Chƣơng 2 : PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.3. Đánh giá chung
3.3.2. Hạn chế và nguyên nhân
3.3.2.1. Hạn chế
Bên cạnh những kết quả đã đạt đƣợc, quá trình thực hiện chính sách BHYT còn một số tồn tại, khó khăn, nhất định:
Thứ nhất, công tác lãnh đạo, chỉ đạo của cấp uỷ đảng, chính quyền, mặt trận tổ quốc và các tổ chức đoàn thể đã có vào cuộc nhƣng chƣa quyết liệt,
thiếu mạnh mẽ. Các cơ quan, đoàn thể liên quan chƣa thực hiện tốt công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật BHYT do đó BHYT còn thiếu tính hấp dẫn, làm chậm việc thực hiện BHYT toàn dân. Hợp tác giữa Cơ quan BHXH với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả, cải thiện chất lƣợng và thoả mãn sự hài lòng của ngƣời bệnh BHYT. Công tác thanh tra, kiểm tra và cơ chế kiểm soát đấu thầu, mua sắm, quản lý giá thuốc chƣa hiệu quả; tình trạng một số cơ sở khám, chữa bệnh hạn chế vƣợt quỹ định suất, nên có xu hƣớng giữ bệnh nhân để điều trị, hạn chế chuyển tuyến, nếu tinh thần trách nhiệm không cao làm ảnh hƣởng đến quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT.
Thứ hai, đối tƣợng tham gia BHYT đã mở rộng nhƣng số ngƣời tham gia chƣa nhiều, tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn Thành phố còn thấp, mới chỉ đạt 74%. Đối tƣợng tham gia BHYT hiện tại chủ yếu là diện bắt buộc, còn đối với diện tự nguyện tham gia chƣa nhiều, chủ yếu là ngƣời lớn tuổi, ngƣời có bệnh mãn tính, bệnh nan y tham gia nên tần suất khám bệnh và chi phí KCB cao, đó là một nguyên nhân tạo khó khăn cho phát triển BHYT toàn dân và gây bội chi cho quỹ BHYT. Đặc biêt, ngƣời lao động nông, lâm, ngƣ nghiệp, lao động trong các doanh nghiệp tƣ nhân, doanh nghiệp cổ phần tham gia BHYT còn thấp. Đối tƣợng cận nghèo tham gia BHYT chƣa cao, mặt dù đối tƣợng này có trách nhiệm phải đóng BHYT theo quy định của Luật và đã đƣợc Nhà nƣớc hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT, Dự án y tế các tỉnh Bắc Trung bộ hỗ trợ 10% - 20%, ngƣời cận nghèo chỉ đóng 10% - 20%, nhƣng việc thu BHYT vẫn còn gặp khó khăn. Tỷ lệ tham gia của các đối tƣợng bắt buộc khác nhƣ học sinh, sinh viên, chƣa đạt 100% theo quy định. Việc cấp thẻ BHYT cho trẻ em dƣới 6 tuổi còn chậm, tình trạng đi KCB không có thẻ BHYT, phải sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh còn khá phổ biến, đã làm giảm tỷ lệ tham gia BHYT và tạo khó khăn trong quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Thứ ba, vẫn còn tình trạng “lách luật” trong việc thực hiện khám, chữa bệnh của các đối tƣợng tham gia BHYT. Việc xác định tình trạng “cấp cứu” để hƣởng BHYT trong trƣờng hợp KCB không đúng cơ sở y tế nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu, không có giấy chuyển viện chƣa có quy định cụ thể, nên việc xác định KCB trái tuyến, vƣợt tuyến có nguy cơ lạm dụng, dẫn đến chi đa tuyến tăng cao, khó kiểm soát, tăng nguy cơ bội chi Quỹ khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Đồng Hới.
Thứ tư, việc thực hiện phƣơng thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo định suất còn một số hạn chế: Bệnh viện có xu hƣớng giữ bệnh nhân để điều trị, hạn chế tối đa chuyển tuyến, hạn chế chi KCB tuyến xã để kết dƣ Quỹ, ảnh hƣởng đến quyền lợi của ngƣời bệnh. Việc thƣ̣c hiê ̣n tính suất phí chung toàn t ỉnh theo 6 nhóm đối tƣợng đ ể khoán cho Bệnh viện Đa khoa Thành phố nhƣ quy định hiê ̣n nay của pháp luật là chƣa hợp lý, gây hiê ̣n tƣợng thẻ BHYT trên địa bàn Thành phố có nhu cầu KCB cao, khả năng tiếp cận dịch vụ kỹ thuật cao, Quỹ KCB không đủ để chi, nguy cơ vƣợt Quỹ khám, chữa bệnh là tất yếu. Thực hiện Luật Bảo hiểm y tế, nhiệm vụ của Giám định viên BHYT ngày càng nặng nề, khối lƣợng công việc ngày càng tăng, trong khi đó số lƣợng cán bộ giám định thiếu về số lƣợng và chất lƣợng (nhất là thiếu cán bộ có trình độ bác sỹ), phần mềm ứng dụng cho công tác giám định BHYT chƣa đáp ứng cho nhu cầu công việc của Giám định viên. Chất lƣợng khám, chữa bệnh của một số cơ sở y tế, nhất là tuyến cơ sở, chƣa thực sự đáp ứng nhu cầu và sự hài lòng của đối tƣợng tham gia BHYT. Một số quy định về quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT chƣa rõ ràng, nhất là quy trình, thủ tục trong khám, chữa bệnh, chuyển tuyến, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng BHYT.
