+ Nhóm lợi tiểu thải kali được dùng là chính. Hypothiazid thường được chỉ định đầu tiên với liều 25-50mg/ngày, khi thấy hiệu quả thải niệuhạn chế nhất là với suy
tim độ III và IV theo NYHA dễ bị giảm đáp ứng với thiazid thì nên chuyển sang dùng thuốc lợi tiểu vùng quai như furosemid 40-80mg/ngày. Với các bệnh nhân có suy thận kèm theo dùng ngay furosemid mà khơng dùng thiazid vì thuốc này khơng có hiệu lực
+ Có thể dùng phối hợp thiazid và furosemid tác động ở các vị trí khác nhau với liều thấp của mỗi thuốc là có lợi hơn vì có được tác dụng hiệp đồng và giảm đượct ác
+ Trong quá trình dùng thuốc cần bổ sung kali. Định kỳ kiểm tra các chất điện
giải, tình trạng mất nước để điều chỉnh kịp thời
+ Khi suy tim đã ổn định thì có thể dùng thuốc lợi tiểu cách ngày hoặc cách 2-3 ngày. Việc ngừng hẳn thuốc lợi tiểu là khơng tốt ngay cả người già vì sẽ làm tăng nguy cơ tiến triển xấu của suy tim
+ Cũng không nên chỉ dùng đơn thuần thuốc lợi tiểu ngay cả khi đã kiểm soát tốt các triệu chứng của suy tim vì cho đến nay thuốc lợi tỉeu chỉ được chứng minh trên các nghiên cứu là có cải thiện được chất lượng cuộc sống chứ chưa có tác dụng trên thời gian sống thêm của các bệnh nhân suy tim, mặt khác các thuốc lợi tiểu hay được dùng như thuốc lợi tiểu vùng quai và nhóm thiazid lai làm hệ RAA hoạt hố khi dùng lâu dài; do vậy việc dùng cùng với các thuốc điều trị suy tim khác nhất là các chất ức chế men chuyển là cần thiết
* Về spirolacton:
Vì spirolacton là chất đối kháng với aldosteron nên trong suy tim việc dùng thuốc lợi tiểu này phối hợp với các thuốc lợi tiểu thải kali để làmg ỉam lượngkali mất đi
trong nước tiểu đồng thời chống lại tác dụng bất lợi của cường aldosteron đối với cơ tim. Hơn nữa nhiều tác giả còn thấy việcbổ sung kali bằng đường uống trong lúc
dùng các thuốc lợi tiểu thải kali hiệu quả hơn việc duy trì dự trữ kali của cơ thể bằng spironolacton. Hơn nữa cường aldosteron là một phản ứng của cơ tểh khi bị suy tim, aldosteron máu được sản sinh không chỉ từ tuyến thượngt hận còn do nhiều cơ chế khác, các chất ức chế men chuyển dùng lâu dài không thể ngăn chặn đầy đủ việc tăng aldosteron máu mà phải cần đến các chất kháng aldosteron
Tuy vậy do nhóm thuốc này dễ làm tăng kali máu nhất là khi dùng cùng với các chất ức chế men chuyển nên cần phải thận trọng khi sử dụng. Hội tim châu Âu năm
2005 khuyến cáo sử dụng spironolacton cho các bệnh nhân suy tim nặng(độ III, IV theo NYHA) nhất là sau nhồi máu cơ tim hay đái tháo đường, các bệnh nhân này đã
được dùng các chất UCMC(hoặc các chất chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II nếu
hông dùng được các chất UCMC) và thuốc lợi tiểunhưng có kali máu thấp kéo dài; cần bắt đầu bằng lều thấp trong 1 tuần, kiểm tra lại creatinin và kali máu cứ 5-7 ngày
sau khi khởi đầu dùng thuốc cho đến khi các trị số ổn định sau đó cứ 3-6 tháng một lần. AHA/ACC năm 2005 cũng khuyến cáo chỉ dùng spironolacton cho bệnh nhân suy tim tương đối nặng và nặng nên cân nhắc giữa lợi ích điều trị và nguy cơ tăng
kali máu, chỉ dùng cho bệnh nhân có creatinin máu ≤ 2,5mg/dl ở nam và ≤ 2mg/dl ở nữ, kali máu < 5 mmol/l, khơng có tiền sử gần về tăng kali máu, bắt đầu bằng liều
thấp 12,5 mg sau đó mới tăng lên 25mg mỗi ngày(có khi cách ngày), kiểm tra lại kali máu và chức năng thận sau 3 ngày và 1 tuần, tiếp tục kiểm tra cho đến khi các thơng số được ổn định, sau đó cứ 1 tháng 1 lần trong quý đầu và mỗi quý 1 lần trong thời
gian tiếp theo; nên dùng cùng với thuốc lợi tiểu thải kali, pảhi theo dõi khi dùng cùng với các chất UCMC, chưa khuyến cáo dùng cùng với phối hợp các chất UCMC và các chất chẹn thụ thể AT1 vì chưa đủ nghiên cứu chứng minh sự phối hợp 3 thuốc
UC hệ renin-angiotensin-aldosteron không làm tăng kali máu
5. Chống chỉ định
* Chung cho các thuốc lợi tiểu:
- Khi đã bị mất nước nhiều - Giảm natri máu
- Có cản trở trên đường dẫn niệu, có bệnh xơ gan, bệnh não go gan
* Với nhóm lợi tiểu tăng đào thải kali
- Mẫn cảm với sulfamid do cấu trúc của các thuốc gần giống cấu trúc của sulfamid
- Giảm kali máu - Bệnh gút
* Với nhóm thiazid:
