NHÂN VIấN B VIỆN
2.2. Thực trạng quản lý tài chớnh tại bệnh viện tỉnh Hà Tĩnh
2.2.4. Đỏnh giỏ việc khai thỏc và sử dụng nguồn tài chớnh tại Bệnh viện
tỉnh Hà Tĩnh
Nhƣ trờn đó phõn tớch, ta thấy ở Bệnh viện tỉnh Hà Tĩnh cú đầy đủ cỏc loại hỡnh nguồn kinh phớ: nguồn NSNN cấp, nguồn viện phớ, BHYT, nguồn viện trợ và thu khỏc. Song tỷ trọng cỏc nguồn kinh phớ này cũng nhƣ tỷ trọng cỏc nhúm chi hàng năm khụng giống nhau. Tỡnh hỡnh khai thỏc và sử dụng cỏc nguồn tài chớnh này của Bệnh viện phụ thuộc rất lớn vào việc thực hiện cỏc nhiệm vụ chuyờn mụn.
Bảng 2.10: Tỡnh hỡnh tài chớnh của BVTHT qua một số chỉ tiờu đỏnh giỏ tài chớnh Năm Nội dung 2009 2010 2011 2012 2013 T.số % T.số % T.số % T.số % T.số % I. Tổng kinh phớ 52.504 100 65.446 100 88.594 100 115.588 100 151.105 100 1. NSNN cấp (KFTX) 24.747 47,1 24.464 46,8 34.758 39,2 44.160 38,2 47.017 31,1 2. VF + BHYT 26.593 50,7 39.350 51,1 51.945 58,6 69.510 60,1 101.794 67,4 3. Nguồn khỏc (khụng tớnh KF viện trợ) 1.164 2,2 1.632 2,1 1.891 2,2 1.918 1,2 2.294 1,5 II. Chi 56.558 100 63.518 100 85.958 100 114.748 100 150.087 100 1. Nhúm I 16.587 29,3 21.087 32,2 22.038 29,1 31.786 27,7 39.986 26,6 2. Nhúm II 7.640 13,5 7.764 12,2 8.044 9,4 14.860 12,9 17.055 11,4 3. Nhúm III 27.795 49,2 29.688 46,7 49.990 58,2 61.882 53,9 85.053 56,7 4. Nhúm IV 4.535 8,0 4.979 7,9 2.886 3,3 6.220 5,5 7.992 5,3 III. Nộp BYT 467 1.180 1.558 2.010 2.973
IV. Một số chỉ tiờu chi tiết 1. Tiền 0 0 0 0 7.674 2. Vật tƣ hàng hoỏ tồn kho 4.575 3.704 6.613 9.759 13.280 3. Nợ phải thu 1.299 1.477 1.024 1.318 3.993 4. Nợ phải trả 1.975 5.312 4.312 2.788 13.889
Nguồn: Bỏo cỏo quyết toỏn tài chớnh của BVHT từ năm 2009 đến 2013 2.2.4.1Kinh phớ NSNN cấp
Xột trong tổng nguồn kinh phớ thƣờng xuyờn đƣợc phộp chi tiờu tại Bệnh viện ta thấy: tỷ trọng nguồn kinh phớ do NSNN cấp đang cú xu hƣớng giảm dần trong tổng kinh phớ của Bệnh viện. Đõy cũng là xu hƣớng trong điều kiện NSNN cũn hạn hẹp lại phải phõn bố cho nhiều lĩnh vực, mục tiờu khỏc… Cho đến nay nguồn NSNN cấp chỉ đỏp ứng khoảng 31,1% nhu cầu.
Tuy nhiờn, nếu xột tổng nguồn NSNN cấp thỡ nguồn kinh phớ này hiện vẫn đang bao cấp tới 70% chi phớ cho Bệnh viện. Ngoài kinh phớ thƣờng xuyờn. Bệnh viện cũn đƣợc Nhà nƣớc cấp kinh phớ để cải tạo, nõng cấp thụng qua cỏc dự ỏn xõy dựng. Nhƣ đó núi ở trờn, đõy là nguồn kinh phớ chớnh trong việc phỏt triển cơ sở hạ tầng, đổi mới trang thiết bị của Bệnh viện. Nhà nƣớc là ngƣời đầu tƣ cũn Bệnh viện khai thỏc và sử dụng. Việc thu hồi giỏ trị nguồn đầu tƣ này ở nƣớc ta hiện nay chƣa tớnh vào trong giỏ thành viện phớ mà do Nhà nƣớc bao cấp hoàn toàn.
