Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định UTPKTBN giai đoạn IIIB sẽ được hóa trị với phác đồ hóa trị có Paclitaxel liều 45-50mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 2 giờ kết hợp với Carboplatin với liều được tính theo công thức AUC 2 truyền tĩnh mạch trong 30 phút sau kết thúc truyền Paclitaxel. Xạ trị được tiến hành trên máy gia tốc tuyến tính Elekta Synergy Platform với hóa trị với tổng liều 60 Gy được chia thành 5 phân liều/tuần, mỗi phân liều 2 Gy. Liều hóa trị đầu tiên được thực hiện được thực hiện vào ngày đầu tiên của xạ trị sau đó lập lại mỗi tuần với 6 chu kỳ hóa chất. Củng cố thêm 2 chu kỳ Paclittaxel 200mg/m2 và Carboplatin AUC 6 sau hết xạ trị.
2.3.2.1. Quy trình hóa trị
a/ Các thuốc hóa chất sử dụng trong nghiên cứu
* Paclitaxel: là thuốc hóa chất thuộc nhóm taxan
- Cơ chế tác dụng: Paclitaxel gây ức chế sự phân rã mạng lưới vi thể của thoi nhiễm sắc, nó kích thích quá trình ghép các dimer của vi ống thành mạng lưới vi thể và ổn định mạng lưới vi thể bằng cách ngăn chặn quá trình tháo xoắn của chúng. Tính ổn định này ức chế sự tái tổ chức bình thường của mạng lưới vi thể, một hiện tượng chủ yếu của chức năng sống của tế bào trong gian kỳ của gián phân. Ngoài ra, Pactitaxel còn gây sự hình thành không bình thường các nhóm hay bó mạng lưới vi thể trong suốt chu kỳ tế bào
- Chỉ định:
+ Ung thư phổi không thế bào nhỏ
+ Các bệnh khác: Ung thư biểu mô buồng trứng, ung thư vú, ung thư đầu mặt cổ, ung thư bàng quang, …
+ Tiền sử quá mẫn với Paclitaxel
+ Bạch cầu đa nhân trung tính giảm nặng - Liều lượng và cách sử dụng:
+ 135 – 225 mg/m2 truyền tĩnh mạch chậm trong 3 giớ, chu kỳ 3 tuần + 100 mg/m2 truyền tĩnh mạch chậm trong 3 giờ, chu kỳ 2 tuần (điều trị sarcom Kaposi)
+ 45 - 50mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, hàng tuần, phối hợp xạ trị - Tác dụng không mong muốn:
+ Ức chế tủy xương: hay gặp giảm bạch cầu và là độc tính giới hạn liều Ngoài ra: giảm tiểu cầu, hồng cầu.
+ Các tác dụng phụ khác: buồn nôn, nôn, rụng tóc, viêm niêm mạc, phản ứng quá mẫn, rối loạn cảm giác, ỉa chảy, đau cơ khớp [15].
* Carboplatin: Là một platin thế hệ 2 sau Cisplatin
- Cơ chế tác dụng: thuốc gắn với phân tử ADN qua liên kết alkyl. Qua đó ức chế quá trình tổng hợp qua sao chép hoặc tác đôi phân tử ADN, ức chế quá trình tổng hợp ADN và protein của tế bào
- Chỉ định: + Ung thư phổi
+ Các bệnh khác: ung thư đầu mặt cổ, ung thư buồng trứng, ung thư tinh hoàn, ung thư nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư bàng quang,
- Chống chỉ định
+ Tiền sử quá mẫn với Cisplatin và các hợp chất chưa platin + Bạch cầu đa nhân trung tính giảm nặng
+ Suy thận
+ Phụ nữ có thai và cho con bú - Liều lượng và cách sử dụng
+ Liều lượng tính theo diện tích đường cong (AUC : area under the curve) với AUC = 2 – 7
+ Truyền tĩnh mạch trong 15 – 60 phút. Chu kì 3 – 4 tuần - Tác dụng không mong muốn:
+ Ức chế tủy xương : thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu thường gặp và là độc tính giới hạn liều
+ Các độc tính khác : buồn nôn, nôn (hay gặp nhưng mức độ thường nhẹ hơn Cisplastin), rụng tóc, viêm niêm mạc, tăng creatinin huyết, tăng men gan, bệnh thần kinh ngoại biên 43.
b/ Liều thuốc hóa trị
Liều Paclitaxel là 45 - 50mg/m2 diện tích da, pha trong dung dịch nước muối sinh lý truyền tĩnh mạch trong 2 giờ.
