A. PHÙ PHOƠI CÂP (PPC) DO TIM 1. ĐỊNH NGHĨA, SINH LÝ BEƠNH 1. ĐỊNH NGHĨA, SINH LÝ BEƠNH
Phù phoơi có 2 lối:
lối hiêm gaịp là do toơn thương màng ngaín giữa mao quạn -phê nang (mà naịng nhât là xơ hóa lan tỏa khoạng kẽ tức là Hoơi chứng nguy kịch hođ hâp người lớn- ARDS);
lối thường gaịp là ‘PPC do tim’, cú theơ là do suy thât trái(*) với ứ huyêt tređn dòng neđn áp suât mao mách phoơi (bình thường là 8-10mmHg) nay taíng vượt quá các lực vôn giữ dịch ở lái trong lòng mách máu [bao goăm áp lực keo (cụa huyêt thanh) và áp lực thụy tĩnh (cụa mođ kẽ)]. Do đó dịch từ trong mách máu thoát ra tích tú trong mođ kẽ phoơi: đó là phù mođ kẽ (giai đốn đaău).
Khi taíng áp mao mách phoơi naịng theđm thì ở phê nang cũng sẽ tràn ngaơp dịch + các huyêt caău + các đái phađn tử. Sự tràn ngaơp này, gĩi là “lút và trũ phê nang” sẽ làm rôi lốn trao đoơi khí dăn tới há oxy máu.
---
Bị chú (*) hoaịc đođi khi thây do (1) hép hai lá, u nhaăy nhĩ trái; (2) beơnh taĩc nghẽn các tĩnh mách phoơi
2. CHAƠN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH
a/ Bieơu hieơn lađm sàng cụa PPC do tim thường xạy ra đoơt ngoơt:
244
+ Tình tráng ngát thở: cạm giác loăng ngực bị ép và thiêu khođng khí, khó thở dữ doơi, thường veă đeđm, cũng hay được báo trước baỉng tiêng lĩc xĩc ở thanh quạn,
buoăn ho mà ho khó khaín. Roăi có theơ khác ra dịch bĩt hoăng. Hôt hoạng, vaơt vã. + Khám thực theơ có HA kép, tiêng ngựa phi, nhịp nhanh, dâu hieơu cụa giạm tưới máu ngối bieđn, thây cơ hođ hâp phú hốt đoơng, beđn ngoài nghe rõ khò khè. Nghe phoơi:
nhieău ran noơ, dađng leđn nhanh cạ 2 phê trường; các ran noơ mịn (nhỏ hát) này là
nhaỉm kỳ hít vào, đođi khi rõ là ran aơm, đođi khi kêt hợp ran 2 thì và ran rít. Dâu lađm sàng cụa tràn dịch màng phoơi, nêu bị.
b/ Những bât thường tređn hình ạnh X quang:
+ Dâu hieơu phù mođ kẽ (muoơn khá nhieău sau lađm sàng) : . tái phađn phôi mách máu veă phía 2 đưnh
. đám mờ hình lưới và vi hát (cụa ứ dịch) mođ kẽ và quanh rôn phoơi, . những veơt Kerley B (naỉm ngang phía dưới)
+ Dâu hieơu phù phê nang : mờ hình hát tựa bođng táo hình cánh bướm ly tađm (ban đaău còn chừa vùng đáy và đưnh phoơi ra)
+ Có theơ tràn dịch màng phoơi.
CHÚ Ý: Ba bât thường X quang neđu tređn có theơ biên mât sau khi lađm sàng được cại thieơn nhờ đieău trị.
+ Cung dưới trái noơi cụa lớn thât trái. Nêu hình ạnh X quang cụa hép hai lá thì khođng phại STT!
c/ Khí máu đm:
Há oxy máu, thường kêt hợp há CO2 máu. Roăi sẽ taíng CO2 máu (dâu hieơu kieơt queơ)
3. CHAƠN ĐOÁN PHAĐN BIEƠT
a/ PPC do thương toơn và hoơi chứng nguy kịch hođ hâp người lớn (ARDS)
b/ Chứng phù nhé (neă) ví dú cụa tieăn mãn kinh, hoaịc khi naỉm (mà cứ ngoăi nghư mây phút là hêt); hoaịc sau gaĩng sức.
c/ Những cơn hen tim.
B. SÔC DO TIM 1. ĐÁI CƯƠNG 1. ĐÁI CƯƠNG
Phađn lối thành 4 dáng sôc, nhưng gĩi chung là sôc tuaăn hoàn với bạn chât chung là caĩt đứt kéo dài vieơc tưới máu mang oxy tới cho các mođ mà haơu quạ là rôi lốn chuyeơn hóa tê bào và rôi lốn chức naíng cơ quan.
