CHƢƠNG 2 : THỰC TRẠNG QUẢNLÝ THU BẢO HIỂM
2.1. Khái quát chung về huyện Tân Sơn và bảo hiểm xã hội huyện Tân Sơn tỉnh Phú
2.1.1.2. Đặc điểm kinh tế xã hội
“Dân số trung bình năm 2016 gồm có 20.980 hộ với 81.790 ngƣời. Trong đó 7 nhóm hộ dân tộc thiểu số chiếm 82,9%, cụ thể: dân tộc Mƣờng chiếm 75%, Dao 6,4%, H'mông 0,67%...).Tỷ lệ tăng dân số tự nhiên: 1,26%. Mật độ dân số trung bình là 111 ngƣời/km2
.” (UBND huyện Tân Sơn)
“Toàn huyện có 53.782 lao động, trong đó có 45.394 lao động trong độ tuổi, chiếm 84,34%. Tốc độ tăng trƣởng bình quân: 19,7%. Thu nhập bình quân đầu ngƣời: 4.1 triệu đồng/năm. Thu ngân sách huyện năm 2016 đạt 4.552 tỷ đồng. Tỷ trọng nông nghiệp - công nghiệp - thƣơng mại dịch vụ là: 78,2% - 6,92% - 9%.”(UBND huyện Tân Sơn)
Tính đến cuối năm 2016, tỷ lệ hộ nghèo là 26,38% giảm 26,04% so với năm 2008 (52,42%), trong đó số hộ nghèo dân tộc thiểu số chiếm đến 95% tổng số hộ nghèo. Mục tiêu năm 2017 tiếp tục giảm tỷ lệ hộ nghèo thêm 4% trở lên.
ngƣời/ năm (ƣớc tính thu nhập bình quân đầu ngƣời năm 2016 là 12,8 triệu đồng/ngƣời/năm), tăng 9,6 triệu đồng/ ngƣời/ năm so với năm 2008 (7,5 triệu đồng). Mục tiêu hết năm 2017 là 18 triệu/ngƣời/năm (ƣớc tính thu nhập bình quân đầu ngƣời năm 2017 là 13,5 triệu đồng/ngƣời/năm).
- Cơ cấu lao động theo ngành kinh tế có sự chuyển dịch đúng hƣớng, tuy nhiên đạt thấp so mục tiêu đề ra là lao động nông nghiệp còn dƣới 60% lao động xã hội; năm 2017, cơ cấu Nông lâm nghiệp 83,5%, Công nghiệp 7,9%, Dịch vụ 8,6%.
- Tỷ lệ lao động qua đào tạo và truyền nghề đạt trên 40%; năm 2017 ƣớc đạt 44%.
- Tỷ lệ xã có đƣờng giao thông đến trung tâm và thông suốt bốn mùa là 11/17 xã bằng 64,7%.
- Tỷ lệ tăng dân số tự nhiên 1,2%; năm 2017 ƣớc 1,2%.
- Hệ thống giáo dục đào tạo: Toàn huyện có 57 cơ sở giáo dục đào tạo, trong đó (Mầm non: 19; tiểu học: 17; trung học cơ sở: 15; tiểu học và trung học cơ
sở: 02; trung học phổ thông: 02; phổ thông dân tộc nội trú: 01; Trung tâm giáo dục nghề nghiệp và giáo dục thường xuyên GDNN-GDTX: 01); Giai đoạn 2009-2017:
Thành lập thêm: 02 trƣờng mầm non; hệ thống, quy mô trƣờng lớp cơ bản đáp ứng nhu cầu học tập của trẻ em, học sinh. Số trƣờng học đạt chuẩn quốc gia tính đến hết năm 2017 là: 36/57 trƣờng đạt 63,15%, năm 2017 đạt 71%.
- Công tác y tế chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân đƣợc đẩy mạnh; công tác y tế dự phòng đƣợc chú trọng, kiểm soát tốt dịch bệnh; tỷ lệ dân số đƣợc cấp thẻ BHYT đạt 97,59%, tỷ lệ trẻ em dƣới 5 tuổi suy dinh dƣỡng giảm còn 17,5%. Năm 2017 đạt 17% tỷ lệ nƣớc sạch và nhà tiêu hợp vệ sinh.
2.1.2. iới thiệu về bảo hiểm xã hội huyện Tân Sơn
2.1.2.1. Quá trình hình thành và phát triển.
BHXH huyện Tân Sơn đƣợc thành lập theo quyết định số 657/QĐ-TCCB ngày 04/05/2007 của BHXH Việt Nam.Từ ngày 01/01/2007 BHXH huyện Tân Sơn là đơn vị trực thuộc của BHXH tỉnh Phú Thọ.