- Suy thận
- Đái tháo đường
* Với nhóm lợi tiểu giữ kali:
- Tăng kali máu - Suy thận
- Bắt đầu bằng liều thấp, sau đó tăng hay giảm tuỳ thuộc tình trạng ứ nước và
natri trong cơ thể nhiều hay ít. Đối với spirolacton khơng được dùng ngay liều cao để tránh tình trạng tăng kali máu khó kiểm sốt
- Khi thấy có hiệu quả thì khơng cần thiết phải dùng lợi tiểu hàng ngày mà dùng cách ngày. Không ngừng hẳn lợi tiểu vì suy tim tạo điều kiện để làm ứ nước à natri trong cơ thể
- Trong điều trị có thể xảy ra tình trạng nhờn thuốc làm giảm tác dụng lợi tiểu; có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng trên như giảm thể tích máu lưu hành, hoạt hoá hệ thần kinh - nội tiết, rối loạn tiêu hố... tuỳ tình hình mà tăng liều hoặc dùng phối hợp 2 thuốc lợi tiểu, bổ sung nước, giảm liều các chất UCMC Khuyến cáo của hội tim châu âu 2005:
Chú ý:
- Chung cho các thuốc lợi tiểu: thận trọng trong khi dùng cùng digitalis vì hạ kali máu dễ làm tăng độc tính của digitalis; các chất chống viêm không steroid
ức chế tác dụng thải natri
- Với furosemid: không dùng cùng các thuốc có thể gây xoắn đỉnh như
astemizol, erythromycin tĩnh mạch, amiodaron
- Với thiazid: phối hợp với các thuốc an thần kinh dễ xảy ra hạ huyết áp khi
- Với spirolacton: không dùng cùng với một thuốc lợi tiểu giữ kali khác, không
được bổ sung thêm kali tránh nguy cơ tăng kali máu
Câu 9. Các thuốc giãn mạch
Các thuốc giãn mạch 1. Cơ chế
Các thuốc giãn mạch can thiệp vào 2 khâu quan trọng của huyết động là tiền gánh và hậu gánh bị thay đổi do suy tim mà khơng có ảnh hưởng trực tiếp đến sức co bóp cơ tim. Trong suy tim, tiền gánh tăng làm máu về thất nhiều hơn dẫn đến tăng thể tích và áp lực cuối tâm trương của thất; hậu gánh cũng tăng, mức tăng nhiều hay ít tuỳ theo độ nặng nhẹ của suy tim do cơ chế bù trừ làm tăng sức cản ngoại vi để duy trì
cung lượng tim và huyết áp. Các thuốc giãn tĩnh mạch làm giảm trương lực tĩnh mạch với hậu quả là giữ lại máu ở phía ngoại vi, giảm lượng máu trở về tim như vậy làm giảm tiền gánh, giảm công của cơ tim; các thuốc giãn tiểu động mạch làm giảm sức cản ngoại vi, giảm hậu gánh với hậu quả là làm tăng thể tích tâm thu, tăng cung lượng tim từ đó cải thiện được việc phân phối máu cho những khu vực bị giảm tưới máu do co mạch như ở da, các cơ... Các thuốc giãn mạch giúp cho cơ tim đã bị suy
yếu lại được hoạt động trong các điều kiện thuận lợi hơn
Các thuốc giãn mạch còn làm giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim, đặc biệt trong thể suy tim trong bệnh thiếu máu cơ tim do làm giảm cơng của cơ tim vì làm giảm sức cản ngoại vi, gảim áp lực cuối thì tâm trương làm đỡ căng thành thất và làm cho việc tưới máu cho các lớp nộ tâm mạc được tốt hơn. Trong các bệnh van tim có dịng máu phụt ngược(như hở 2 lá, hở van động mạch chủ) các thuốc giãn mạch cịn làm giảm thể tích máu phụt ngược làm tăng cung lượng tim tránh không cho máu ứ trong tiểu tuần hoàn
Các thuốc:
- Các thuốc giãn tĩnh mạch: các nitrat
- Giãn cả động mạch và tĩnh mạch: natri nitroprusiat, ức chế men chuyển, chẹn
thụ thể AT1 của angiotensin II, 2 nhóm thuốc sau còn tác động vào cơ chế thần kinh - nội tiết
2. Nitrat
Nitroglycerin được nhà hoá học Ý Ascanio Sobrero tổng hợp lần đầu từ năm
1846. Năm 1867, Brunton lần đầu tiên thông báo tác dụng rất tốt của dạng amyl nitrit trong điều trị cắt cơn đau thắt ngực. 12 năm sau, Murrell cũng thông báo
nitroglycerin cho những kết quả tương tự. Từ đó nitroglycerin và các dẫn chất( nitrit- NO2 và nitrat-NO3 gọi chung là các nitrat) được dùng rộng rãi trong điều trị suy vành. DO khả năng làm giãn mạch nên một số tác giả đã thăm dò trong điều trị suy tim và năm 1974 Franciosa đã công bố hiệu lực của isosorbit dinitrat trong điều trị suy tim
* Các dạng thuốc
- Nitroglycerin:
+ Dạng viên Nitroglycerin 0,5- 0,75mg, ngậm dưới lưỡi có tác dụng sau 0,5-2 phút, kéo dài 30 phút;
+ Dạng xịt: Nitromint spray 0,4mg có tác dụng tức thì
+ Dạng tác dụng kéo dài 6-7 giờ: Lenitral, viên nang 2,5- 7,5mg + Dạng dán vào da: Diafusor
+ Dạng tiêm tĩnh mạch: Lenitral ống 3-15mg