Chương 4 BÀN LUẬN
4.6. SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU VÀ BC TRUNG TÍNH TRONG MÁU NGOẠI
Trên lâm sàng chúng tôi nhận thấy: có bệnh nhân khi vào viện không sốt, nhưng làm công thức máu có bạch cầu tăng, ngược lại có bệnh nhân có sốt nhưng bạch cầu máu lại không tăng, nhóm sau ít xảy ra hơn.
Đối với toàn nhóm nghiên cứu, số lượng bạch cầu máu trung bình là 12333,10±5440/ml, thành phần bạch cầu trung tính là 81,661±10,23 %.
Như vậy thể hiện một phản ứng viêm cấp tính với bạch cầu máu tăng, thành phần bạch cầu trung tính tăng.
Theo Y văn, khi nhiễm khuẩn do vi trùng interleukin 1 tại nơi tổn thương tăng cao, vào máu, kích thích trực tiếp lên tủy xương và kho dự trữ bạch cầu trung tính trong tủy xương làm chúng được phóng thích vào máu gây BC tăng và bạch cầu trung tính tăng. Ngoài IL -1, thì IL - 6, TNFalpha cũng tăng rất cao làm bạch cầu trung tính tăng.
Ngược lại khi nhiễm siêu vi thì interferon gamma sẽ làm tăng tế bào lympho và kích thích gan yếu nên CRP, VS cũng tăng ít.[5][7] [8]
BPTNMT giai đoạn ổn định cũng có một phản ứng viêm âm thầm tại phổi mà các chỉ điểm viêm trong máu tăng ít. Trong đợt cấp BPTNMT các chỉ điểm viêm tăng rõ ảnh hưởng đến số lượng và chất lượng của bạch cầu.
Xét mối tương quan giữa IL6 và số lượng bạch cầu chúng tôi có : Ở phân nhóm đợt cấp mức độ nhẹ r =- 0,3353 , ở phân nhóm vừa r= 0,0228, ở phân nhóm nặng r =- 0,0578 , chứng tỏ số lượng BC thay đổi không đồng đều khi IL6 thay đổi, thêm nữa đa số bệnh nhân có được điều trị tại nhà, thuốc và liều lượng thay đổi , yếu tố khởi phát khác nhau …
Vì vậy mà IL6 và số lượng bạch cầu toàn nhóm bệnh chỉ thể hiện mối tương quan thuận mức độ vừa với r= 0,2276
Nhưng BCĐN trung tính tăng lên tỉ lệ với độ nặng của đợt cấp một cách có ý nghĩa, thể hiện sự biến đổi về chất của hệ miễn dịch ; và giữa BCĐN trung tính và IL6 có mối tương quan thuận vừa r=0,2628
Trong đợt cấp BPTNMT một trong các nguyên nhân làm khởi phát là nhiễm siêu vi hay nhiễm khuẩn đường hô hấp. Nhưng nhiễm siêu vi ở giai đoạn đầu sau đó cũng có nhiễm thêm vi khuẩn. Mà nhiễm khuẩn mới làm tăng TNFα, IL6 , CRP tại phổi và máu và tăng bạch cầu trung tính ở đường thở
Như vậy BPTNMT không phải là một bệnh viêm do nhiễm khuẩn, nhưng sự nhiễm khuẩn lại tạo điều kiện làm tăng thêm phản ứng viêm trong BPTNMT.
Vì vậy chúng tôi đã nghiên cứu thêm đàm của bệnh nhân bằng cách soi tươi và cấy. Tất cả bệnh nhân được yêu cầu khạc đàm để xét nghiệm, trong đó có 7 trường hợp cấy không mọc, cấy ra tạp khuẩn 20 trường hợp, chỉ có 11 trường hợp cấy phát hiện được vi khuẩn gây bệnh chiếm tỉ lệ 29,0%. Các vi khuẩn phân lập được là : streptococus pneumonia 3 trường hợp , streptococus alpha haemolytic 3 trường hợp , Moraxella catarrhalies 2 trường hợp, Acinetobacter Banmanii 2 trường hợp và tụ cầu vàng 1 trường hợp
Một số bệnh nhân vào viện chủ yếu vì khó thở, không có đàm nên không xét nghiệm được.
Đại đa số còn lại đều có đàm, màu sắc trắng đến vàng, xanh, không ai có máu, và đều được cho soi và cấy. Đại đa số cấy ra tạp khuẩn, một số cấy có kết quả.
Điều này cũng đã được y văn nói đến cấy đàm rất tốn kém nhưng kết quả dương tính không cao.
Để giải quyết các trường hợp có biểu hiện của nhiễm khuẩn như đàm vàng xanh, số lượng bạch cầu tăng nhưng cấy đàm âm tính thì bác sỹ điều trị phải làm gì?
Theo ATS 2001 tỷ lệ các trường hợp phát hiện được vi khuẩn gây bệnh thấp, chỉ khoảng 50% ngay cả khi sử dụng rộng rãi tất cả các test chẩn đoán.[12]
Tỷ lệ các trường hợp phân lập được vi khuẩn gây bệnh bằng nuôi cấy sẽ giảm nhiều nếu bệnh nhân được điều trị kháng sinh trước đó từ 36 giờ (Theo Barlett 1995, Mundy 1995 khuyến cáo) không có test chẩn đoán vi trùng học nào có thể sử dụng để chẩn đoán cho tất cả các loại tác nhân gây bệnh và trên một bệnh nhân có khả năng cùng một lúc nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh .
Như vậy, ngay cả các nơi có điều kiện mà cấy đàm tìm vi khuẩn gây bệnh cũng vẫn có tỷ lệ dương tính rất thấp. Vì vậy mà bác sĩ điều trị phải dựa theo khuyến cáo của các tổ chức y tế có uy tín để chọn lựa thuốc kháng sinh thích hợp.
Theo GOLD 2007, các nghiên cứu có đối chứng về vấn đề điều trị kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT đã chứng minh hiệu quả có lợi của kháng sinh lên chức năng phổi và một công trình nghiên cứu khác đã đưa ra các bằng chứng cho một hiệu quả có lợi đầy ý nghĩa của kháng sinh trong đợt cấp với 3 dấu chứng : tăng khó thở, tăng thể tích đàm, đàm mủ (nặng) cũng có một ít hiệu quả có lợi trong những bệnh nhân có tăng 2 trong 3 dấu trên (vừa).
Cũng theo GOLD, một nghiên cứu về đợt cấp BPTNMT ở các bệnh nhân không nhập viện đã chỉ ra mối liên hệ giữa mủ trong đàm và sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh và cũng đề nghị bệnh nhân nên được điều trị với kháng sinh nếu họ có tối thiểu 1 trong 2 triệu chứng khó thở hay ho.
Một nghiên cứu khác trên các bệnh nhân BPTNMT đợt cấp được thở máy có xâm nhập hay không, nghiên cứu này đã chứng minh rằng
việc không dùng kháng sinh gắn liền với tăng tỷ lệ tử vong và tăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện.
Căn cứ vào các nghiên cứu trên GOLD khuyến cáo nên dùng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT khi:
- Bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT có cả 3 triệu chứng tăng khó thở, tăng thể tích đàm và tăng đàm mủ.
- Bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT với 2 trong 3 triệu chứng trên nếu gia tăng đàm mủ là 1 trong hai triệu chứng đó.
- Bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT cần thở máy xâm nhập hay không.