Chương 4 BÀN LUẬN
4.8.3. Vai trò của khí máu trong đợtcấp BPTNMT
Theo ACCP độ nặng của đợt cấp BPTNMT được phân thành 3 mức độ nhẹ, vừa, nặng chủ yếu dựa theo tiêu chuẩn lâm sàng.
Cách phân chia này có ưu điểm là:dễ áp dụng, áp dụng được cho mọi tuyến y tế và đánh giá nhanh.
Nhược điểm: + Chưa cụ thể
+ Chưa đáp ứng nhu cầu đánh giá và phân loại mức độ nặng để chuyển vào khoa hồi sức hay để có chỉ định thở máy.
Theo Trần Hoàng Thành, còn có một cách phân loại khác dựa trên cơ sở có hay không có biểu hiện suy hô hấp mà phương pháp xác định tình trạng này là khí máu động mạch. [20]
- Loại nhẹ: không có suy hô hấp - Loại vừa: không có suy hô hấp - Loại nặng
- Loại rất nặng
- Loại đe dọa tử vong
GOLD cũng không nêu tiêu chuẩn rõ ràng để xếp loại độ nặng đợt cấp BPTNMT, GOLD chỉ đưa ra các yếu tố cần xem xét để đánh giá độ nặng của mỗi đợt cấp BPTNMT
- Về mặt bệnh sử cần xác định + Giá trị FEV1
+ Thời gian mà các triệu chứng xấu đi hay các dấu mới + Số lần bộc phát cấp trước đây, số lần vào viện
+ Các bệnh đi kèm như: Tăng HA, bệnh mạch vành ... + Chế độ điều trị
- Tìm kiếm các dấu hiệu nặng như: + Huy động cơ hô hấp phụ + Thở nghịch lý
+ Tím trung tâm + Phù ngoại vi
+ Huyết động không ổn định + Dấu suy tim phải
+ Dấu cảnh tỉnh giảm
GOLD cũng khuyên cần dựa vào đo độ bão hòa oxy mạch nẩy (SpO2) và khí máu động mạch để chẩn đoán suy hô hấp: khi phân áp oxy PaO2 < 60mmHg và/hoặc độ bão hòa oxy SaO2 < 90% khi thở không khí trong bệnh phòng là có suy hô hấp.
GOLD cũng nêu tiêu chuẩn chỉ định thông khí cơ học khi: tiêu chuẩn suy hô hấp như trên kèm theo toan máu vừa hay nặng (pH < 7,30) và tăng cácbonic máu (PaCO2 : 45 - 60mmHg).
- Dựa vào ACCP để đánh giá độ nặng của đợt cấp là đơn giản dễ thực hành nhất.
- Đối với các bệnh nhân có đợt cấp mức độ nặng theo ACCP, thì dựa vào các dấu chỉ điểm nặng và nhất là khí máu động mạch để tìm kiếm một suy hô hấp và để quyết định có hay chưa có chỉ định thông khí cơ học .
Theo GOLD (2007), tiêu chuẩn chỉ định thông khí cơ học không xâm nhập ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT là:
Nhiễm toan mức độ vừa đến nặng, pH < 7,35 và/hoặc PaCO2 máu > 45mmHg.
Thở trên 25l/phút
Bệnh nhân phân nhóm nhẹ có nhịp thở > 25l/phút nhưng chưa có biểu hiện nhiễm toan, PaCO2 máu vừa mới chạm đến mức 45mmHg. Do đó chưa có chỉ định thông khí cơ học không xâm nhập.
Ở phân nhóm đợt cấp mức độ vừa, có nhịp thở tăng, có ứ CO2 máu với PaCO2 = 48,53 ± 9,76 nhưng pH máu vẫn còn bảo tồn là 7,410 ± 0,052, do đó chưa cần đến thông khí cơ học không xâm nhập và theo dõi tiếp.
