nhân vào ai đó hoặc điều gì đó và điều này gây ra stress, lo âu phân ly của đứa trẻ.
Còn với làn sóng phân tâm mới, đưa ra lý thuyết mối quan hệ sớm cũng lý giải rối loạn lo âu phân ly do trong quá trình đứa trẻ sinh là cộng sinh với mẹ và dần dần cá nhân hóa bản sắc riêng của mình, đứa trẻ phải tạo được cảm giác kết nối với mẹ song song với quá trình tự chủ hóa bản thân, rối nhiễu trong giai đoạn này sẽ gây ra lo âu phân ly và rối loạn bản sắc an toàn cá nhân. Dựa và các lý thuyết này, sẽ đưa ra các kỹ thuật trị liệu tương ứng như hỏi chuyện lại quá trình gắn bó mẹ con khi trẻ còn bé, các cơ chế vận hành cấu trúc tâm trí trẻ phương pháp trị liệu hỗ trợ - bộc lộ theo cách lô gic nào gây ra rối nhiễu CCRT ( The Core Conflictual relationship theme method) các kỹ thuật liên tưởng tự do, phóng chiếu, phân tích giấc mơ, lắng nghe trị liệu, thấu cảm..
Như vậy, dựa vào lý thuyết phân tâm, đặc biệt là mối quan hệ gắn bó mẹ con sớm, giúp chúng ta có cái nhìn đánh giá về mối quan hệ gắn bó an toàn, và không an toàn của trẻ khi trẻ còn nhỏ, và có tiếp diễn đến giờ để tìm cách xây dựng lại mối quan hệ gắn bó an toàn cho trẻ ở hiện tại bổ sung thêm trong hướng trị liệu. Trong luận văn này, lý thuyết phân tâm giúp chúng tôi xem xét lại về mối quan hệ gắn bó an toàn của trẻ với mẹ ở hiện tại từ đó xây dựng lại mối quan hệ này dựa trên sự tôn trọng, an toàn trong mối quan hệ mẹ con sẽ rất hữu ích trong can thiệp trường hợp trẻ có rối loạn lo âu phân ly, đồng thời việc đưa các xung đột hay ham muốn/nhu cầu vô thức dần được ý thức, các rối loạn tâm lý sẽ dần mất đi, xem xét đến các cơ chế phòng vệ trong quá trình làm việc với trẻ và cố gắng tăng cường sức mạnh cái tôi cho trẻ.
Tiếp cận hành vi về lo âu
Thuyết điều kiện hóa cổ điển
Thuyết điều kiện hóa cổ điển của I.P.Pavlov về sự hình thành phản ứng có điều kiện của một cơ thể trước một kích thích vô quan được chuyển thành kích thích có điều kiện. Mặc dù các thí nghiệm kinh điểm của Pavlov được tiến hành trên động vật nhưng đã là nền tảng giải thích nhiều khía cạnh của con người. Xu hướng này, được dùng để giải thích trong ghi chép của J. Wolpe ( 1958, 1982) và Eysenck ( 1982). Hai tác giả này quan tâm đến khía cạnh ứng dụng các nguyên tắc điều kiện hóa cổ điển trong việc hiểu và giảm thiểu sự lo âu. Các nhà lâm sàng theo quan điểm này nhấn mạnh đến sự liên kết các kích thích có điều kiện.
Agras và Wilson (2005) cho rằng khi một kích thích trung lập đi trước được kết hợp với một sự kiện đe dọa (kích thích không điều kiện- the unconditioned stimulus – US), nó có thể trở thành một kích thích có điều kiện (Conditioned stimulus – CS), gây ra một đáp ứng có điều kiện (conditioned response – CR), chẳng hạn lo âu. Các nghiên cứu hiện nay về điều kiện hóa cở điển đã tiến xa hơn so với ý tưởng ban đầu, điều kiện hóa không còn là một điều kiện hóa đơn lẻ mà là sự kết hợp nhiều yếu tố. Ta có thể nghiên cứu mối tương quan giữa tất cả những sự kiện liên quan trực tiếp và gián tiếp đến các sự kiện kích thích. Con người có thể phơi nhiễm với các sự kiện sang chấn nhưng vẫn không có các phản ứng ám sợ trừ khi có một mối liên kết tương hỗ hay đơn thuần là ngẫu nhiên hình thành giữa sự kiện gây sang chấn với điều kiện ấy (Wilson, 2008). Đây cũng là một trong những lý thuyết nền tảng phát triển lên kỹ thuật trị liệu hành vi, phơi nhiễm sau này của các tác giả đối với các rối loạn cảm xúc như lo âu.