2.2.4.2Nguồn viện phớ và BHYT
Trong khi nguồn kinh phớ thƣờng xuyờn do Nhà nƣớc cấp hàng năm giảm thỡ nguồn thu từ viện phớ và BHYT tăng lờn rừ rệt cả về tuyệt đối lẫn tƣơng đối. So với năm 2008 thu viện phớ + BHYT năm 2010 đó tăng 75,2 tỷ
đồng gấp 3,8 lần. Đõy trở thành nguồn kinh phớ chủ yếu cho hoạt động chuyờn mụn của Bệnh viện. Số thu viện phớ + BHYT tăng chứng tỏ uy tớn Bệnh viện ngày càng cao. Số bệnh nhõn đến khỏm và điều trị ngày càng đụng. Số xột nghiệm và cỏc dịch vụ y tế khỏc cũng tăng đỏng kể.
Nguồn thu viện phớ và BHYT tăng và chiếm tỷ trọng ngày càng lớn trong chi tiờu thƣờng xuyờn của Bệnh viện nhƣng chƣa đảm bảo “ Thu đỳng, thu đủ ”. Cụ thể là :
Thứ nhất, giỏ viện phớ hiện đang ỏp dụng ở nƣớc ta khụng phải là giỏ
tớnh đủ mà chỉ là một phần viện phớ.
Theo Mark, cấu thành nờn giỏ trị của sản phẩm gồm : C1 + C2 + V + M
Cỏc sản phẩm của y tế là cỏc sản phẩm mang tớnh dịch vụ. Do đú giỏ thành của cỏc dịch vụ y tế cũng phải bao gồm cỏc yếu tố trờn. Trong đú :
C1gồm : Nhà xƣởng, thiết bị mỏy múc (gọi chung là TSCĐ)
C2 – Chi phớ trực tiếp gồm : Thuốc (chiếm 50-55%) ; Phim ; Mỏu ; Dịch ; Vật tƣ tiờu hao ; Khấu hao TSCĐ ; Một phần tiền cụng
V gồm : Chi phớ đào tạo ; Lƣơng
M : giỏ trị thặng dƣ ( biểu hiện ra lợi nhuận)
Hiện nay ở Việt Nam mới chỉ tớnh một phần viện phớ trong khoản C2- chi phớ trực tiếp nhƣng cũng khụng đủ. Giỏ viện phớ hiện nay chỉ gồm thuốc, phim, mỏu, dịch truyền cũn vật tƣ tiờu hao, khấu hao TSCĐ và một phần tiền cụng chƣa tớnh trong giỏ viện phớ mà do Nhà nƣớc bao cấp. Trong khi đú, tại cỏc nƣớc cú nền kinh tế phỏt triển, thậm chớ tại ngay cỏc bệnh viện nƣớc ngoài tại Việt Nam đều ỏp dụng mức giỏ viện phớ tớnh đủ nờn mức viện phớ này khỏ cao so với giỏ viện phớ của nƣớc ta. Xột trờn khớa cạnh hiệu quả tổng hợp của nền kinh tế thỡ mức giỏ viện phớ nhƣ hiện nay khụng những khụng
hiệu quả về kinh tế mà cũn gõy mất cụng bằng trong chăm súc sức khoẻ. Ngƣời bệnh chỉ phải nộp một phần nhỏ trong tổng chi phớ sử dụng dịch vụ y tế cũn lại do Nhà nƣớc bao cấp. Điều này là khụng phự hợp trong điều kiện nguồn NSNN hạn hẹp. Hơn nữa khụng khuyến khớch ngƣời lao động phỏt huy hết năng lực vỡ mức thự lao thấp.
Mặt khỏc, xột trờn khớa cạnh cụng bằng, hiệu quả trong chăm súc sức khoẻ thỡ mức giỏ viện phớ hiện nay cũng khụng phự hợp. Theo nhiều nghiờn cứu của cỏc chuyờn gia trong và ngoài nƣớc thỡ mức thu viện phớ ở Việt Nam là cao mặc dự mới chỉ tớnh một phần chi phớ. Trong khi đú, dự là ngƣời giàu hay nghốo thỡ khi sử dụng cỏc dịch vụ y tế đều chịu cựng một mức giỏ. Rừ ràng gỏnh nặng về giỏ dịch vụ y tế đổ lờn vai ngƣời nghốo gõy ra bất cụng bằng. Chớnh điều này khụng chỉ gõy ra mất cụng bằng trong chăm súc sức khoẻ mà cũn tạo ra “ Bẫy nghốo đúi ” ảnh hƣởng đến chớnh sỏch phỏt triển kinh tế xó hội khỏc nhƣ chớnh sỏch xúa đúi giảm nghốo…
Thứ hai, xột về phớa Bệnh viện, tổng thu tăng nhƣng chƣa đảm bảo thu
“Đủ”. Núi đủ ở đõy khụng phải là thu đủ cỏc chi phớ cho giỏ dịch vụ y tế mà hiện nay theo quy định của Nhà nƣớc, giỏ thu mới chỉ bao gồm một phần viện phớ. Chƣa đủ ở đõy cú nghĩa là: vẫn cũn cú hiện tƣợng thất thoỏt trong quỏ trỡnh thu.