Nhưng phân nhóm đợt cấp mức độ nặng thì đã có biến đổi rõ: thở 35l/phút, PaCO2 58,90 ± 10,75 và pH máu đã giảm 7,320 ± 0,142.
Như vậy bệnh nhân vừa có tăng carbonic máu vừa có nhiễm toan hô hấp mất bù nên phải có chỉ định sớm đặt thông khí cơ học không xâm nhập, nếu không sẽ đe dọa tính mạng.
Nếu theo dõi, các biểu hiện xấu đi nhất là pH máu < 7,25 và ứ cácbonic với PaCO2 > 60mmHg thì phải xem xét vấn đề thông khí cơ học xâm nhập.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 38 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT trên 60 tuổi và 30 người bình thường cùng lứa tuổi chúng tôi nhận thấy :
1. Nồng độ trung bình IL6 huyết tương ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT trên 60 tuổi là : 26,22 ± 28,36 pg/ml với cực tiểu là 3,1 và cực đại là 132 pg/ml. Nồng độ trung bình IL6 huyết tương ở người bình thường trên 60 tuổi là : 5,37± 3,07pg/ml. So với nhóm bình thường, nồng độ trung bình IL6 huyết tương ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT tăng có ý nghĩa p <0,001
2-Về các chỉ điểm viêm khác
-Nồng độ trung bình hsCRP huyết tương ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT trên 60 tuổi cũng tăng : 46,55 ± 53,32 mg/l. Giữa IL6 và hsCRP của nhóm bệnh có mối tương quan thuận khá chặt chẽ với r=0,6252
- Tốc độ lắng máu trung bình giờ 1 và giờ 2 đều tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT là : VS1=52,84 ± 36,17 mm và VS2 =77,21± 38,16mm. Giữa IL6 và VS1 của nhóm bệnh có mối tương quan thuận khá chặt chẽ với r=0,5055, VS2 cũng tương tự với r= 0,5305
- Số lượng bạch cầu máu trung bình cũng tăng trong đợt cấp BPTNMT : 12.333 ±5.440/ml. Giữa IL6 và số lượng bạch cầu máu trung bình của nhóm bệnh có mối tương quan thuận vừa với r=0,2276
-Thành phần phần trăm BCĐN trung tính có tăng trong đợt cấp BPTNMT, nhưng chỉ tương quan thuận với IL6 mức độ vừa với r=0,2628
3. Về khí máu động mạch
- Phân áp oxy máu động mạch giảm trong đợt cấp BPTNMT, trung bình là 69,74 ± 13,63mmHg. Giữa phân áp oxy và IL6 có mối tương quan nghịch vừa với r = - 0,2463.
- Độ bão hoà oxy được bảo tồn trong đợt cấp BPTNMT trung bình là 91,29 ± 4,62% đối với toàn nhóm nghiên cứu, nhưng có giảm nhẹ ở phân nhóm đợt cấp mức độ nặng. Độ bão hoà oxy và IL6 có mối tương quan nghịch mức độ vừa với r = - 0,3895.
- Phân áp cácbonic máu trong đợt cấp BPTNMT tăng, trung bình là 50,53 ± 10,73mmHg. Phân áp cácbonic và IL6 có mối tương quan thuận khá chặt chẽ với r = 0,5881.
- pH máu được bảo tồn trong đợt cấp BPTNMT. Giữa pH máu và IL6 có mối tương quan nghịch khá chặt với r = -0,05151.
KIẾN NGHỊ
Trong đợt cấp BPTNMT IL6 có tăng, đồng thời các chỉ điểm viêm khác cũng tăng đồng bộ, trong đó hsCRP và IL6 có mối tương quan thuận chặt chẽ nhất. Do đó nên đưa thăm dò các chỉ điểm viêm như hsCRP hay CRP, VS, CTM vào trong xét nghiệm thăm dò, đánh giá, theo dõi bệnh nhân BPTNMT tuỳ theo hoàn cảnh của cơ sở y tế.