1. ĐTN OƠN ĐỊNH
Là theơ beơnh kinh đieơn tức là đã được mođ tạ từ lađu nhât, cũng là theơ thường gaịp nhât.
Là ĐTN gaĩng sức: xạy ra những cơn đau khi gaĩng sức và nêu nghư thì hêt. Nêu đieơn hình, cơn đau như bóp nghét hoaịc đè naịng sau xương ức, lan leđn đáy coơ, hàm dưới, vai trái, hoaịc ra sau lưng vùng gian bạ, có theơ xuông thượng vị, v.v… như thường mođ tạ veă các đau ngực kieơu đoơng mách vành.
“Ngưỡng gaĩng sức cho phép”. Cơn đau dường như khođng xạy ra nêu gaĩng sức nhỏ hơn moơt “ngưỡng cho phép” nhât định, heê cứ vượt ngưỡng đó là lái bị cơn đau, và moêi bn thường tự biêt rât rõ.
Tái sao gĩi là oơn định. Vì ngưỡng gaĩng sức cho phép vừa neđu thường là khá oơn định trong nhieău naím (neđn cũng gĩi là ĐTN mán).
A. TAĂM QUAN TRĨNG CỤA VIEƠC HỎI BEƠNH
HỎI BEƠNH tư mư và theo moơt quy trình chaịt chẽ veă các đaịc đieơm cụa moêi cơn đau: tính chât, vị trí, hướng lan, đoơ dài, các hoàn cạnh gađy ra hoaịc châm dứt cơn đau. Ví dú hỏi beơnh ở moơt ĐTN oơn định có theơ thu thaơp: đau có tính chât naịng/ đè ép/ nghét (“như khođng thở được”)/nghén (như “khođng ợ ra được”); beơnh
nhađn khođng trỏ đieơm cú theơ nào đau mà nói đau phía trong sau xương ức; lan taơn coơ, hàm dưới, vai hoaịc cánh tay; kéo dài 2 -5 phút; sinh ra do gaĩng sức hoaịc caíng thẳng đaău óc; giạm và hêt nhờ nghư tĩnh hoaịc ngaơm dưới lưỡi vieđn trinitrin (tác dúng giãn tm, giạm tieăn tại).
Đođi khi có theơ kèm theo moơt sô trieơu chứng cụa thaăn kinh tự chụ như toát moă hođi, buoăn ói, ói, hoăi hoơp, trông ngực, khó thở, chóng maịt….
Cũng nhờ hỏi beơnh đeơ tham khạo veă beơnh sử, tieăn caín và các yêu tô nguy cơ.
B. CHAƠN ĐOÁN CÒN DỰA VAØO THAÍM KHÁM, bao goăm :
Thaím khám lađm sàng và caơn lađm sàng (sinh hoá, Xquang…) chi tiêt còn giúp tìm sự lan roơng cụa XVĐM ở những vùng khác (não, thaơn, các chi dưới, đoơng mách chụ...), giúp xét theđm veă những yêu tô nguy cơ XVĐM (ví dú toơng keđ lipid đeơ đieău chưnh nêu caăn).
Ghi đieơn tim:
+ khó làm kịp trong cơn đau, nhưng rât có giá trị chaơn đoán ví dú có ST cheđnh (hoaịc T vành, hoaịc lốn nhịp tim);
+ ngoài cơn đau thì lái có theơ có sẵn từ trước những thay đoơi ST, T, thaơm chí cạ QS, nhưng chẳng đái dieơn cho cơn đau này cụa theơ beơnh ĐTN; ngược lái moơt ‘đieơn tim ngoài cơn’ mà bình thường lái rât hay gaịp vaơy chẳng theơ lối trừ chaơn đoán.
Sieđu ađm tim 2 chieău - Doppler: + xét rôi lốn chuyeơn đoơng vùng, + dày thât trái , hở van tim chức naíng, + taíng áp đoơng mách phoơi,
+ phađn suât tông máu EF bình thường > 55% hay đã giạm <40% (Moơt ví dú beơnh nhađn ĐTN rõ mà EF < 50% thì đó là chư định quý cho can thieơp Nong MV hay phău baĩc caău chụ-vành).