Sự caĩt giạm oxy mođ nói tređn nêu do thiêu sót cụa heơ chuyeđn chở oxy thì đó là sôc giạm theơ tích (ví dú xuât huyêt, mât nước); nêu do đạo loơn phađn phôi máu trong cơ theơ thì đó là sôc do phađn bô (ví dú sôc nhieêm trùng, sôc phạn veơ); nêu do taĩc nghẽn heơ tuaăn hoàn (ví dú thuyeđn taĩc đm phoơi câp, chèn ép tim) thì đó là sôc do taĩc nghẽn; còn ở đađy do suy yêu tieđn phát bơm tim thì đó là sôc do tim.
Nguyeđn nhađn cụa Sôc do tim: sự suy yêu bơm tim gađy sôc có theơ do:
a) cơ tim mât chức naíng co bóp hieơu quạ (NMCT câp, lốn nhịp tim naịng, các beơnh cơ tim tieđn phát…); hoaịc
b) tác nhađn cơ hĩc cụa hở van HL câp, thođng lieđn thât maĩc phại câp, hép van ĐM chụ traăm trĩng, beơnh cơ tim tieđn phát phì đái taĩc nghẽn.
Bieơu hieơn: Aùp lực ĐM phoơi bít > 18mmHg, cung lượng tim giạm (chư sô tim < 2lít/phút/m2), ‘lực kháng ngối vi đoơng mách heơ thông’ taíng, còn HA ĐM trung bình thâp (< 60 mmHg). Thieơu nieơu, beơnh ông thaơn câp; men gan taíng (gan cụa sôc); đođng máu noơi mách rại rác (DIC) với xuât huyêt nhieău nơi hoaịc huyêt khôi noơi táng lan tỏa v.v…
2. CHAƠN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH: 5 tieđu chuaơn :
a. Há HA: HATT < 80mmHg (nhưng cũng có theơ bình thường nêu tieăn caín là THA); HA kép, có theơ khođng đo được HA, mách nhỏ và nhanh
b. Rôi lốn ý thức
c. Thieơu nieơu < 20ml/giờ
d. Vùng dưới gôi noơi vađn xanh; đaău chi lánh và tím, vã moă hođi lánh e. Toan huyêt (bởi tích tú acid lactic) với hođ hâp chu kỳ, thở nhanh.
Ngoài ra thường tìm ra tieăn caín beơnh tim; khám có nhịp ngựa phi, dâu hieơu ứ huyêt phoơi (tređn dòng); xét nghieơm men tim, sieđu ađm-Doppler tim, đieơn tim.
3. CHAƠN ĐOÁN PHAĐN BIEƠT
a. Các rôi lốn ý thức khác:
Sang chân sĩ não, hođn međ tieơu đường, say rượu (phại đo alcool máu), ma túy.
b. Các sôc khođng do tim:
Ví dú sôc phạn veơ (do những sạn phaơm iod, thuôc gađy teđ, sulfamid, kháng sinh nhóm penicilin, cođn trùng...)
Sôc nhieêm đoơc (do barbituric, carbamat...)
Cạ hai lối sôc tređn đeău được xêp cùng sôc nhieêm khuaơn vào nhóm “sôc do phađn phôi” với cung lượng tim (CLT) taíng [khác với sôc do tim có CLT giạm].
Còn áp lực tĩnh mách trung tađm (ATT) thì giạm mánh (vì bị lieơt mách máu gađy ‘giạm theơ tích tương đôi’) [khác với sôc do tim có ATT taíng mánh].
Sôc nhieêmkhuaơn: đeău có sự “đánh dâu” cụa khuaơn:
+ Do trực khuaơn Gram ađm: vieđm beơ thaơn; vieđm túi maơt, đường maơt, phúc mác; vieđm túy câp; nhieêm khuaơn beơnh vieơn (nhieêm đường hođ hâp hoaịc đường nieơu)
+ Do caău khuaơn Gram dương: nhieêm não caău khuaơn, vieđm mođ tê bào (cellulite, dưới da), nhieêm khuaơn huyêt do tú caău hoaịc phê caău (nhieêm khuaơn từ ông thođng tm, nhieêm khuaơn tiêt nieơu, da, ông tieđu hóa)
+ Nhieêm khuaơn yêm khí: hối thư hơi, nhieêm khuaơn huyêt sau phá thai. + Nhieêm nâm: nhieêm Candida huyêt.
