7. Kết cấu đề tài
2.2. Thực trạng quản lý tài chính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
2.2.2 Tình hình sử dụng các nguồn tài chính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú
tỉnh Phú Thọ
2.2.2.1 Quản lý, tạo lập, khai thác nguồn kinh phí
Nguồn kinh phí hoạt động của Bệnh viện đƣợc hình thành từ các nguồn sau: NSNN, nguồn viện phí, nguồn từ BHXH, nguồn thu sự nghiệp y tế, nguồn viện trợ và các nguồn khác…
* Nguồn thu từ NSNN
NSNN cho y tế đƣợc hiểu là khoản chi cho y tế nhà nƣớc từ NSNN cấp cho sự nghiệp y tế, đƣợc cân đối từ nguồn thuế gián thu và thuế trực thu. Hàng năm, căn cứ vào dự toán thu - chi đã đƣợc chủ tài khoản đơn vị - Giám đốc Bệnh viện phê duyệt và số giƣờng bệnh thực tế sử dụng hàng năm, NSNN sẽ cấp cho Bệnh viện một khoản tiền để thanh toán, chi trả các nhu cầu chi thƣờng xuyên. Để kiểm soát, kiểm tra hoạt động thu - chi của đơn vị đối với nguồn kinh phí do NSNN cấp, đơn vị phải đăng ký tài khoản tại Kho bạc nhà nƣớc để phản ánh các khoản thu chi trong quá trình hoạt động cung ứng dịch vụ khám - chữa bệnh. Kho bạc nhà nƣớc căn cứ dự toán thu chi của đơn vị đã đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt, căn cứ vào kết quả hoạt động, báo cáo tài chính quý, năm và phƣơng án chi trả tiền lƣơng, tiền công của đơn vị để cấp kinh phí và thanh toán các khoản cho đơn vị.
Nguồn kinh phí do NSNN cấp cho đơn vị, đơn vị sẽ đƣơc sử dụng để chi trả tiền lƣơng, mua sắm vật tƣ, tiền công cho CBCNVC, thiết bị văn phòng, thanh toán các dịch vụ công cộng, chi cho các dịch vụ chuyên môn, mua sắm, sửa chữa tài sản cố định…v.v. Nguồn kinh phí do NSNN cấp có tính ổn định cao và chịu sự chi phối của các chính sách chế độ, định mức của
Nhà nƣớc.
Theo cơ chế hiện nay: NSNN cấp cho bệnh viện đƣợc chia thành chi đầu tƣ phát triển (chi đầu tƣ cơ sở hạ tầng, TTB) và chi thƣờng xuyên (gồm chi phí trực tiếp cho dịch vụ KCB). Việc phân bổ NSNN cho Bệnh viện đƣợc thực hiện dựa trên các yêu cầu nguồn lực đầu vào để bảo đảm vận hành Bệnh viện, nhƣ số giƣờng bệnh đƣợc giao và định mức bình quân cho giƣờng bệnh, số biên chế, trang thiết bị và chi tiêu thƣờng xuyên khác. Công tác quản lý tài chính y tế trong thời kỳ này đƣợc thực hiện theo phƣơng thức kế hoạch hoá tập trung. Hiện tại, nguồn thu từ NSNN cấp chủ yếu đáp ứng cho nhu cầu chi thƣờng xuyên của Bệnh viện trong giai đoạn vừa qua.
Những năm trở lại đây, Bệnh viện đã tăng cƣờng thực hiện tự chủ tài chính không chỉ thể hiện tự chủ trong nguồn thu (thu SNYT) mà còn đƣợc biểu hiện ở sự thay đổi mức kinh phí NSNN bệnh viện hàng năm. Kinh phí NSNN cho Bệnh Viện căn cứ vào tình hình thực hiện dự toán trong năm và nhiệm vụ nhà nƣớc giao cho bệnh viện. Thực hiện chế độ tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập, kinh phí NSNN cho Bệnh viện mang tính hỗ trợ để bảo đảm tiền lƣơng, triển khai các đề án nghiên cứu khoa học, chuyển giao công nghệ, chỉ đạo tuyến và thực hiện các nhiệm vụ nhà nƣớc giao trong lĩnh vực hoạt động SNYT. Chi không thƣờng xuyên từ nguồn NSNN nhƣ: kinh phí thực hiện các nhiệm vụ khoa học và cộng nghệ, kinh phí thực hiện chƣơng trình mục tiêu quốc gia và một số nhiệm vụ không thƣờng xuyên khác.
