1.1. Định nghĩa
Đái tháo đ−ờng là bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu quả từ tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hay t−ơng đối. Biểu hiện đặc tr−ng của bệnh là tình trạng tăng đ−ờng huyết cùng với các rối loạn về chuyển hóa đ−ờng, đạm, mỡ, khoáng chất. Các rối loạn này có thể đ−a đến các biến chứng cấp tính, các tình trạng dễ bị nhiễm trùng và lâu dài sẽ gây ra các biến chứng ở mạch máu nhỏ và mạch máu lớn
1.2. Phân loại đái tháo đ−ờng
1.2.1. Đái tháo đ−ờng typ 1 (tr−ớc đây còn gọi là đái tháo đ−ờng phụ thuộc insulin) insulin)
Đặc tr−ng bởi phần lớn là tình trạng thiếu hụt insulin thứ phát do sự phá hủy các tế bào β tiểu đảo Langerhans bằng cơ chế tự miễn xảy ra trên các
đối t−ợng có hệ gen nhậy cảm, một số tr−ờng hợp khác là do sự mất khả năng sản xuất insulin không rõ nguyên nhân. Sự thiếu hụt insulin sẽ dẫn tới tăng đ−ờng huyết và acid béo sẽ gây ra tình trạng đa niệu thẩm thấu và nhiễm ceton. Bệnh nhân th−ờng gầy do mất n−ớc, do mô mỡ và mô cơ bị ly giải. Đa số bệnh xuất hiện từ thời niên thiếu hoặc thanh thiếu niên, nh−ng cũng có thể xảy ra ở bất cứ tuổi nào. Bệnh có tính lệ thuộc insulin.
1.2.2. Đái tháo đ−ờng type 2 (đái tháo đ−ờng không phụ thuộc insulin) Loại này chiếm 80% tổng số bệnh nhân đái tháo đ−ờng, có cơ chế bệnh Loại này chiếm 80% tổng số bệnh nhân đái tháo đ−ờng, có cơ chế bệnh sinh đa dạng, đặc tr−ng bởi tình trạng tăng đ−ờng huyết mạn tính và kết hợp với béo phì trong 60 - 80% tr−ờng hợp. Bệnh th−ờng xuất hiện sau tuổi 30, phần lớn bệnh nhân đã có một giai đoạn bị mập phì. Bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền và stress. Việc điều trị đôi khi cũng dùng insulin nh−ng không phải luôn luôn, mà th−ờng là sử dụng các sulfamid.
1.2.3. Đái tháo đ−ờng thai kỳ
Đái tháo đ−ờng thai kỳ đ−ợc định nghĩa nh− một rối loạn dung nạp glucose, đ−ợc chẩn đoán lần đầu tiên trong lúc mang thai. Định nghĩa này không loại trừ tr−ờng hợp bệnh nhân đã có đái tháo đ−ờng từ tr−ớc khi có thai nh−ng ch−a đ−ợc chẩn đoán, áp dụng cho mọi tr−ờng hợp với mọi mức độ của rối loạn dung nạp glucose dù dùng insulin hay chỉ cần tiết chế đơn thuần trong điều trị và ngay cả khi đ−ờng huyết tiếp tục tăng sau khi sinh. Sau khi sinh 6 tuần bệnh nhân sẽ đ−ợc đánh giá lại để xếp vào các nhóm đái tháo đ−ờng, hoặc rối loạn đ−ờng huyết lúc đói, hoặc rối loạn dung nạp glucose, hoặc bình th−ờng. Trong đa số tr−ờng hợp, thai phụ sẽ trở lại bình th−ờng sau khi sinh, tuy nhiên một số bệnh nhân có thể có rối loạn dung nạp ở lần sinh sau, 30 - 50% bệnh nhân sau này sẽ có đái tháo đ−ờng thực sự hoặc typ 1, hoặc typ 2. Đái tháo đ−ờng trong thai kỳ chiếm từ 3-5% số thai nghén. Chẩn đoán đái tháo đ−ờng trong thai kỳ quan trọng vì nếu áp dụng điều trị tốt và theo dõi thai nhi kỹ tr−ớc khi sinh có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh lý chu sinh. Thai phụ bị đái tháo đ−ờng trong thai kỳ cũng tăng khả năng bị mổ đẻ và cao huyết áp.