Moơt thaím khám đaăy đụ nhieău khi còn caăn :
1. Đieơn tim Holter (mang theo người, ghi 24 giờ), 2. Đieơn tim cụa Nghieơm pháp gaĩĩng sức (NPGS)
+ xe đáp hoaịc thạm di đoơng (nêu khođng có chông chư định như suy tim, hép van đoơng mách chụ), chư sức gaĩng tới mức làm taíng taăn sô tim đên 85% cụa mức tôi đa dự kiên cụa lứa tuoơi.
+ NPGS coi là dương:
a/ dựa đốn ST cheđnh: ST mới cheđnh leđn, hoaịc cheđnh xuông >2mm ở nhieău đáo trình hoaịc ngay khởi đaău NPGS. Càng rõ NPGS dương khi ST cheđnh đó lađu trở
veă đẳng đieơn sau NPGS.
b/ cũng dựa vào ‘khođng theơ gaĩng sức hơn 2 phút’, há HA, dâu hieơu suy tim
3. Các “nghieơm pháp stress” (NP stress) khác. ‘NP gaĩng sức’ vừa neđu cũng là NP stress, lái có NP stress dược lý. Taíng cođng tại cho tim (tức taíng caău oxy), thay NP stress, lái có NP stress dược lý. Taíng cođng tại cho tim (tức taíng caău oxy), thay vì baỉng gaĩng sức theơ lực thì ở đađy là baỉng thuôc: ví dú tieđm tm dipyridamol hoaịc adenosin, hoaịc truyeăn tm lieău cao Dobutamin. Còn vieơc ghi nhaơn kêt quạ có theơ thođng qua các biên đoơi cụa (a) đieơn tim, (b) cụa sieđu ađm tim, (c) hoaịc cụa xá hình tim.
4. Chúp MV
Chúp MV tương phạn (chữ cũ gĩi là cạn quang) đã trở thành cơ bạn cho haău hêt beơnh nhađn BMV tređn thê giới vì nay đã khá an toàn (tai biên naịng và tử vong chư 0,1-0,2%). Và vì khạ naíng lớn:
a/ Chư định Chúp MV cho những trường hợp kêt quạ nghieơm pháp stress bât thường rõ, những beơnh nhađn đieău trị đúng, đaăy đụ văn khođng đỡ, cũng như nhóm nguy cơ cao khác (ví dú ĐTNKOĐ kháng trị, ĐTN sau NMCT…).
b/ Xác định đoơ bít hép lòng ĐMV, xêp ra được nhóm beơnh nhađn bít hép > 70% (đường kính lòng đoơng mách) tức hép naịng đeơ xét tiêp chư định can thieơp.
c/ Nói chung khođng chúp MV chư đeơ biêt mà đã sẵn sàng can thieơp Nong MV hay phău baĩc caău: đeơ xác định vị trí phại can thieơp, sô choê và mức đoơ can thieơp.
d/ Lối trừ BMV cho người mang các trieơu chứng bị nhaăm lăn.
2. ĐTN BIÊN THÁI
Có moơt sô đaịc đieơm: cơn đau ngău phát, kéo dài hơn, có theơ chư xuât hieơn khi đi tới moơt địa đieơm nhât định, hoaịc vào giờ nhât định thaơm chí nửa đeđm veă sáng.
Nêu làm được ĐTĐ trong cơn đau, thây đốn ST cheđnh leđn (như trong NMCT vaơy, nhưng chư thoáng qua mươi phút cùng cơn đau), nêu dùng thuôc giãn MV ví dú đôi kháng calci/các nitrat thì đốn ST laơp tức trở veă đẳng đieơn, và có theơ kèm LNT.
Men CPK và Troponin T khođng taíng.
Veă cơ theơ beơnh, ĐMV có theơ có hoaịc khođng có mạng XVû. Hiêm khi tiên trieơn thành NMCT hoaịc đoơt tử.
3. ĐTN KHOĐNG OƠN ĐỊNH
BẠN CHÂT
. Hơn 80% có huyêt khôi mới sinh ở mạng XV cụa MV. Đó chính là cái neăn cơ 268
theơ beơnh và sinh lý beơnh aơn phía dưới theơ beơnh ĐTN-khođng-oơn-định (ĐTNKOĐ).
