1.2.5.1. Phẫu thuật sau khi kết thúc HXTĐT
Một số nghiên cứu lâm sàng được thực hiện để đánh giá vai trò phẫu thuật ở UTPKTBN giai đoạn III như là một phần trong chiến lược phối hợp đa mô thức. Eberhardt và cộng sự đánh giá vai trò của phẫu thuật sau khi điều trị dẫn đầu với hoá trị hoặc hoá-xạ trị đồng thời. Tuy kết quả sống còn cho thấy rất khả quan ở nghiên cứu pha II này nhưng tỷ lệ tử vong liên quan phẫu thuật (hơn 5%) cao hơn hẳn tỷ lệ tử vong do phẫu thuật UTPKTBN ở giai đoạn sớm 29. Năm 2009, Albain và cộng sự báo cáo nghiên cứu pha III đánh giá vai trò phẫu thuật sau HXTĐT, kết luận thời gian sống không bệnh tiến triển tốt hơn ở nhóm có phẫu thuật (12,8 tháng so với 10,5 tháng) nhưng tỉ lệ tử vong do điều trị lại cao hơn (8% so với 2%) 30.
1.2.5.2. Ứng dụng các hóa chất thế hệ mới
Blackstock và cộng sự (2006) so sánh ngẫu nhiên 69 bệnh nhân HXTĐT với 2 phác đồ khác nhau: carboplatin-paclitaxel hàng tuần và gemcitabine mỗi 2 tuần. Trung vị thời gian sống còn là 24,2 tháng đối với nhóm carboplatin-paclitaxel và 17 tháng đối với nhóm carboplatin- gemcitabine. Nhóm gemcitabine có 13% bệnh nhân tử vong do độc tính hô hấp. Nghiên cứu đã chứng minh kết quả bất lợi về mặt tác dụng phụ khi sử dụng gemcitabine phối hợp đồng thời với xạ trị 31. Seiwert và cộng sự (2005) nghiên cứu pha I kết luận HXTĐT với pemetrexed-carboplatin an toàn cho UTPKTBN và ung thư thực quản 32. Dựa trên kết quả này, Bogart
và cộng sự (2006) thuộc nhóm nghiên cứu CALGB nghiên cứu pha II phối hợp pemetrexed-carboplatin đồng thời với xạ trị 70Gy 33.
1.2.5.3. Ứng dụng các cách thức phối hợp mới
Nhiều nghiên cứu cố gắng tìm phương cách nâng cao hiệu quả của HXTĐT bằng cách thử nghiệm các cách thức phối hợp thêm hóa trị dẫn đầu trước hoặc hóa trị củng cố tiếp theo sau HXTĐT. Hóa chất dùng kết hợp có thể cùng loại hoặc khác với loại hóa chất phối hợp đồng thời với xạ trị và thường dùng ở liều đầy đủ (không giảm liều như trong phối hợp HXTĐT).
Thử nghiệm SWOG 9504 của Gandara và cộng sự (2003) thực hiện HXTĐT và hoá trị củng cố 3 chu kỳ docetaxel trên 83 bệnh nhân báo cáo thời gian sống còn toàn bộ khá khả quan là 26 tháng và tỉ lệ sống còn 2 năm 54% 34. Tuy nhiên, một nghiên cứu tương tự của nhóm nghiên cứu Hoosier
với docetaxel thì lại cho kết quả âm tính. Trong đó, 203 bệnh nhân UTPKTBN được HXTĐT với cisplatin- etoposide, những bệnh nhân không bệnh tiến triển sẽ được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm điều trị tiếp với 3 chu kỳ docetaxel mỗi 3 tuần hoặc nhóm quan sát (không điều trị). Kết quả là thời gian sống còn không bệnh tiến triển và toàn bộ không hề cải thiện khi phối hợp thêm docetaxel. Hơn nữa, việc phối hợp thêm docetaxel đã làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng, viêm phổi và tử vong do điều trị ở cả hai nghiên cứu 35.
1.2.5.4. Tăng liều xạ trị trong HXTĐT
Trong thử nghiệm CALGB của Blackstock và cộng sự, bệnh nhân được HXTĐT với phác đồ có gemcitabine và tăng dần liều xạ từ liều chuẩn là 60Gy. Tác giả kết luận liều xạ trị tối đa dung nạp được là 74Gy, đây cũng là mốc liều chuẩn để tiến hành các nghiên cứu pha III 36. Schild và cộng sự (2005) cũng báo cáo nghiên cứu pha I phối hợp đồng thời hóa trị paclitaxel- carboplatin và xạ trị tăng liều hơn 70Gy. Tương tự như nghiên cứu RTOG
0117, liều xạ trị dung nạp tối đa được chọn là 74Gy. Với trung vị thời gian theo dõi 28 tháng, trung vị thời gian sống còn của tất cả bệnh nhân là 37 tháng 11.
1.2.5.5. Phối hợp liệu pháp nhắm trúng đích đồng thời xạ trị
David và cộng sự (2004) nghiên cứu pha I phối hợp gefitinib và carboplatin-paclitaxel hàng tuần kết hợp đồng thời với xạ trị cho thấy khả năng dung nạp tốt 21. Nghiên cứu CALGB 30106 (2006) tiến hành điều trị cảm ứng 2 chu kỳ paclitaxel-carboplatin mỗi 3 tuần cùng với gefitinib và HXTĐT với gefitinib (tổng liều xạ 66Gy). Kết quả trung vị thời gian sống còn không tái phát là 11,5 tháng và trung vị sống còn toàn bộ là 19 tháng 37. Kelly và cộng sự (SWOG 0023) nghiên cứu pha III so sánh giữa điều trị duy trì với gefitinib và chất giả dược sau khi đã HXTĐT và docetaxel củng cố. Trung vị sống còn toàn bộ của tất cả bệnh nhân khá tốt với 19 tháng tuy nhiên trung vị sống còn cho nhóm giả dược lại ưu thế hơn nhóm duy trì với gefitinib (35 tháng so với 23 tháng; P=0,01) 38.