Liều Carboplatin được tính liều theo công thức theo diện tích dưới đường cong AUC bằng 2, pha trong dung dịch nước muối sinh lý và truyền tĩnh mạch trong thời gian 30 phút sau truyền Paclitaxel.
- Chuẩn bị trước hóa trị
Công thức máu và sinh hóa máu phải được thực hiện hàng tuần trước mỗi chu kỳ hóa trị, thuốc hóa chất được pha tại phòng pha chế của khoa Dược Bệnh viện.
Trước khi truyền Paclitaxel 30 phút bệnh nhân được tiêm các thuốc hỗ trợ hóa trị bao gồm Solumedron, Dimedron, Omeprazon và thuốc dự phòng nôn Odansectron.
- Xử trí các tác dụng không mong muốn:
Thiếu máu khí Hb < 9,0 g/dl: chỉ định truyền máu cùng nhóm
Giảm bạch cầu khi bạch cầu trung tính < 1500/cm3: chỉ định thuốc kích thích sản sinh bạch cầu Filgrastim
Giảm tiểu cầu: sỗ lương tiểu cầu < 50000/cm3 trì hoãn điều trị và theo dõi.
2.3.2.2. Quy trình xạ trị
Tất cả người bệnh được xạ trị trên máy gia tốc tuyến tính Elekta Synergy Platform với mức năng lượng chùm tia photons 6-15 Mv.
Hình 2.1. Máy gia tốc tuyến tính Elekta Synergy Platform
Bác sỹ xạ trị là người chịu trách nhiệm chính toàn bộ quá trình xạ trị của bệnh nhân bào gồm ra phác đồ và phân liều xạ trị tham gia vào tất cả quy trình xạ trị, đánh giá kế hoạch và theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị.
Kỹ sư vật lý là người chịu trách nhiệm trong việc lập kế hoạch và tính liều xạ trị. Kỹ sư vật lý còn tham gia vào quy trình kiểm chuẩn chất lượng thiết bị xạ trị và đảm bảo sự phát tia ổn định của máy gia tốc.
Kỹ thuật viên xạ trị là người trực tiếp thao tác trên máy xạ trị, máy chụp cắt lớp và máy mô phỏng và tham gia tích cực vào quá trình theo dõi bệnh nhân khi xạ.
Điều dưỡng chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân trong quá trình điều trị như lấy máu xét nghiệm, truyền hóa chất, chăm sóc nội khoa cho bệnh nhân.
Mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị: ghi nhân dữ liệu hình ảnh được thực hiện trên máy chụp cắt lớp đa dãy. Sau đó hình ảnh CT mô phỏng sẽ được chuyển sang phòng lập kế hoạch xạ trị IMRT. Các bước lập kế hoạch xạ trị bao gồm:
* Tư thế và cố định: BN nằm ngửa thoải mái, 2 tay để lên trên, BN
được cố định lồng ngực bằng mặt nạ nhiệt.
* Chụp mô phỏng: bằng CT độ dày lát cắt từ 3-5 mm, từ thanh quản
đến ngang mức đốt sống thắt lưng L2.
* Lập kế hoạch Xạ trị IMRT
1. Xác định các thể tích cần tia xạ:
- GTV: Đối với mô phỏng CT, GTV bao gồm khối u, hạch vùng nếu kích thước > 1 cm với kích thước này hạch do ung thư di căn tới 90%, lưu ý phải vẽ khối u trên cửa sổ nhu mô phổi mới xác định đúng mức xâm lấn của khối u, xác định hạch trên cửa sổ trung thất.
- CTV: được xác định cách rìa GTV là 6 mm đối với UTBM tuyến, và 8 mm đối với UTBM vẩy gồm cả hạch rốn phổi và trung thất chọn lọc, không xạ trị hạch dự phòng.