1.2.4. Đái tháo đ−ờng các typ đặc biệt khác
Đây là loại đái tháo đ−ờng thứ phát gặp trong các tr−ờng hợp:
− Bệnh của tuyến tụy: viêm tụy mạn, ung th− tuyến tụy, giải phẫu cắt bỏ tụy.
− Bệnh của tuyến yên: bệnh khổng lồ, cực đại đầu chi. − Bệnh tuyến giáp: c−ờng giáp trạng.
− Nhiễm sắc tố sắt.
− Do dùng thuốc: corticoid, thuốc ngừa thai, lợi tiểu thiazid, diazoxid. − U não, viêm não, xuất huyết não.
1.3. Đặc điểm dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đ−ờng rất khác nhau bởi nó phụ thuộc vào các yếu tố: địa lý, chủng tộc, lứa tuổi, mức sống, thói quen ăn uống sinh hoạt và tiêu chuẩn chẩn đoán.
1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đ−ờng ở các n−ớc
− Châu Mỹ: 5 - 10 %. Riêng ở Mỹ, theo cuộc điều tra cơ bản sức khỏe quốc gia, năm 1993 có khoảng 7,8 triệu ng−ời đ−ợc chẩn đoán là đái tháo đ−ờng, tần suất cho mọi lứa tuổi là 3,1%, trong đó đái tháo đ−ờng typ 1 khởi bệnh tr−ớc 30 tuổi chiếm khoảng 7% tổng số bệnh nhân, phần lớn còn lại là đái tháo đ−ờng typ 2, khoảng 1 - 2% đái tháo đ−ờng thứ phát hoặc kết hợp với bệnh khác.
− Châu Âu: 2 - 5%. − Đông Nam á: 2,2 - 5%. − Singapore: 8,6%.
− Việt Nam: Hà Nội: 1,1% (1991); thành phố Hồ Chí Minh 2,52% (1992) và 4,5% năm 2001.
Trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đ−ờng typ 2 theo −ớc l−ợng năm 1994 thay đổi từ d−ới 2% ở vùng quê Bantu Tanzania và Trung Quốc, cho đến 40 - 45% ở sắc dân da đỏ Pima tại Mỹ và dân Micronesia ở Naru. Sự khác biệt này do hậu quả của sự nhậy cảm về di truyền và một số các yếu tố nguy cơ có tính xã hội nh− cách ăn uống, mập phì, ít vận động.
Tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ (prevalence) đái tháo đ−ờng trên 20 tuổi: trên thế giới chiếm 4,0 - 4,2%; ở các n−ớc phát triển: 5,8 - 8%; các n−ớc đang phát triển: 3,2 - 4,2%; trong đó đái tháo đ−ờng typ 2 chiếm 80% tất cả các tr−ờng hợp đái tháo đ−ờng (tuổi < 65) và 80% của số này có kèm theo béo phì. Số ng−ời bị đái tháo đ−ờng typ 2 tiếp tục gia tăng, nếu nh− năm 1995 là khoảng 135 triệu ng−ời trên toàn thế giới, thì năm 2000 là 160 triệu và năm 2015 dự đoán sẽ có 300 triệu ng−ời mắc bệnh. Tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ ba sau ung th− và tim mạch, hàng đầu trong các bệnh nội tiết.