Bảng 2.2 Tình hình thực hiện nguồn thu từ NSNN giai đoạn 2017-2019
Năm Kế hoạch Thực tế % so với KH % so với năm trƣớc
2017 132.590 139.367 5,11 -
2018 145.501 148.014 1,73 11,63
2019 150.500 153.603 2,06 5,57
Nhận xét:
- Về tốc độ tăng trƣởng: Qua bảng số liệu trên cho thấy, tốc độ tăng trƣởng chi ngân sách thực tế tăng trƣởng đều hàng năm, Cụ thể: riêng năm 2018 có số chi từ NSNN thực tế cao vƣợt trội lên đến 148.014 triệu đồng là do năm 2018, Bệnh viện đƣợc Nhà nƣớc đầu tƣ thực hiện Dự án phát triển nên tăng nguồn thu từ NSNN cho đầu tƣ XDCB. Năm 2018 chi từ nguồn NSNN là 150.500 triệu đồng so với năm 2019 số chi từ NSNN là 153.603 triệu đồng, tăng không đáng kể 5,57% so với năm 2018. Nguyên nhân là do:
Thứ nhất, trong giai đoạn này, do chính sách của Nhà nƣớc tăng mức lƣơng tối thiểu cho khu vực hƣởng lƣơng từ ngân sách nhà nƣớc 2 lần (cụ thể năm 2017 tăng từ 930 nghìn đồng lên 1.050 nghìn đồng, sau đó năm 2018 tăng lên 1.150 nghìn đồng). Bên cạnh đó, Nhà nƣớc thực hiện chính sách phụ cấp công vụ cho ngƣời hƣởng lƣơng từ NSNN thêm 25% lƣơng cơ bản. Vì vậy, đã kéo theo việc tăng giá cả các loại hàng hoá, dịch vụ phục vụ cho hoạt động của Bệnh viện. Ngoài ra, vì Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là một bệnh viện lớn, số lƣợng bệnh nhân liên tục tăng nên không thể huy động kịp thời các nguồn kinh phí bù đắp và ứng phó.
Thứ hai, do các khoản chi cho phụ cấp, tiền trực liên tục có những biến
động tăng theo tình hình thực tế nên NSNN phải bù đắp.
Thứ ba, Mức độ tự chủ tài chính của Bệnh viện những năm qua ngày càng tăng. Cụ thể: riêng năm 2018 có số thu từ NSNN thực tế cao vƣợt trội lên đến 148.014 triệu đồng tăng 11,63%. Năm 2019 thu từ nguồn NSNN là 153,603 triệu đồng tăng không đáng kể 5,57% so với năm 2018 nguyên nhân là do những năm gần đây cơ chế chính sách của Nhà nƣớc có nhiều thay đổi, tạo điều kiện ngày càng thuận lợi hơn cho các bệnh viện công lập tăng cƣờng mức độ tự chủ trong hoạt động. Bên cạnh đó, Bệnh viện cũng thực hiện nhiều biện pháp đầu tƣ, gia tăng chất lƣợng khám chữa bệnh, mở rộng thêm các
dịch vụ y tế kỹ thuật cao, khám chữa bệnh theo yêu cầu,….. Do vậy, không những số thu từ hoạt động sự nghiệp tăng do số lƣợt ngƣời khám chữa bệnh tăng, giá viện phí điều chỉnh mà còn gia tăng nhờ vào thu các dịch vụ khám chữa bệnh kỹ thuật cao, khám chữa bệnh theo yêu cầu,….