Tháng 01/2012 thực hiện theo sự chỉ đạo của BHXH tỉnh Phú Thọ, BHXH huyện Tân Sơn triển khai thực hiện đề án cải cách hành chính theo cơ chế “Một
cửa” liên thông nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho các tổ chức, cá nhân đến giao dịch với cơ quan BHXH. Thực hiện cải cách thủ tục hành chính ở tất cả các khâu nghiệp vụ, đặc biệt khâu giải quyết chế độ chính sách BHXH, cán bộ công chức toàn ngành đã chuyển từ phong cách quản lý hành chính thụ động sang phong cách phục vụ năng động, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho các đơn vị và đối tƣợng đến quan hệ làm việc.
Dƣới sự chỉ đạo trực tiếp và toàn diện của BHXH tỉnh Phú Thọ, sự quan tâm lãnh đạo của HĐND, UBND huyện Tân Sơn, BHXH huyện Tân Sơn đã góp phần không nhỏ vào công tác đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn huyện. Công tác thông tin tuyên truyền về chính sách BHXH, BHYT ngày càng đƣợc mở rộng và phổ biến hơn đã làm cho NSDLĐ và NLĐ, ngƣời tham gia BHYT có chuyển biến thực sự về nhận thức, quyền lợi và nghĩa vụ của việc tham gia BHXH, BHYT.
BHXH huyện Tân Sơn đã triển khai đồng bộ tất cả các nhiệm vụ đƣợc giao, đặc biệt chú trọng đến công tác thu, chi, giải quyết các chế độ chính sách, thanh toán khám chữa bệnh, tăng cƣờng thanh tra, kiểm tra, cấp sổ Bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm Y tế cho ngƣời lao động và các đối tƣợng.
Công chức, viên chức BHXH huyện Tân Sơn luôn đoàn kết, thống nhất, có lập trƣờng vững vàng, có ý thức trách nhiệm cao trong công việc, ra sức thi đua nên kết quả công việc luôn đạt chất lƣợng và hiệu quả cao.
Trình độ chuyên môn và chính trị của đội ngũ cán bộ, công chức không ngừng đƣợc nâng cao, cơ quan có tổng số có 15 cán bộ, trong đó 6 cán bộ có trình độ thạc sỹ chiếm 40%, 12 cán bộ có trình độ đại học chiếm 80%, 2 cán bộ có trình độ cao đẳng chiếm 13,3%.
Qua hơn 10 năm xây dựng và phát triển, mặc dù gặp nhiều khó khăn song BHXH TP huyện Tân Sơn luôn tranh thủ đƣợc sự quan tâm, lãnh đạo của cấp trên, cùng với sự phối hợp với các Ban ngành, đoàn thể, sự đồng thuận của các đơn vị SDLĐ và sự đoàn kết nhất trí cao của tập thể cán bộ, viên chức, BHXH huyện Tân Sơn đã thực hiện tốt chủ trƣơng, chính sách của Đảng và Nhà nƣớc về BHXH, BHYT, góp phần ổn định đời sống, chia sẻ rủi ro của bao gia đình cán bộ, công nhân, viên chức, ngƣời lao động và nhân dân toàn huyện.
2.1.2.2. Cơ cấu tổ chức bộ máy của Bảo hiểm xã hội huyện Tân Sơn
Hiện nay với 15 cán bộ viên chức, BHXH huyện Tân Sơn đƣợc chia thành các bộ phận: Bộ phận giải quyết chế độ chính sách, Bộ phận Tiếp nhận và quản lý hồ sơ, Bộ phận Kế toán và Bộ phận Thu, sổ thẻ - kiểm tra. Tất cả các bộ phận này đƣợc đặt dƣới sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc và 2 Phó giám đốc
Sơ đồ 2.1: Bộ máy tổ chức của bảo hiểm xã hội huyện Tân Sơn
BHXH huyện Tân Sơn có chức năng, nhiệm vụ cụ thể nhƣ sau: - Về chức năng:
BHXH huyện Tân Sơn là một đơn vị trực thuộc BHXH tỉnh Phú Thọ có chức năng giúp giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT, quản lý thu, chi BHXH, BHYT trên địa bàn thành phố theo phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và quy định của pháp luật; chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc BHXH tỉnh và chịu sự quản lý hành chính nhà nƣớc của UBND huyện Tân Sơn.