3.3.2.2. Nguyên nhân của những hạn chế
Những hạn chế, yếu kém trên đây xuất phát từ những nguyên nhân sau: a) Nguyên nhân chủ quan
Thứ nhất, cấp uỷ, chính quyền, mặt trận và các tổ chức đoàn thể một số nơi, nhất là cấp cơ sở chƣa thực sự quan tâm, chƣa đánh giá đúng vai trò, ý nghĩa của chính sách BHYT. Việc thanh kiểm tra, giám sát trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT chƣa đồng bộ, hiệu quả chƣa cao, lãi suất phạt tiền chậm đóng BHYT thấp hơn so với lãi suất ngân hàng; BHXH tỉnh không có chức năng thanh tra, xử lý những vi phạm về BHYT mà phải thông qua các cơ quan quản lý Nhà nƣớc hoặc cơ quan chức năng và chế tài xử phạt các doanh nghiệp vi phạm hành chính chƣa đủ mạnh để buộc doanh nghiệp thực hiện.
Thứ hai, chƣa làm tốt công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật BHYT, thực hiện chƣa thƣờng xuyên, chƣa sâu rộng, từ đó việc giúp cho ngƣời dân hiểu biết về các chính sách, vai trò và ý nghĩa của BHYT chƣa cao, một bộ phận dân cƣ còn có tính ỷ lại, ngƣời sử dụng lao động né tránh việc đóng BHYT cho ngƣời lao động.
Thứ ba, chất lƣợng KCB của bệnh viện Đa khoa thành phố và một số Trạm y tế xã, phƣờng chƣa thực sự đáp ứng nhu cầu và sự hài lòng của ngƣời bệnh, nên ảnh hƣởng đến việc tham gia BHYT của nhân dân và việc đƣa thẻ BHYT về KCB ban đầu tại Trạm Y tế.
Thứ tư, sự phối hợp giữa các ngành chức năng liên quan trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT chƣa chặt chẽ, thiếu đồng bộ. Cơ chế quản lý về BHYT, quy định nhiều cơ quan quản lý về BHYT gây khó khăn trong việc tổ chức thực hiện, đặc biệt là cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, phát sinh nhiều thủ tục hành chính phiền hà cho các bên liên quan.
Thứ năm, phân vùng, quy định tuyến khám, chữa bệnh còn chƣa hợp lý, nhất là đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện. Việc bãi bỏ một số quy định hƣởng quyền lợi khi khám, chữa bệnh (khi sinh, các phẫu thuật...) đã tạo tâm lý đợi ốm đau mới tham gia BHYT, đặc biệt đối với những đối tƣợng còn khó khăn.
Thứ nhất, điều kiện kinh tế của nhóm đối tƣợng cận nghèo thực sự không có khác biệt nhiều so với nhóm đối tƣợng nghèo, nhƣng chính sách ƣu đãi cho nhóm đối tƣợng cận nghèo này lại thấp hơn nhiều so với nhóm đối tƣợng nghèo. Mức hỗ trợ đóng BHYT 70% có thể không đảm bảo cho ngƣời cận nghèo có khả năng tham gia BHYT, mặt khác còn có tâm lý ỷ lại sự bao cấp của Nhà nƣớc, nên chƣa tự giác tham gia BHYT.
Thứ hai, ảnh hƣởng của sự suy thoái kinh tế của cả nƣớc nói chung, tỉnh Quảng Bình nói riêng, tác động đến sản xuất, kinh doanh của các doanh nghiệp, nhất là các doanh nghiệp vừa và nhỏ - nơi thu hút một số lƣợng lớn lao động. Để đối phó với những khó khăn đó, một số doanh nghiệp tìm biện pháp để cắt giảm chi phí hoạt động, trong đó có việc trốn đóng, nợ tiền đóng BHYT. Do vậy, việc bao phủ cho nhóm đối tƣợng là ngƣời lao động trong các doanh nghiệp tƣ nhân gặp nhiều khó khăn.