Triết lý trị liệu
Khái quát hóa các luận điểm chính trong triết lý trị liệu của Hành vi :
1. Việc đánh giá hành vi tập trung vào các yếu tố đang quyết định đến hành
vi vào thời điểm hiện tại, chứ không phải việc phân tích những sự kiện quá khứ nào đó. Việc đánh giá và trị liệu hành vi có đặc điểm cụ thể và người ta cho rằng con người được thấu hiểu và mô tả rõ nhất theo cách mà họ hành động trong một hoàn cảnh đặc biệt.
2. Trong điều trị, trước tiên cần đến việc phân tích các yếu tố cấu thành vấn đề. Sau đó, các quy trình chữa trị sẽ tự khắc giải quyết từng việc cụ thể.
3. Các chiến lược trị liệu được thiết kế riêng biệt cho từng vấn đề với từng
cá nhân.
4. Việc hiểu biết căn nguyên tâm lý là không cần thiết cho việc thay đổi
hành vi. Và ngược lại, thành công trong việc thay đổi một hành vi có vấn đề cũng không gợi ra bất cứ điều gì về nguồn gốc của vấn đề ấy.
5. Trị liệu hành vi dựa trên cơ sở thực chứng, phương pháp có tính khoa
học, nghĩa là phải có một khung khái niệm rõ ràng, có thể kiểm chứng được. Việc điều trị phải bắt nguồn từ, hay ít ra là phù hợp với nội dung của tâm lý học lâm sàng.
Cơ chế trị liệu dựa trên nguyên tắc học tập và nguyên tắc nhận thức với các yếu tố như khử điều kiện hóa, quan sát hành vi, tự bộc lộ, hiệu lực bản thân, và các quy trình tự kiểm soát như tự điều chỉnh, tự theo dõi, tự cam kết để thay đổi hành vi.
Như vậy, dựa trên lý thuyết điều kiện hóa cổ điển nguyên lý trị liệu đối với rối loạn lo âu phân ly có thể áp dụng các kỹ thuật khử điều kiện hóa nhằm mục đích dập tắt, hay hạn chế hành vi không mong muốn và thiết lập các hành vi mong muốn. Các kỹ thuật khử điều hiện hóa cổ điển , khử điểu kiện hóa thông qua ức chế qua lại , giải mẫn cảm hệ thống, củng cố tích cực, củng cố tiêu cực, thưởng quy đổi, chiến lược dập tắt, gây nhàm chán, gây ghét sợ. Các kỹ thuật này áp dụng đối với các hành vi chống đối, hành vi xâm kích, rối loạn lo âu, rối loạn stress sau sang chấn, rối loạn ăn uống, các chứng nghiệm.
Ngoài ra, với tiếp cận hành vi kĩ thuật dựa trên tưởng tưởng được áp dụng khá phổ biến để áp dụng điều trị lo âu và các chứng ám sợ, stress sau sang chấn, rối loạn lo âu chia tách sử dụng kỹ thuật tưởng tượng bổ trợ cũng rất tốt đặc biệt với trẻ nhỏ.
Tiếp cận nhận thức về lo âu
Mô hình nhận thức của các rối loạn tâm lý
Đối với rối loạn lo âu, các nhà tiếp cận hành vi cũng xây dựng mô hình nhận thức theo đó, lo âu được giải thích là phản ứng chuẩn bị cơ thể khi gặp các kích thích mang tính đe dọa (cả vật lý lẫn tâm lý xã hội). Trong tình huống đó, con người chỉ có hai lựa chọn, hoặc là đối mặt/ chống lại hoặc là né tránh/ trốn chạy. Beck và
Weishaar (2008) cho rằng, rối loạn lo âu là khi các cơ chế sinh tồn này vận hành quá mức hoặc có lỗi. Đó là khi nhận thức của cá nhân về các mối đe dọa được xây dựng trên những giả định sai so với thực tế theo hướng phóng đại chúng lên, trong khi đó lại tối thiểu hóa khả năng ứng phó của bản thân.
Như vậy, với lý thuyết của Beck về rối loạn lo âu phân ly ở trẻ có thể lý giải khi trẻ gặp các tình huống mang tính đe dọa (cả vật lý lẫn tâm lý xã hội) trẻ sẽ né tránh, chạy trốn hoặc đối mặt/ chống lại và rối loạn xảy ra khi cơ chế nào vận hành