- Về thực tế so với kế hoạch: Qua bảng 2.3, ta thấy số thực tế chi luôn vƣợt số kế hoạch đặt ra. Cụ thể: năm 2017, thực tế chi là 139.367 triệu đồng so với số kế hoạch là 132,590 triệu đồng, tăng 5,11 %; năm 2018, thực tế chi 148.014 triệu đồng so với kế hoạch là 145.501 triệu đồng, tăng 1,73%; năm 2019, thực tế chi 153.603 triệu đồng so với kế hoạch là 150.500 triệu đồng, tăng 2,06%. Có một số nguyên nhân dẫn đến thực trạng trên là:
Thứ nhất, đặc thù hoạt động của Bệnh viện là đa dạng và phức tạp với nhu cầu chi không ổn định nên việc lập dự toán đầu năm của Bệnh viện chƣa có tính dự báo trƣớc những khoản sẽ phát sinh trong kế hoạch nên không đảm bảo đƣợc tính tiết kiệm và hiệu quả, gây ra sự lãng phí nguồn lực của Nhà nƣớc.
Thứ hai, để đáp ứng đƣợc đầy đủ nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng cả về số lƣợng và chất lƣợng, Bệnh viện đã phải bổ sung thêm nguồn nhân lực (tăng biên chế, thuê lao động ngoài) cũng nhƣ đầu tƣ mua mới trang thiết bị chuyên dùng. Bên cạnh đó, giá cả các yếu tố đầu vào này cũng thƣờng xuyên biến động, mà điều này không đƣợc dự báo trƣớc. Vì vậy, việc lập dự toán đầu năm không lƣợng hóa hết đƣợc.
* Nguồn thu viện phí
Nguồn thu từ viện phí đƣợc Bệnh viện tiến hành thực hiện theo NQ 13/NQ-HĐND của Hội đồng nhân dân Tỉnh Phú Thọ ngày 17/7/2019, và xây dựng cơ cấu giá của các dịch vụ không có giá trong Nghị quyết 13/NQ- HDND; định mức dịch vụ kỹ thuật của một số dịch vụ đƣợc quy định theo khung giá mới của Thông tƣ 04/TTLT-BYT-BỘ TÀI CHÍNH ngày 29/2/2018.
bệnh. Một phần viện phí chỉ tính tiền máu, hoá chất, thuốc, dịch truyền, xét nghiệm, phim X quang, vật tƣ tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh, không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí hành chính, đào tạo,chi phí sửa chữa thƣờng xuyên, nghiên cứu khoa học, đầu tƣ xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Biểu giá thu một phần viện phí đƣợc tính theo dịch vụ đối với ngƣời bệnh ngoại trú và tính theo giƣờng bệnh đối với ngƣời điều trị nội trú.
Để quản lý tốt nguồn thu từ một phần viện phí, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tổ chức bộ phận thu tiền viện phí riêng do phòng tài chính kế toán thực hiện. Giám đốc Bệnh viện chịu trách nhiệm xem xét việc miễn viện phí đối với những đối tƣợng đã đƣợc quy định và những ngƣời bệnh không thuộc diện miễn viện phí nhƣng thật sự nghèo, không có khả năng chi trả viện phí.
Việc thu viện phí đƣợc tiến hành theo biên lai, hoá đơn theo mẫu do Bộ Tài chính ban hành và đƣợc kế toán hạch toán đầy đủ, chính xác các khoản thu. Tình hình thu viện phí thƣờng xuyên đƣợc cập nhập hàng ngày, hàng tuần để phản ánh với lãnh đạo để có những biện pháp và phƣơng án chấn chỉnh xử lý kịp thời. Ngoài các bộ phận có trách nhiệm thu viện phí theo quy định, các khoa, các phòng khác trong Bệnh viện không đƣợc phép thu bất cứ một khoản tiền nào khác của ngƣời bệnh, và các cá nhân cũng nhƣ tập thể vi phạm đều bị cƣơng quyết xử lý kỷ luật.