LAĐM SAØNG
+ Theo dõi lađm sàng thây ĐTNKOĐ thường vôn là moơt “ĐTN gaĩng sức” boêng ngưỡng gaĩng sức cho phép, mà beơnh nhađn tự biêt rõ, boêng mât tính oơn định, cứ sút thâp từng nâc, thaơm chí noơ tới mức có cơn đau ở mức gaĩng theơ lực tôi thieơu. Trong đó noơi rõ sự naịng leđn,taíng leđn daăn (‘crescendo’) veă1, 2 hoaịc cạ 3 maịt: taăn sô xạy
cơn; đoơ dài cơn; cường đoơ đau (Mà nguyeđn do cụa đau ‘crescendo’ cũng chính là do huyêt khôi đang sinh ra và đang lớn theđm như đã neđu tređn.
+ Hoaịc vôn là moơt “ĐTN gaĩng sức” boêng chuyeơn thành đau ngực cạ khi nghư tĩnh.
+ ĐTNKOĐ còn bao goăm ĐTN với cơn đau ngực bị laăn đaău tieđn hoaịc sau bao naím lui beơnh khođng có cơn đau boêng laăn đaău bùng tái phát (‘de novo’).
CAƠN LAĐM SAØNG
. Đieơn tim: đang cơn đau đốn ST thường cheđnh xuông [hoaịc khođng cheđnh leđn heơt như trong NMCT khođng ST màNMCT này thường cũng khođng Q].
. Các chât đánh dâu tim (nhât là TroponinT): khođng taíng.
TIÊN TRIEƠN
+ Nêu ĐTNKOĐ khođng được đieău trị thì moơt tỷ leơ cao (10-20%) tiên trieơn thành NMCT (vì huyêt khôi mới sinh, như đã neđu, là cơ sở đeơ ĐTNKOĐ deê chuyeơn thành NMCT):
+ bởi vaơy có những ĐTNKOĐ gĩi là HC (hoơi chứng) tieăn-NMCT, HC dố NMCT,
HC trung gian.
+ Được đieău trị, sô chuyeơn sang NMCT há xuông còn 5-7 %
CHAƠN ĐOÁN PHAĐN BIEƠT
a) Caăn đaịc bieơt phađn bieơt từ đaău và từng nâc (theo quy trình chaơn đoán và xử trí từng nâc HCVC) với 2 theơ beơnh sau:
+ NMCT khođng ST (dựa vào có taíng Troponin)
+ NMCT ‘kinh đieơn’ [có đoơng hĩc ĐTĐ (cạ ST,T,Q), đoơng hĩc chât đánh dâu tim; đoơ dài cơn đau thường vượt 20-30phút].
b) với ĐTN Prinzmetal (ST nhưng veă bình thường sau mươi laím phút cụa cơn đau)
c) Vieđm màng ngoài tim câp (có sieđu ađm tim)
d/ Bóc tách đoơng mách chụ (sieđu ađm qua thực quạn, CT xoaĩn ôc)
e/ Thuyeđn taĩc đoơng mách phoơi.
g) ngoài ra cũng phađn bieơt với Đau ngực dữ do những beơnh lý trong loăng ngực nhưng ở ngoài heơ tim mách: vieđm sún ức-sườn (hoơi chứng Tietze), đau khớp bạ- cánh tay, vieđm dađy thaăn kinh gian sườn (khám dĩc bờ dưới xương sườn), hoơi chứng reê thaăn kinh ngực, beơnh Zona (herpès Zoster) vùng ngực.
h/ Các câp cứu ngối khoa vùng búng: loét dá dày-tá tràng, vieđm dá dày, sỏi maơt, thực quạn trào ngược hoaịc co thaĩt
i/ Những kieơu đau trước ngực cụa rôi lốn thaăn kinh tự chụ , hoaịc đau do suy nhược thaăn kinh-tuaăn hoàn (neuro-circulatry asthenia), hoaịc đau do tađm lý (psychogenic): thường ngaĩn hơn 1giađy hoaịc lái rât kéo dài, khođng thành cơn, khođng kèm biên đoơi ĐTĐ. Moơt quy taĩc: chư được ghi chaơn đoán này sau khi đã lối trừ khạ naíng các beơnh lý khác.
CÁC HOƠI CHỨNG ĐIEƠN TAĐM ĐOĂ