- Nhận định NB trong 24 giờ đầu sau mổ
+ Toàn trạng: NB tỉnh tiếp xỳc được
+ Thể trạng, cõn nặng: cao: 165cm, nặng: 60kg. (chỉ số BMI =20,6) kg/m2.
+ Tri giỏc: Glasgow 14 điểm.
+ Hụ hấp: Lồng ngực hai bờn cõn đối di động đều theo nhịp thở, rỡ rào phế nang ờm dịu khụng cú ran bệnh lý. Sau mổ NB thở đều, ờm, khụng cú hiện tượng tớm tỏi nhịp thở 20l/p.
+ Tuần hoàn: Mỏm tim đập ở khoang liờn sườn V trờn đường giữa xương đũn trỏi, T1 T2 đều rừ, khụng cú tiếng tim bệnh lý. Mạch 82l/p; huyết ỏp: 120/70mmHg, khụng cú hiện tượng mất mỏu sau mổ.
+ Tiờu hoỏ: Bụng chướng nhẹ, gan lỏch khụng to, NB chưa được ăn uống do mới mổ về.
+ Thận tiết niệu: Hố thận hai bờn đầy, ấn cỏc điểm niệu quản khụng đau. NB đặt thụng tiểu dẫn lưu nước tiểu.
+ Nhiệt độ: Thõn nhiệt NB sau mổ tốt khụng cú hiện tượng hạ thõn nhiệt (To: 37,2oC).
+ Vị trớ đau: NB đau nhiều tại vết mổ, đau tăng khi thay đổi tư thế
+ Tỡnh trạng da, niờm mạc: da hơi xanh, niờm mạc kộm hồng, mụi khụ, người bệnh khỏt nước.
+ Tỡnh trạng vết mổ: Vết mổ chớnh giữa cột sống lưng dài 13cm được khõu 07 mũi chỉ, vết mổ khụng căng, cú ớt dịch thấm băng, khụng cú mỏu tụ tại vết mổ.
+Tỡnh trạng sonde dẫn lưu dịch: chõn ống sonde khụng bị hở, cú ớt dịch thấm băng, ống sonde khụng bị gập, khụng bị tắc, dịch lưu thụng qua ống dẫn lưu tốt.
+ Đường truyền dịch lưu thụng tốt, khụng bị phồng, tắc.
+ Tư thế NB: NB nằm trờn giường cứng, nằm nghiờng, hạn chế nằm đố lờn vết mổ.
+ Tiền sử
Gia đỡnh bỡnh thường
Bản thõn khoẻ mạnh, NB khụng cú tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn + Cỏc vấn đề khỏc
Hoàn cảnh kinh tế: ổn định
Sự hiểu biết về bệnh tật: Tõm lý người nhà, người bệnh lo lắng, suy nghĩ về sự hồi phục sau phẫu thuật.
+ Cận lõm sàng
- Xột nghiệm mỏu: HC: 4,17 x 1012T/l; BC: 13,22 x 109/l; BC trung tớnh: 12,11 x 109/l; Huyết sắc tố: 122g/l.
Sinh hoỏ mỏu: cỏc chỉ số trong giới hạn bỡnh thường.
Nhúm mỏu: B+
Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: Hỡnh ảnh xẹp, phự tuỷ xương đốt sống L1, thoỏi hoỏ và phồng đĩa đệm L5/S1.
- Điện tim: nhịp xoang tần số 82ck/p, trục trung gian. - Siờu õm ổ bụng bỡnh thường.
- Chẩn đoỏn điều dưỡng
- Đau vết mổ do tổn thương cơ, mạch mỏu và thần kinh. - Bệnh nhõn ngủ ớt do đau và sự thay đổi mụi trường sống.
- Người bệnh và gia đỡnh người bệnh lo lắng về tỡnh hỡnh bệnh và sự phục hồi của hai chõn.
- Nguy cơ chảy mỏu liờn quan đến cầm mỏu chưa tốt.
- Lập kế hoạch chăm súc
- Theo dừi: Dấu hiệu sinh tồn
- Tỡnh trạng vết mổ: lượng dịch tiết, màu sắc da - Giảm đau cho bệnh nhõn
- Khả năng vận động - Thay băng vết mổ
- Can thiệp thuốc theo y lệnh - Đảm bảo vệ sinh cỏ nhõn - Đảm bảo dinh dưỡng
- Thực hiện kế hoạch chăm súc
- Chăm súc dấu hiệu sinh tồn
+ ĐD đo huyết ỏp, nhiệt độ, đếm mạch, nhịp thở 6 lần/ngày, cỏc chỉ được ghi vào phiếu theo dừi chức năng sống của NB. Cỏc chỉ số trong giới hạn bỡnh thường, khụng cú dấu hiệu mất mỏu hay sốt. M: 80l/p; To: 37oC; HA: 120/70mmHg; NT: 18l/p.
- Chăm súc dẫn lưu vết mổ
+ ĐD chăm súc tốt dẫn lưu vết mổ như: Hai xilanh hỳt dịch ỏp lực được nối với ống dẫn lưu qua hệ thống dẫn lưu kớn ở lưng, chõn ống dẫn lưu sỏt khuẩn bằng dung dịch betadin và phủ gạc vụ khuẩn.