ĐTĐ typ 2 đ−ợc typ 2 đ−ợc chẩn đoán ĐTĐ typ 2 không đ−ợc chẩn đoán > 50% có bệnh tim mạch 20% có bệnh lý võng mạc 9% có bệnh lý thần kinh ngoại biên 8% có tổn th−ơng tế bào cầu thận Dịch tễ học và biến chứng của nó
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đ−ờng
Hình 19.1. Cộng đồng →≥ 300 triệu ng−ời mới mắc ĐTĐ typ 2
− Béo phì, tăng huyết áp, xơ cứng động mạch.
− Di truyền, nhiễm virus, xuất hiện với cùng một số bệnh tự miễn.
− Thói quen ít vận động, ăn nhiều thức ăn giàu năng l−ợng; sử dụng nhiều các chất kích thích nh− r−ợu, thuốc lá.
− Phụ nữ sinh con trên 4kg hoặc bị sẩy thai, đa ối.
− Sử dụng các thuốc: corticoid, ngừa thai; lợi tiểu nhóm thiazid, diazoxid.
1.4. Các khái niệm trung gian
Các khái niệm trung gian là muốn nói lên khoảng trung gian giữa đ−ờng huyết bình th−ờng và đái tháo đ−ờng. Có 2 khái niệm là: rối loạn dung nạp glucose IGT (impaired glucose tolerance) và rối loạn đ−ờng huyết lúc đói IFG (impaired fasting glucose).
− Thuật ngữ rối loạn dung nạp glucose: dùng để chỉ những ng−ời có đ−ờng huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 140mg/dl và < 200mg/dl.
− Thuật ngữ rối loạn đ−ờng huyết lúc đói IFG: dùng để chỉ mức đ−ờng trong huyết t−ơng lúc đói bị rối loạn trong khoảng: glucose huyết t−ơng lúc đói ≥ 110mg/dl (6,1 mmol/l) và < 126mg/dl.
Nồng độ glucose huyết t−ơng lúc đói = 110mg/dl đ−ợc coi là giới hạn cao của mức bình th−ờng.
IFG và IGT là những yếu tố nguy cơ cho đái tháo đ−ờng typ 2 do mối quan hệ của chúng với sự kháng insulin và bản thân chúng không liên quan trực tiếp đến biến chứng tim mạch trong đái tháo đ−ờng nh−ng nó giữ vai trò yếu tố nguy cơ do sự phối hợp mối liên quan giữa các rối loạn này và hội chứng kháng insulin nh− đã nói trên.
1.5. Quan niệm của y học cổ truyền về bệnh ĐTĐ
Để ngăn chặn đái tháo đ−ờng, điều quan trọng là phát hiện các rối loạn dung nạp glucose và béo phì để chẩn đoán sớm và có quyết định điều trị phù hợp
Trong y văn của y học cổ truyền (YHCT) không có bệnh danh đái tháo đ−ờng nh−ng những triệu chứng lâm sàng của đái tháo đ−ờng nh−: khát n−ớc nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, cảm giác đói, thèm ăn, gầy, tê bì dị cảm ngoài da, mờ mắt…, cũng đ−ợc YHCT mô tả trong một số chứng trạng nh− tiêu khát, h− lao, ma mộc..v..v..
1.5.1. Chứng tiêu khát
Theo một số t− liệu nh−: sách Nội kinh, Tố vấn ch−ơng kỳ bệnh luận: “Ăn nhiều chất béo ngọt sinh mập phì, chất béo sinh nội nhiệt, chất ngọt gây trung mãn, khí trào lên sinh chứng tiêu khát”. Sách Ngoại đài bí yếu nêu: “Khát mà uống nhiều n−ớc, tiểu nhiều, n−ớc tiểu ngọt là do thận h− sinh chứng tiêu khát”. Ngoài ra cũng sách Ngoại đài bí yếu khi nói đến nguyên nhân còn nêu: “Can khí uất kết, uất trệ sinh nhiệt, hóa táo, th−ơng âm sinh ra miệng khát, uống nhiều, hay đói”. Các y gia đời Đ−ờng Trung Quốc còn nhấn mạnh thêm: “Tình chí thất điều, ăn nhiều chất béo ngọt… tích nhiệt, th−ơng âm sinh chứng tiêu khát, nội nhiệt hóa hỏa tiếp tục thiêu đốt chân âm làm cho khát nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều, tiểu nhiều n−ớc tiểu ngọt là chứng tiêu khát”.