Thất thu trong khỏm chữa bệnh ngoại trỳ, đặc biệt là cỏc dịch vụ khỏm và xột nghiệm. Một bỏo cỏo đõy nhất của Bệnh viện chỉ ra rằng: giữa con số thống kờ và con số thực thu từ hoạt động khỏm, xột nghiệm chờnh lệch nhau khỏ lớn. Số thực thu chỉ bằng 60% con số thống kờ, nhƣ vậy Bệnh viện thất thu khoảng 40% chỉ riờng trong khỏm và xột nghiệm ban đầu. Cho đến nay, Bệnh viện đó cú kế hoạch triển khai hệ thống thu phớ đồng bộ, kết hợp cỏc phũng ban chức năng và sử dụng hệ thống nối mạng nội bộ để quản lý việc thu phớ. Tuy nhiờn hệ thống này đang ở
giai đoạn thớ điểm cũn nhiều trục trặc. Vỡ vậy Bệnh viện phải nỗ lực cú cỏc giải phỏp khỏc để tận thu nguồn kinh phớ này.
Thất thu trong điều trị nội trỳ, đú là những sai lệch khi ỏp giỏ vào phơi thanh toỏn để tớnh chi phớ : cú những thuốc khụng cú trong khung bảo hiểm, trong phơi là thuốc ngoại nhƣng lại tớnh giỏ thuốc nội… Nguyờn nhõn chớnh của việc thất thu này là do khụng phõn rừ trỏch nhiệm cho từng cỏ nhõn . Nguyờn nhõn sõu sa của vấn đề chớnh là do cơ chế quản lý bệnh viện cụng hiện nay.
Ngoài ra cũn phải kể đến hiện tƣợng “thất thu ngầm”. Sau khi Phỏp lệnh hành nghề y dƣợc tƣ nhõn ra đời năm 1996, hệ thống y tế tƣ nhõn ở Việt Nam bao gồm : phũng khỏm, bệnh viện của rƣ nhõn, cỏc hiệu thuốc tƣ nhõn… phỏt triển khỏ mạnh mẽ trong đú chủ yếu là cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh và cơ sở dƣợc tƣ nhõn quy mụ nhỏ. Cỏc cơ sở này trở thành đối thủ cạnh tranh của cỏc bệnh viện cụng. Tuy nhiờn, cú những bệnh viện, phũng khỏm tƣ cạnh tranh khụng lành mạnh đó thụng đồng với cỏc bỏc sỹ trong bệnh viện cụng để bỏc sỹ chỉ bệnh nhõn ra khỏm ở phũng khỏm của mỡnh hoặc cỏc bỏc sỹ kờ đơn thuốc theo yờu cầu của cửa hàng dƣợc… Cũng cần phải núi thờm rằng cú một phần đỏng kể dịch vụ y tế tƣ nhõn do chớnh cỏc thày thuốc cụng làm việc ngoài giờ. Hiện ở nƣớc ta chƣa cú con số thống kờ chớnh thức số lƣợng cỏc dịch kiểu này là bao nhiờu. Và chớnh cỏc bỏc sỹ đú cũng kộo khỏch hàng của bệnh viện thành khỏch hàng riờng của mỡnh.
2.2.4.3Nguồn thu khỏc
Riờng nguồn thu khỏc đƣợc phộp bổ sung quỹ hoạt động của Bệnh viện hàng năm cú tăng nhƣng tỷ trọng vẫn giảm trong tổng kinh phớ sử dụng của Bệnh viện. Nguồn thu này của Bệnh viện cú tiềm năng lớn tuy nhiờn mới chỉ khai thỏc ở phần nào. Mặc dự Bệnh viện xõy dựng hệ thống phục vụ khộp kớn
từ A – Z : Bệnh viện đó cú nhà ăn phục vụ cỏn bộ cụng nhõn viờn, nhà ăn cho bệnh nhõn với tiờu chuẩn ăn kiờng theo phỏc đồ điều trị… Song nhỡn chung cỏc dịch vụ này vẫn chƣa phỏt huy đƣợc hiệu quả và chƣa mang tớnh thƣơng mại, mới chỉ mang tớnh chất thử nghiệm ban đầu. Cỏc dịch vụ kinh doanh thuốc tõn dƣợc hiện giao cho tƣ nhõn quản lý mà chƣa đƣa vào trong phần thu dịch vụ sản xuất kinh doanh...
