- Suy tim mạn tính: nên dùng các thuốc uống có tác dụng kéo dài như
1.Cơ chế và tác dụng
Có 2 loại thụ thể giao cảm alpha và beta. Các chất ức chế thụ thể giao cảm alpha làm giãn mạch đã được thăm dò trước hết trong điều trị suy tim từ những năm 1970; nhóm thuốc này làm giảm hậu gánh, cải thiện chức năng thất trái song không làm gảim tử vong nên không được nghiên cứu tiếp
Các chất ức chế thụ thể giao cảm beta làm giảm sức co bóp của cơ tim nên về lý
thuyết là không được dùng trong điều trị suy tim. Tuy nhiên nhóm thuốc này lại được chú ý lại từ năm 1975 sau khi Finn Waagstein và cs ở Thuỵ Điển lần đầu tiên công bố
kế quả điều trị cho 7 bệnh nhân mắc bệnh cơ tim nguyên phát thể giãn bị suy tim
xung huyết trơ với các thuốc quy ước(digitalis, lợi tiểu), có nhịp tim nhanh kéo dài gây khó chịu cho các bệnh nhân, nhịp tim nhanh này chứng tỏ có tăng hoạt tính giao cảm
Cơ sở của việc dùng các thuốc chẹn beta giao cảm trong điều trị suy tim: Thuyết thần kinh- nội tiết trong suy tim
Trong suy tim mạn tính, hệ giao cảm được kích hoạt kéo dài làm nồng độ
noradrenalin huyết tương tăng cao, nồng độ càng tăng khi suy tim càng nặngl tăng
noradrenalin quá mức và lâu dài là khơng có lợi cho tế bào cơ tim không những gây
độc cho tế bào do làm cho Ca++ vào trong tế bào nhiều hơn mà cịn thúc đẩy q trình chết tế bào theo chương trình. Để tự bảo vệ tránh tác đọng bất lợi của dư thừa noradrenalin, trong cơ tim đã diễn ra quá trình điều chỉnh:
(1) giảm mật độ các thụ thể giao cảm beta1 ở màng tế bào cơ tim
(2) giảm hoạt tính của protein Gs là protein hoạt hoá men adenylcyclase để chuyển ATP thành AMPc trong khi lại tăng hoạt tính protein Gi là protein ức chế men adenylcyclase nhưn vậy làm gảim đáp ứng của tế bào vơi chính các
hormon giao cảm
Các chất ức chế thụ thể beta đã làm phục hồi mật độ các thụ thể beta1 ở cơ tim và khả năng đáp ứng với các hormon giao cảm, làm tăng phần noradrenalin quay trở lại các hạt dự trữ ở đầu tận cùng sợi giao cảm hậu hạch, như vậy làm giảm nồng độ
hormon đã tăng cao trong huyết tương, chống lại tác dụng có hại của hormon đối với các tế bào cơ tim, làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng tưới máu cơ tim do nhịp tim chậm kéo dài thời kỳ tâm trương, dự phòng được rối loạn nhịp tim và tránh
đột tử. Với mạch máu các chất ức chế thụ thể beta cũng làm giảm tình trạng phì đại
thành mạch và giảm sức cản ngoại vi
Carvedilol là một thuốc trong nhóm này cịn có tác dụng ức chế cả thụ thể alpha 1
chống tăng sinh tế bào và chống oxy hoá. Suy tim làm tăng stress oxy hoá dẫn đến
tăng sinh các gốc tự do và làm giảm các phản ứng chống oxy hố của cơ thể ngun nhân của tình trạng này còn được biết là do giảm superoxyd dismutase, glutathion
peroxydase là các men đặc hiệu chống các gốc tự do có trong bào tương ty lạp thể các tế bào cơ tim, do ứ đọng glutathion oxy hoá đồng thời tăng tình trạng peroxy hố
lipid trong cơ thể. Chống oxy hố lại là có lợi trong điều trị suy tim
Hiện nay các chất ức chế thụ thể beta được khuyến cáo dùng cho các bệnh
nhân suy tim mạn tính nhưng phải dùng cùng các thuốc quy ước. 3. Các điều kiện để bảo đảm an toàn cho điều trị:
- Hết phù, hết cổ trướng
- Bệnh nhânp hải có tình trạng huyết động ổn đinh, không bị mất nước(do đã
dùng thuốc lợi tiểu dài ngày hoặc liều cao) để tránh bị hạ huyết áp