Nh− vậy trên các biểu hiện lâm sàng triệu chứng của ĐTĐ cũng biểu hiện t−ơng tự nh− mô tả trong chứng tiêu khát của YHCT, tuy nhiên khi bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng của tiêu khát ch−a hẳn là có tăng đ−ờng trong máu hay bệnh ĐTĐ.
Quan niệm bệnh tiêu khát là do âm h− và táo nhiệt, hai nguyên nhân này tác động nhân quả với nhau làm tiêu hao tân dịch ở phế vị và âm tinh ở thận. Tuỳ thuộc vào cơ địa, vào nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi khác có thể gây bệnh ở th−ợng tiêu trung tiêu hoặc hạ tiêu mà các biểu hiện triệu chứng theo YHCT nh− đã nêu trên có thể gặp trong cả đái tháo đ−ờng và đái tháo nhạt...
Trong quá trình phát triển bệnh tật, ng−ời x−a cũng cho là bệnh th−ờng hay chuyển biến, cần phải biết để phòng chữa cẩn thận. Tr−ơng Trọng Cảnh từng nêu bệnh tiêu khát có thể chuyến biến thành chứng phế nuy. Ch− bệnh
nguyên hậu luận cũng nói bệnh có thể phát ra hoại th− hoặc lỡ ngoài da hoặc phù thũng. L−u Hà Gian thì cho rằng phần nhiều kiêm thêm điếc, lãng tai, mờ mắt, mù, mụn lở, rôm sẩy, chân tay bị tê liệt...
1.5.2. Chứng h− lao
Do nhiều nguyên nhân nh− tiên thiên bất túc, ăn uống không chừng mực, lao tâm, lao lực quá độ... làm tổn hại âm d−ơng, khí huyết; âm h− sinh nội nhiệt, nhiệt tích hóa hỏa lại th−ơng âm sinh ra các chứng khát n−ớc, nóng nảy bứt rứt, gầy rốc, da khô tê bì, miệng l−ỡi lỡ...
1.5.3. Chứng ma mộc
− Ma mộc (tê bì) là da ở chi thể hoặc ở một bộ phận nào đó trên cơ thể không có cảm giác nữa. Bệnh chia làm 2 mức:
+ Tê (ma) là mức độ nhẹ là cơ phu bất nhân (da cơ không nhận biết đ−ợc cảm giác), song có lúc cũng cảm thấy đ−ợc do khí l−u hành.
+ Bì (mộc) mức độ nặng là không biết đau ngứa, do chân khí không đến nơi đó đ−ợc. Đây là một biểu hiện của rối loạn cảm giác của y học hiện đại.
− Về nguyên nhân gây ra chứng ma mộc: bệnh lâu ngày có vệ khí bị th−ơng phong, dinh huyết bị th−ơng hàn, cơ nhục bị th−ơng thấp rồi đến khí h− không vận hành tốt hoặc khí trệ gây bế tắc, hoặc khí huyết h− da cơ không đ−ợc nuôi d−ỡng tốt, hoặc có huyết chết ở trong mạch, hoặc hỏa nhiệt tích tụ sinh đờm, hoặc đờm thấp trệ gây khí h− huyết trệ.v..v... − Cơ chế sinh bệnh: tê bì có liên quan đến dinh vệ khí huyết. Nội kinh viết:
dinh khí mà h− thì da không có cảm giác, vệ khí h− thì không vận động đ−ợc (dinh khí h− tắc bất nhãn, vệ khí h− tắc bất dụng).