Về chi
Cựng với sự tăng lờn của tổng nguồn kinh phớ, tổng chi cũng tăng lờn theo từng năm, tỷ trọng cỏc nhúm chi cũng cú sự thay đổi. Theo ý kiến của một số chuyờn gia y tế thỡ tỷ lệ bốn nhúm chi nờn cõn đối nhƣ sau :
Nhúm I- chi cho con ngƣời : khụng quỏ 20%
Nhúm II- chi quản lý : khụng quỏ 10-15%
Nhúm III- chi ngiệp vụ chuyờn mụn : khụng quỏ 50% nhƣng khụng dƣới 45% ( trong đú thuốc khụng quỏ 50% nhúm chuyờn mụn)
Nhúm IV- sửa chữa và mua sắm TSCĐ : trờn 20% vỡ đõy là nhúm duy trỡ và phỏt triển Bệnh viện.
Nếu so sỏnh với chỉ tiờu trờn thỡ chỉ tiờu của Bệnh viện Ha Tinh cũn chƣa hợp lý :
Nhúm chi I- Chi cho con người : mặc dự tỷ trọng giảm nhƣng vẫn chiếm
tới trờn 1/4 tổng kinh phớ. Vỡ vậy yờu cầu đặt ra là Bệnh viện cần cú kế hoạch sắp xếp lại nhõn sự theo hƣớng tinh giảm biờn chế.
Nhúm II- Nhúm chi cho quản lý : ở mức 10 – 13% là hợp lý. Tuy nhiờn cần phải nhấn mạnh rằng cần cú quy chế sử dụng tiết kiệm, hợp lý cỏc khoản chi cho mục này : điện, nƣớc, văn phũng phẩm, xăng xe…
Nhúm III – chi nghiệp vụ chuyờn mụn : chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi từ 49 – 58%. Đõy là nhúm chi tƣơng đối lớn, trong đú chi cho mua thuốc là chủ yếu : chiếm 85-90% tỷ trọng nhúm III mà chƣa đƣợc sử dụng cho những nội dung khỏc nhƣ: mua trang thiết bị chuyờn mụn, sỏch, tài liệu chuyờn mụn, chi cho cỏc đề tài nghiờn cứu khoa học…
Đặc biệt nhúm IV- chi mua sắm, sửa chữa lớn TSCĐ, mặc dự cú tăng nhƣng tỷ trọng cũn rất nhỏ, khoảng 5,5% tổng chi. Cỏc thiết bị cú giỏ trị đó đƣợc mua sắm trong Dự ỏn nõng cấp Bệnh viện Ha Tinh song Bệnh viện vẫn cú nhu cầu lớn trang bị cỏc mỏy múc, TSCĐ thụng dụng. Song kinh phớ thƣờng xuyờn do NSNN cấp cũn hạn chế trong khi đú theo quy định thỡ nguồn thu viện phớ và BHYT lại khụng trớch tỷ lệ ra để đầu tƣ vào mua sắm TSCĐ . Do vậy tỷ trọng mục chi này cũn rất nhỏ và so với nhu cầu phỏt triển Bệnh viện thỡ nguồn vốn này mới chỉ đỏp ứng đƣợc một phần nhu cầu.
Núi túm lại, cú đƣợc những kết quả trờn đõy là do Bệnh viện đó đƣợc sự quan tõm đầu tƣ đặc biệt của Nhà nƣớc cũng nhƣ sự nỗ lực khụng ngừng của chớnh Bệnh viện.
Thứ nhất, nhằm xõy dựng Bệnh viện trở thành cơ sở y tế đa khoa chuyờn
sõu, Nhà nƣớc đó đầu tƣ xõy dựng nõng cấp Bệnh viện từ 350giƣờng bệnh lờn 500 giƣờng bệnh nhƣ hiện nay. Bệnh viện cú cơ sở vật chất khang trang, đƣợc trang bị mỏy múc thiết bị y tế hiện đại, cụng nghệ tiờn tiến. Theo nhiều ý kiến của cỏc chuyờn gia y tế trong và ngoài nƣớc thỡ Bệnh viện tỉnh Hà Tĩnh đƣợc đỏnh giỏ là ngang hàng với một số bệnh viện cú tiếng trong khu vực.