+ Số lượng dịch khoảng 180ml/24h, màu đỏ, khụng lẫn mỏu đụng và được ghi vào phiếu theo dừi.
+ ĐD hướng dẫn NB trỏnh nằm đố lờn dẫn lưu, kẹp ống dẫn lưu khi thay đổi tư thế để trỏnh tỡnh trạng căng ống dẫn lưu dẫn đến tuột ống, thường xuyờn kiểm tra hệ thống dẫn lưu xem cú bị tắc, gập, tuột khụng.
+ Dẫn lưu luụn được đảm bảo vụ khuẩn, kớn với ỏp lực õm.
+ Hướng dẫn người nhà phối hợp với nhõn viờn y tế theo dừi nếu thấy dấu hiệu bất thường như dịch qua ống dẫn lưu nhiều, màu đỏ tươi, mỏu chảy ra chõn ống dẫn lưu, tụt dẫn lưu phải bỏo ngay nhõn viờn y tế để xử trớ kịp
thời.
Hỡnh 2.2: Hỡnh ảnh ống dẫn lưu
- Chăm súc vết mổ
+ NB đau nhiều tại vết mổ, đau tăng khi thay đổi tư thế.
+ Vết mổ được băng vụ khuẩn, băng vừa phải khụng quỏ chặt.
+ Vết mổ dài khoảng 13cm được khõu với 07 mũi chỉ, vết mổ cú ớt dịch thấm băng, vết mổ khụng căng, khụng cú hiện tượng chảy mỏu, tụ mỏu và đọng dịch tại vết mổ, vết mổ khụng so le khụng chồng mộp.
- Chăm súc thụng tiểu – dẫn lưu nước tiểu
+ ĐD theo dừi lượng nước tiểu, số lượng nước tiểu khoảng 1800ml/24h, màu vàng đậm, khụng lẫn mỏu, Sau khi thỏo kẹp xả bỏ nước tiểu trong tỳi đựng và ghi vào phiếu theo dừi [1].
+ Ống thụng tiểu lưu thụng tốt, khụng bị tắc.
+ Kẹp ống thụng, hướng dẫn người nhà sau 2-3h mở thụng tiểu, sau khi xả hết nước tiểu cần kẹp lại ngay.
Hỡnh 2.3: Hỡnh ảnh thụng tiểu dẫn lưu nước tiểu
- Chăm súc vận động
+ NB được nằm trờn giường cứng, sau mổ NB rất đau người do đú cần thay đổi tư thế cho NB 2h/lần, cho NB ngiờng phải, nghiờng trỏi, hướng dẫn người nhà xoa búp nhẹ nhàng tay, chõn cho NB.
+ Hướng dẫn NB tự nõng hai chõn lờn khỏi mặt giường, cử động cỏc ngún chõn, xoay bàn chõn, gấp duỗi cổ chõn.
- Chăm súc vệ sinh
+ Hướng dẫn NB vệ sinh răng miệng ngày 2 lần sỏng và tối.
+ Vệ sinh thõn thể: Hướng dẫn người nhà lau người bằng nước ấm, thay quần ỏo, thay ga trải giường, trỏnh làm ướt vết mổ gõy nhiễm trựng.
+ Buồng bệnh thoỏng mỏt, sạch sẽ gọn gàng. + Dụng cụ cỏ nhõn phục vụ NB đảm bảo sạch.
- Thực hiện y lệnh thuốc cho NB
+ ĐD thực hiờn 5 đỳng trước khi dựng thuốc cho NB, theo dừi sỏt NB trong quỏ trỡnh truyền dịch.
+ DD Natriclorua 0.9% x 1000ml truyền tĩnh mạch 150ml/h 9h + DD Glucose 5% x 1000ml truyền tĩnh mạch 150ml/h 9h + Cephalothin 2g x 2 lọ tiờm tĩnh mạch 9h; 16h
+ Nước cất 10ml x 2 ống pha khỏng sinh tiờm
+ Metronidazon 500mg x 2 chai truyền tĩnh mạch 100ml/h 9h + Paracetamol 1g x 2 ống tiờm tĩnh mạch 9h; 16h
- Chăm súc giấc ngủ
+ Cho NB nằm nghỉ ngơi tại giường, phũng bệnh yờn tĩnh, trỏnh ồn ào. Người nhà khụng nờn chơi quỏ khuya làm ảnh hưởng đến giấc ngủ của NB.
+ Động viờn NB khụng nờn lo lắng nhiều về bệnh.
- Đỏnh giỏ
+ NB ổn định về dấu hiệu sinh tồn. + NB khụng bị chảy mỏu sau mổ.
+ Chưa phỏt hiện cỏc đấu hiệu bất thường.
+ ĐD chưa tuõn thủ đầy đủ quy trỡnh sỏt khuẩn tay nhanh.
+ ĐD theo dừi dấu hiệu sinh tồn chưa đỳng với quy định của quy trỡnh.