Bảng 2.3 Bảng so sánh số thu thực tế một phần viện phí so với kế hoạch thu hàng năm giai đoạn 2017-2019 kế hoạch thu hàng năm giai đoạn 2017-2019
Đơn vị: triệu đồng
Năm Kế hoạch Thực tế % so với KH % so với năm trƣớc
2017 256.562 264.785 3,20
2018 266.056 270.378 1,62 5,39
2019 268.652 271.684 1,13 2,12
Nhận xét: Trong giai đoạn 2017-2019, có thể thấy sự biến động, thay đổi và không ổn định từ nguồn thu một phần viện phí.
- Về tốc độ tăng trƣởng: Số dự toán thu và thực tế các năm không ổn định, có năm cao có năm thấp. Cụ thể, năm 2017, thực tế thu viện phí đạt 264.782 triệu đồng, năm 2018, thực tế thu viện phí đạt 270.378 triệu đồng, tăng 5,39% so với năm 2017. Đến năm 2019, số thu thực tế từ viện phí đạt 271.684 triệu đồng, tăng 2,12% so với năm 2018.
Nguyên nhân dẫn đến thực trạng thu viện phí không đều, thay đổi không ổn định trong giai đoạn này là do chính sách miễn giảm viện phí cho các đối tƣợng cũng có nhiều bất cập:
Thứ nhất, Việc miễn giảm viện phí đối với ngƣời nghèo còn có nhiều bất cập, việc thực hiện còn hạn chế, còn xảy ra sai sót nhầm lẫn giữa những ngƣời thuộc diện miễn giảm với những ngƣời phải nộp viện phí, từ đó ảnh hƣởng đến nguồn thu viện phí của Bệnh viện. Vì vậy, việc tính toán và lập dự toán thu từ đầu năm chƣa dự báo đƣợc dẫn đến chƣa sát với thực tế. Ngoài ra, để đƣợc miễn giảm viện phí, bệnh nhân nghèo còn phải thực hiện nhiều những thủ tục rƣờm rà, phải qua nhiều cấp nhiều ngành xác nhận gây lãng phí thời gian và công sức.
Thứ hai, Bên cạnh đó, ngoài việc thực hiện chế độ miễn giảm hoàn toàn viện phí đối với những đối tƣợng miễn thu, Bệnh viện còn phải thực hiện chế độ miễn giảm viện phí đối với ngƣời phải nộp, đây là điều không có trong Nghị định nhƣng phù hợp với thực tế để vừa có thể tận thu vừa hợp với khả năng thanh toán của ngƣời bệnh.
- Về thực tế so với kế hoạch
Trong giai đoạn 2017-2019, ở từng năm, số thu viện phí thực tế cao hơn so với kế hoạch. Năm 2017, kế hoạch đặt ra là: 256.562 triệu đồng, thực tế thu đƣợc là: 264.782 triệu đồng, tăng: 3,20%; năm 2018, thực tế thu viện phí tăng 4.322 triệu đồng tƣơng đƣơng tăng 1,01% so với 2017, năm 2019
tăng 3.032 triệu đồng, tƣơng đƣơng tăng 1,13%. Nguyên nhân là do:
Thứ nhất, Năm 2018, bệnh viện đƣa vào sử dụng nhiều phòng bệnh mới hoàn thành . Vì vậy có thể thấy, tăng số thu viện phí của Bệnh viện là do số ngày điều trị và số giƣờng bệnh liên tục tăng.
Thứ hai, Thu từ một phần viện phí từ dịch vụ khám bệnh tăng theo từng năm. Trong khi đó, giá cả chi phí cho dịch vụ khám, điều trị ở Bệnh viện không có sự biến động, ít thay đổi trong 3 năm qua. Điều này phản ánh sự quan tâm và nhu cầu đƣợc vào khám bệnh tại bệnh viện của nhân dân quanh khu vực bệnh viện có chiều hƣớng tăng.
Thứ ba, Khi bệnh viện thực hiện tự chủ tài chính tiền Thu từ phẫu thuật thủ thuật tăng mạnh ngay vào năm đầu tiên các năm sau tốc độ tăng đã chững lại. Thu vật tƣ y tế kỹ thuật cao hàng năm tăng đều. Nhóm thu thuốc tăng mạnh hàng năm.