Thứ hai, cựng với cơ sở vật chất khang trang, hiện đại với đội ngũ giỏo sƣ,
bỏc sỹ cú uy tớn, kinh nghiệm, đội ngũ nhõn viờn hết lũng chăm súc bệnh nhõn, uy tớn Bờnh viện tăng lờn khụng ngừng. Số bệnh nhõn đến khỏm và điều trị ngày một đụng và luụn vƣợt mức kế hoạch cũng nhƣ quy mụ Bệnh viện. Do vậy nguồn thu
viện phớ và BHYT cũng tăng lờn đỏng kể. Hơn nữa, uy tớn của Bệnh viện đối với cỏc tổ chức y tế trờn thế giới cũng khụng ngừng tăng lờn.
Thứ ba, Bệnh viện đó mạnh dạn ỏp dụng tin học vào trong quản lý. Bệnh
viện đó ỏp dụng phần mềm vào quản lý viện phớ cả nội và ngoại trỳ. Trỏnh tỡnh trạng thu thiếu, thu sai cho bệnh nhõn và đảm bảo nhanh chúng thuận lợi. Đó giảm cỏc hiện tƣợng bệnh nhõn trốn viện, thiếu tiền khi thanh toỏn do nhắc nhở bệnh nhõn thanh toỏn đỳng đợt điều trị. Hiện Bệnh viện đó đƣa vào triển khai hệ thống thanh toỏn nối mạng nội bộ để tạo thuận lợi cho bệnh nhõn ở bất kỡ khoa nào, tầng nào đều cú thể thanh toỏn viện phớ ở điểm thu viện phớ gần nhất, thuận lợi nhất cho mỡnh.
Tuy nhiờn, Bệnh viện đứng trƣớc nhiều khú khăn thỏch thức đũi hỏi phải cú sự thay đổi trong việc quản lý Bệnh viện núi chung và quản lý tài chớnh núi riờng. Đú là :
Thứ nhất, nguồn kinh phớ thƣờng xuyờn do NSNN cấp hàng năm cú tỷ
trọng giảm dần, chỉ đỏp ứng 30 – 40% nhu cầu của Bệnh viện trong khi Bệnh viện luụn đối mặt với tỡnh trạng quỏ tải bệnh nhõn. Chi cho giƣờng bệnh từ nguồn NSNN thấp. NSNN chủ yếu là chi cho con ngƣời và cỏc hoạt động phớ, cũn chi cho bệnh nhõn chủ yếu lấy từ nguồn thu viện phớ và BHYT thu đƣợc. Hơn nữa nguồn NSNN cấp chƣa cú chiến lƣợc, định hƣớng, mục tiờu, phƣơng phỏp, biện phỏp tổ chức thực hiện và quản lý kế hoạch theo những mục tiờu phỏt triển của Bệnh viện trong dài hạn mà việc cõn đối ngõn sỏch cho Bệnh viện phụ thuộc vào khả năng thu và cơ cấu chi của NSNN.
Thứ hai, mặc dự đó ứng dụng tin học húa trong quản lý song vẫn cũn thất thu lớn. Bệnh viện vẫn chƣa thu hết nguồn thu từ khỏm chữa bệnh cũng nhƣ tận dụng khai thỏc cỏc nguồn thu khỏc. Bệnh viện cú uy tớn với cỏc tổ chức y tế thế giới song chƣa tận dụng đƣợc nguồn tài trợ. Đội ngũ
cỏn bộ cụng nhõn viờn nhất là nhõn viờn kế toỏn tài chớnh cú trỡnh độ, năng lực tiếp cận nhanh cỏi mới song mới chỉ là kế toỏn tài chớnh thụng thƣờng, mà chƣa cú con mắt kế toỏn của nhà kế toỏn quản trị. Việc phõn tớch lập kế hoạch cũn nhiều hạn chế.
Thứ ba, hoạt động thƣờng xuyờn của Bệnh viện hiện nay phụ thuộc chủ
yếu vào nguồn thu viện phớ và BHYT. Song bảng giỏ viện phớ đƣợc Bộ Y tế quy định từ năm 1994 đến nay đó trải qua nhiều năm vẫn khụng thay đổi trong khi đú mức giỏ chung tăng khoảng 23%. Thờm nữa giỏ viện phớ hiện nay nhƣ đó phõn tớch ở trờn chỉ bao gồm một phần rất nhỏ trong tổng giỏ thành dịch vụ đang gõy ra nhiều bất cập xột cả về mặt hiệu quả kinh tế lẫn cụng bằng trong chăm súc sức khoẻ. Bệnh viện cú hàng loạt những dịch vụ mới khụng cú trong biểu giỏ quy định nhất là cỏc dịch vụ sử dụng kỹ thuật