- PTV: bao gồm CTV có tính đến sự di động của khối u và sự sai lệch khi đặt bệnh nhân trong quá trình xạ trị. Thông thường sự di động của khối u ở thuỳ trên và thuỳ dưới của phổi tương ứng là 7,8 và 12,5mm. Sự sai lệch khi đặt bệnh nhân trong quá trình xạ trị được tính trung bình là 7mm. PTV thường là CTV + 0,7 đến 1 cm
2. Xác định các thể tích cần bảo vệ bao gồm phổi lành, tuỷ sống, thực quản, tim và các mạch máu lớn.
- Tủy sống: liều tối đa dưới 45 Gy, phân liều 1,8 – 2 Gy; dưới 36 cho xạ trị đa phân liều.
- Phổi: liều trung bình, xạ đơn thuần dưới 20 Gy, hóa xạ dưới 16,5 – 20 Gy. V20 Gy xạ đơn thuần dưới 40%, hóa xạ dưới 35%
- Thực quản: liều tối đa dưới 75 Gy. Không hóa chất V50 Gy dưới 60%, V55 Gy dưới 65%; có hóa chất V55 Gy dưới 50%.
- Gan: V30 Gy dưới 40%.
- Thận: V20 Gy dưới 20% cho 2 bên và dưới 25% cho 1 bên. 3. Xác định năng lượng và các hướng của chùm tia.
Thường sử dụng mức năng lượng 6MV. Tuỳ theo vị trí và thể tích khối u so với các cơ quan lành mà lựa chọn các hướng thích hợp. Không nên chọn các chùm tia đối xứng.
Có thể chọn đường đồng liều 95%, nếu chọn đường đồng liều 97%, 99% thì tốt hơn.
Hình 2.2. Các thể tích xạ trị
4. Tổng liều và phân liều xạ trị
Xạ trị được tiến hành đồng thời với hóa trị, bắt đầu từ ngày đầu tiên của chu kỳ hóa chất thứ nhất. Tổng liều xạ trị là 60 Gy được chia thành 5 phân liều hàng ngày trong mỗi tuần với mỗi phân liều là 2 Gy.
Trước khi xạ trị trên máy gia tốc bệnh nhân được kiểm tra tư thế xạ trị với dung cụ cố định trên máy mô phỏng, để xác định lại các trường chiếu xạ và so sánh với hình ảnh tái tạo kỹ thuật số của trường chiếu xạ trên hệ tống máy tính lập kế hoạch điều trị trước khi xạ trị thực sự.
BN được chụp CBCT (Cone-beam Computer Technology – chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón).
* Đo liều kiểm tra chất lượng kế hoạch điều trị (QA)
Với kỹ thuật IMRT, tất cả bệnh nhân đều phải thực hiện QA trước khi điều trị. Sai số cho phép giữa liều thực tế và liều lập kế hoạch nhỏ hơn ±5%.
*Phát tia xạ trị và theo dõi trong điều trị
Bệnh nhân được đặt tư thế trên bàn điều trị của máy gia tốc theo đúng tư thế đã xác định trước đó trên máy chụp cắt lớp điện toán và trên máy mô phỏng. Trong ngày xạ trị đầu tiên các kỹ thuật viên xạ trị sẽ tiến hành chụp phim kiểm tra trường chiếu với các khối che chắn bằng thiết bị tạo ảnh trường chiếu điện tử gắn trên thân máy gia tốc. Phim này được so sánh với phim mô phỏng để xác định lại lần thứ hai độ chính xác của trường chiếu xạ theo kế hoạch xạ trị đã lập trước đó là yêu cầu bắt buộc cho mỗi bệnh nhân.
*Điều chỉnh kế hoạch xạ trị
Công thức máu và sinh hoá máu được thực hiện hằng tuần trước mỗi chu kỳ hóa trị. Tiêu chuẩn giảm liều được thực hiện như sau:
- Tiểu cầu từ 50.000-75.000/mm3 hoặc bạch cầu đa nhân trung tính từ 1000-1500/mm3: giảm 50% liều
- Tiểu cầu: dưới 50.000/mm3 hoặc bạch cầu đa nhân trung tính dưới 1000/mm3: ngưng hóa trị
- Tất cả độc tính ngoài huyết học độ 3, ngoại trừ các độc tính rụng tóc, buồn nôn, mệt mỏi, biếng ăn: giảm liều 25%.
- Viêm thực quản, viêm niêm mạc, viêm họng, viêm da độ 3 do xạ: ngưng hóa trị. Khi tình trạng viêm cải thiện đến độ 2: dùng trở lại 50% liều.