- Không dùng các thuốc giãn mạch khác như nitrat, nhất là các chất ức chế calci vì dễ làm huyết động khơng ổn định khi dùng các chất ức chế thụ thể beta
4. Tác dụng phụ:
- Có thể thấy mệt mỏi, triệu trứng này mất đi sau vài tuần điều trị nên giảm liều - Nhịp tim chậm, bloc dẫn truyền
- Làm tăng TG và giảm HDL-C: các chất có hoạt tính giao cảm nội tại ít có ảnh hưởng hơn
- Cơn hen phế quản do tác dụng ức chế cả thụ thể beta 2 làm co thắt phế quản - Đơi khi có cảm giác lạnh đầu chi kiểu Raynaud hoặc rối loạn tiêu hoá nhẹ
- Giảm phân huỷ glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặng thêm cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường
5. Chống chỉ định:
- Khi đang dùng verapamin, diltiazem, các thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, IA, IV
- Hen phế quản và COPD - Bloc nhĩ thất độ II, III
- Nhịp chậm < 50lần/phút, hội chứng yếu nút xoang - Hạ huyết áp nặng(HA tâm thu < 90mmHg)
- Suy gan
- Nhất thiết phải dùng cùng với các thuốc quy ước như lợi tiểu, digitalis, các UCMC.. Tôn trọng các chống chỉ định của các chất ức chế thụ thể beta và phải theo dõi chặt bệnh nhân
- Bắt đầu bằng liều rất thấp:
+ Metoprolo(BD Betaloc ZOK) 12,5mg/ngày + Carvedilol( BD Dilatrend) 3,125mg/ngày
Theo dõi 1-2 giờ sau khi uống thuốc rồi cứ 2 tuần tăng liều gấp đơi(nếu bệnh nhân chịu được) có thể lên tới 200mg/ngày đối với metoprolol và 25mg* 2lần/ngày đối với carvedilol
Cần theo dõi diễn biến lâm sàng: Huyết áp, tần số tim, tiến triển xấu của suy tim... và điện tâm đồ, siêu âm tim
Amiodaron
Amiodaron là thuốc chống loạn nhịp tim được xếp vào phân nhóm III các thuốc chống rối loạn nhịp tim. Các nghiên cứu cho thấy amiodacron kìm hãm các thụ thể giao cảm alpha và beta2 tham gia làm chậm nhịp tim và làm giảm nhịp tim nhanh do
ảnh hưởng của catecholamin
* Cơ sở để nghĩ có thể dùng amidacron trong điều trị suy tim là từ nhận xét
thuốc làm giảm tử vong nhất là đột tử liên quan đến rối loạn nhịp thất ở phân nhóm các bệnh nhân bị suy tim sau nhồi máu cơ tim và từ các nhận xét lâm sàng cho thấy tử vong của > 40% các bệnh nhân suy tim là đột tử mà nguyên nhân chủ yếu là do rung thất
Hiện nay amiodacron được khuyến cáo dùng cùng với các thuốc quy ước cho các trường hợp bị suy tim sau nhồi mau cơ tim có rối loạn nhịp thế dễ có nguy cơ đột tử
* Chống chỉ định:
- Nhịp chậm, dù là nhịp chậm xoang - Bloc xoang nhĩ, bloc dẫn truyền - Hạ huyết áp, truỵ tim mạch
- Rối loạn chức năng tuyến giáp
- Khơng dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú
* Liều và cách dùng:
- Dùng liều thấp 200-300mg/ngày
- Để tránh tai biến mỗi tuần chỉ cho uống 5 ngày hoặc mỗi tháng 20ngày. Khi có
tai biến cần giảm liều hoặc ngừng hẳnh
* Tác dụng phụ:
- Khi bắt đầu dùng thuốc có thể có rối loạn tiêu hố như buồn nôn, nôn, mất đi khi giảm liều
- Nhịp tim chậm lại, mức độ chậm phụ thuộc liều dùng nếu có suy yếu nút
xoang, tần số tim dễ bị giảm nhiều
- Tăng vừa phải men GOT và GPT gan, có thể có viêm gan
- Rối loạn ở da trên những khu vực hở: ban đỏ, thay đổi sắc tố da. Không được phơi nắng
- Dùng lâu dài có thể có lắng đọng thuốc ở giác mạc thành quầng có màu, rối
loạn chức năng tuyến giáp, dị cảm, run rẩy, chứng mất điều hoà kiểu tiểu não, bệnh phỗi kẽ lan toả nhất là xơ phổi
SUY TIM TÂM TRƯƠNG