- Về nhiệmvụ: “Xây dựng, trình giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phát triển Bảo hiểm xã hội huyện dài hạn, ngắn hạn và chƣơng trình công tác hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chƣơng trình sau khi đƣợc phê duyệt. Tổ chức thực hiện thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các đối tƣợng tham gia và hƣởng chế độ BHXH, BHYT theo phân cấp. Tổ chức cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những ngƣời tham gia bảo hiểm theo phân cấp. Tổ chức thu các khoản đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đối với các tổ chức và cá nhân theo
Giám đốc Phó Giám Đốc Phó Giám Đốc Bộ phận giải quyết chế độ chính sách Bộ phận Tiếp nhận và quản lý hồ sơ Bộ phận Kế toán Bộ phận Thu, sổ thẻ - kiểm tra
phân cấp. Hƣớng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo phân cấp. Tổ chức chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo phân cấp; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế không đúng quy định. Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo phân cấp. Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo phân cấp; giám sát thực, hiện hợp đồng và giám sát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế và chống lạm dụng quỹ bảo hiểm ytế. Tổ chức ký hợp đồng với tổ chức, cá nhân làm đại lý do ủy ban nhân dân xã, phƣờng, thị trấn giới thiệu và bảo lãnh để thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ở xã, phƣờng, thị trấn theo chỉ đạo, hƣớng dẫn của Bảo hiểm xã hội tỉnh. Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đối với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Tổ chức thực hiện chƣơng trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo, hƣớng dẫn của Bảo hiểm xã hội tỉnh; tổ chức bộ phận tiếp nhận, trả kết quả giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo cơ chế một cửa tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện. Tổ chức quản lý, lƣu trữ hồ sơ các đối tƣợng tham gia và hƣởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định.Tổ chức hƣớng dẫn nghiệp vụ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cho các tổ chức và cá nhân tham gia bảo hiểm. Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nƣớc, các tổ chức chính trị - xã hội ở huyện, với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Đề xuất, kiến nghị với cơ quan nhà nƣớc có thẩm quyền thanh tra, kiểm tra các tổ chức và cá nhân trong việc thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền đƣợc hƣởng các chế độ bảo hiểm, thủ tục thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế khi tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu. Cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nƣớc có thẩm quyền. Quản lý và sử dụng công chức, viên chức, tài chính, tài sản của Bảo hiểm xã hội huyện.Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định.” (Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
2.1.2.3. Kết quả hoạt động của BHXH huyện Tân Sơn, tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2016-2018 2016-2018
* Kết quả hoạt động
Từ năm 2015, BHXH huyện Tân Sơn đã thực hiện tốt việc quản lý thu nộp BHXH, BHYT, BHTN, cố gắng trong việc khai thác, phát triển mở rộng đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn huyện. Các chỉ tiêu thu nộp BHXH, BHYT, BHTN đều đạt và vƣợt so với kế hoạch BHXH tỉnh giao:
Bảng 2.1: Kết quả thu của BHXH huyện Tân Sơn, giai đoạn 2016-2018
ĐVT: Triệu đồng
Năm Kế hoạch của BHXH tỉnh giao Kết quả thu của BHXH huyện Tỷ lệ (%)
2016 43.983 45.153 102,66
2017 47.520 49.535 104,24
2018 51.308 55.166 107,52
( Nguồn: BHXH huyện Tân Sơn )
Qua bảng số liệu trên ta thấy:
Tổng số thu năm 2016 là 45.153 triệu đồng đạt 102,66% kế hoạch đƣợc giao. Tổng số thu năm 2017 là 49.535 triệu đồng đạt 104,24% kế hoạch đƣợc giao. Tổng số thu năm 2018 là 55.166 triệu đồng đạt 107,52% kế hoạch đƣợc giao. Có đƣợc những kết quả trên là nhờ sự chỉ đạo toàn diện và trực tiếp của BHXH tỉnh Phú Thọ, sự quan tâm chỉ đạo của HĐND, UBND huyện Tân Sơn về việc “tăng cƣờng sự lãnh đạo của Đảng đối với quản lý bảo hiểm xã hội, BHYT, BHXH huyện Tân Sơn đã phối hợp chặt chẽ với các ban ngành, đoàn thể, các xã, phƣờng trong việc đôn đốc các đơn vị thực hiện đúng việc trích nộp BHXH, BHYT, BHTN và trong việc thông tin tuyên truyền, hƣớng dẫn việc tham gia BHYT đối với nhân dân và học sinh. Cùng với đó, việc số lƣợng đơn vị tham gia BHXH ngày càng tăng cũng khiến cho kết quả thu của BHXH huyện Tân Sơn luôn vƣợt mức kế hoạch của BHXH tỉnh giao.