* Nguồn thu viện phí từ BHYT chi trả:
Phần thu viện phí do BHYT chi trả luôn chiếm tỷ trọng cao (trên 60%). Số thu từ BHYT luôn chiếm tỷ lệ lớn hơn so với số thu từ nhân dân đóng góp là do công tác đa dạng hoá và xã hội hoá BHYT ở Phú Thọ đƣợc thực hiện rất tốt, nếu trƣớc đây số ngƣời tham gia BHYT chỉ tập trung ở đội ngũ cán bộ viên chức Nhà nƣớc, học sinh, sinh viên do chính sách BHYT bắt buộc với những đối tƣợng này thì hiện nay với công tác tăng cƣờng tuyên truyền trên các phƣơng tiện thông tin đại chúng về lợi ích khi tham gia BHYT số lƣợng ngƣời tham gia BHYT tự nguyện đã tăng đáng kể với những đối tƣợng tham gia rất đa dạng: ngƣời về hƣu, nông dân, công nhân ngoài quốc doanh...
Bên cạnh đó, công tác khám chữa bệnh luôn đƣợc thực hiện một cách tận tình chu đáo đối với tất cả các bệnh nhân, không phân biệt ngƣời có tham gia BHYT với ngƣời không tham gia BHYT ở Bệnh viện đã tạo đƣợc tính hấp dẫn đối với thẻ BHYT và niềm tin của ngƣời dân đối với cơ quan BHYT.
Bảng 2.4 Tình hình thực hiện thu từ BHXH giai đoạn 2017-2019
Đơn vị: triệu đồng
Năm Kế hoạch Thực tế % so với KH % so với năm trƣớc
2017 136.562 138.418 1,36
2018 178.523 181.965 1,93 33,25
2019 190.256 203.658 7,04 14,08
(Nguồn: Báo cáo quyết toán hàng năm của Bệnh viện giai đoạn 2017-2019)
Nhận xét: Trong giai đoạn 2017-2019, thực trạng thu viện phí từ
BHYT cũng có biến động không đều. Cụ thể:
- Về tốc độ tăng trƣởng: Năm 2018, thu từ BHYT đạt 181.965 triệu đồng, tăng 33,25% so với năm 2017 (136.562 triệu đồng). Đến năm 2019, thu từ BHYT đạt 203.658 triệu đồng, tăng 21.693 triệu đồng (14,08%) so với năm 2018. Nguyên nhân tăng thu từ BHYT là do:
Thứ nhất, Nhà nƣớc thực hiện điều chỉnh chính sách chi trả BHYT theo hƣớng tăng đinh mức chi trả, tăng danh mục các bệnh đƣợc chi trả BHYT.
Thứ hai, Sự quan tâm của ngƣời dân vào loại hình dịch vụ BHYT ngày càng tăng. Điều này có đƣợc là do đƣợc sự quan tâm bằng chính sách của nhà nƣớc nên đã thu hút đƣợc ngƣời dân tham gia các loại hình dịch vụ BHYT này.
- Về thực hiện so với kế hoạch: Tình hình thực hiện thu tài chính từ BHXH luôn cao hơn so với dự toán. Cụ thể:
Năm 2017, số thực tế thu đạt 138.418 triệu đồng so với số kế hoạch là 136.562 triệu đồng, tăng 1,36%; năm 2018 số thực tế thu đạt 181.965 triệu đồng so với kế hoạch là 178.523 triệu đồng, tăng 1,93%; năm 2019, số thực tế thu đạt 203.658 triệu đồng so với kế hoạch là 190.256 triệu đồng, tăng 7,04%. Điều này cho thấy nỗ lực của bệnh viện trong việc cung cấp các dịch vụ y tế cho đối tƣợng có BHYT ngày càng đƣợc nâng cao. Ngƣời dân đã nhận
thấy đƣợc sự ý nghĩa của việc tham gia BHYT và số lƣợt khám chữa bệnh diện BHYT cũng cao hơn so với dự toán.
* Nguồn thu viện trợ, tài trợ
Nguồn kinh phí viện trợ, tài trợ mang tính chất là nguồn thu không thƣờng xuyên của Bệnh viện. Thông thƣờng, khi có các đợt dịch bệnh, hay