* Giải quyết chế độ
qua hệ thống bƣu điện, Bảo hiểm xã hội huyện Tân Sơn luôn phối hợp chặt chẽ với Bƣu điện huyện nên công tác chi trả đã đi vào nề nếp, nhân viên Bƣu điện đã nghiêm túc thực hiện các quy trình quản lý và nghiệp vụ chi trả, nguồn tiền chi trả đảm bảo an toàn, đầy đủ, không để xảy ra sai sót. Công tác chi trả đã đƣợc quán triệt chu đáo, đảm bảo an toàn tiền mặt, chi đúng, chi đủ, kịp thời, tận tay đối tƣợng trƣớc ngày mồng 08 hàng tháng, luôn đảm bảo quyền lợi thụ hƣởng cho đối tƣợng và đƣợc đối tƣợng hoan nghênh, đồng tình khen ngợi.
Hàng tháng Bảo hiểm xã hội huyện đã cử cán bộ về các điểm chi trả nhằm kiểm tra chi trả; đồng thời giúp đỡ, phối hợp với cán bộ Bƣu điện để thực hiện tốt công tác chi trả.
Bảo hiểm xã hội huyện luôn đƣợc Bảo hiểm xã hội tỉnh đánh giá là đơn vị quản lý tốt hồ sơ của đối tƣợng, quản lý chu đáo, khoa học, việc giải quyết quyền lợi chế độ chính sách cho đối tƣợng thực hiện đảm bảo đúng quy định, nhanh gọn, kịp thời.
* Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Tình hình thực hiện giám định BHYT năm 2016 nhìn chung đã có sự chuyển biến tốt, nhất là trong sự phối hợp giữa BHXH huyện với các cơ sở KCB BHYT nhằm để nâng cao chất lƣợng, hiệu quả quản lý của KCB BHYT. “Tiếp tục chủ động, tích cực phối hợp với cơ sở KCB, quản lý chặt chẽ việc áp giá viện phí, thuốc, vật tƣ y tế theo bảng giá đã đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt đối với cơ sở KCB.”
Bên cạnh đó, BHXH huyện Tân Sơn còn “thực hiện nhiều giải pháp nhằm đảm bảo quyền lợi hợp pháp của bệnh nhân BHYT nhƣ: tăng cƣờng cải cách quy trình KCB và thanh toán KCB BHYT, hậu kiểm nhằm giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân khi thanh toán ra viện, cập nhật kịp thời các văn bản quy định mới về chế độ KCB BHYT cho đơn vị KCB để tác nghiệp tốt với cơ quan BHXH trong việc giải quyết chế độ cho ngƣời tham gia.”
2.2. Thực trạng quản lý thu BHXH bắt buộc tại BHXH huyện Tân Sơn tỉnh Phú Thọ Phú Thọ
2.2.1. Lập kế hoạch
Thực hiện theo Luật BHXH, và các văn bản chỉ đạo, hƣớng dẫn lập kế hoạch thu BHXH ngày càng có tính khoa học và bám sát với thực tế kinh tế xã hội hơn, theo đó, BHXH Việt Nam lập kế hoạch thu không chỉ dựa vào kế hoạch thu do BHXH các tỉnh gửi đến mà còn căn cứ vào tình hình thực hiện kế hoạch hằng năm của BHXH các tỉnh cũng nhƣ tình hình phát triển kinh tế xã hội của đất nƣớc. Cụ thể quy trình lập kế hoạch thu đang áp dụng nhƣ sau:
Giao KH thu cho BHXH huyện triển khai trƣớc 20/01
Kế hoạch thu nộp trƣớc 05/11
Sơ đồ 2.2: Sơ đồ quy trình lập kế hoạch thu BHXH
BHXH huyện “căn cứ vào danh sách lao động, quỹ lƣơng để trích nộp của các đơn vị tham gia BHXH để thực hiện kiểm tra, đối chiếu, tổng hợp và lập thành 02 bản kế hoạch thu BHXH năm sau, một bản lƣu tại BHXH huyện, một bản gửi BHXH tỉnh trƣớc ngày 05/11 hàng năm.” BHXH huyện lập BHXH tỉnh tổng hợp BHXH Việt Nam Giao dự toán thu trƣớc 10/01 Tổng hợp trƣớc 15/11
BHXH tỉnh căn cứ vào danh sách lao động, quỹ lƣơng trích nộp BHXH của các đơn vị do BHXH tỉnh trực tiếp thu thực hiện kiểm tra đối chiếu, lập kế hoạch thu BHXH cho năm sau. Đồng thời tổng hợp kế hoạch thu BHXH của BHXH các huyện, thị xã, TP cùng với phòng Quản lý thu của BHXH tỉnh, lập thành kế hoạch