Chaơn đoán phađn bieơt với sôc giạm theơ tích
+ Xuât huyêt: do vêt thương đm, xuât huyéât tieđu hóa, màng búng, chạy máu sau các thụ thuaơt (thaím trực tràng, noơi soi...)
+ Mât nước: tieđu chạy, nođn ói, tieơu nhieău, bỏng naịng và roơng, trúng naĩng… + Giạm huyêt-tương
+ Tích dịch ở khu vực 3: taĩc ruoơt, vieđm túy câp, nhoăi máu mác treo, hoơi chứng vùi lâp.
4. CHAƠN ĐOÁN NGUYEĐN NHAĐN SÔC DO TIM
a. NMCT - Khi hối tử > 40%; khi biên chứng; khi NMCT thât phại; khi gaịp những hoàn cạnh làm naịng beơnh…
b. Beơnh cơ tim tieđn phát giãn nở tiên trieơn
c. Vieđm noơi tađm mác nhieêm khuaơn gađy Hở van đm chụ câp d. Lốn nhịp thât kéo dài
e. Thuyeđn taĩc đm phoơi khôi lớn ( 70% lòng đm phoơi, taíng áp đm phoơi > 40mmHg)
g. Chèn ép tim (tràn dịch màng ngoài tim câp tiên trieơn nhanh)
h. Bóc tách đm chụ. [Ba beơnh cuôi vừa neđu (e, g, h) nêu gađy sôc, có khi lái xêp vào “sôc do taĩc nghẽn”]./.
BEƠNH VAN TIM HAƠU THÂP
HÉP VAN HAI LÁ
Moơt sô yêu tô góp phaăn làm thay đoơi van tim veă maịt beơnh hĩc. Beơnh van tim có theơ gađy ra bởi các yêu tô di truyeăn, tác nhađn nhieêm trùng, chân thương, hoá chât và moơt sô tác nhađn khác. Những yêu tô đaịc hieơu ạnh hưởng tređn moơt van nhieău hơn các van khác. Beơnh van tim haơu thâp gađy toơn thương van hai lá phoơ biên nhât, kê đên là van đoơng mách chụ, van ba lá bị tác đoơng ít hơn. Van đoơng mách phoơi haău như bị tác đoơng rât ít bởi tiên trình thâp. Toơn thương van đưa đên hép hoaịc hở van tim, phú thuoơc vào nhieău yêu tô, moơt sô yêu tô chưa được hieơu đaăy đụ.
I . BEƠNH NGUYEĐN VAØ BEƠNH SINH :
Hép van hai lá chiêm ưu thê ở phú nữ (75 – 80% các trường hợp. Thường gaịp ở thiêu nieđn và người trẹ)
Hép van hai lá haơu thâp là nguyeđn nhađn thường gaịp nhât maịc dù tieăn caín thâp tim ít phoơ biên (50% trường hợp). Hép van hai lá baơm sinh rât hiêm, phát hieơn chụ yêu ở trẹ nhỏ.
Hép van hai lá đơn thuaăn hoaịc hép van hai lá là toơn thương chính chiêm 40% beơnh van tim haơu thâp. Phaăn còn lái, hép van hai lá nhé đi kèm với hở van hai lá và toơn thương van đoơng mách chụ.
Boơ máy van hai lá bị tác đoơng bởi tiên trình thâp theo nhieău cách: (1) Lá van bị dày lan toạ bởi mođ séo xơ và/hoaịc sự laĩng đĩng can xi (2) Mép van hai lá bị dính lái.
(3) Thừng gađn bị dính và ngaĩn lái.
Những thay đoơi này làm cho lá van bị cứng và kém di đoơng, đưa đên hép van dáng pheêu (hình mieơng cá).
II . SINH LÝ BEƠNH HĨC :
A Các haơu quạ chính ở phía thượng lưu cụa sự taĩc nghẽn van hai lá:
1. Sự gia taíng áp lực nhĩ trái :
Dieơn tích van hai lá bình thường ở người trưởng thành từ 4 – 6 cm2 . khi dieơn tích loê van hai lá xâp xư 2 cm2 , máu từ nhĩ trái xuông thât trái caăn đoơ cheđnh áp lực nhĩ – thât cao bât thường. Đađy là dâu chứng đaịc trưng veă huyêt đoơng hĩc cụa hép van hai lá. Khi loê van hai lá giạm đên 1 cm2 , đeơ duy trì cung lượng tim caăn áp lực nhĩ trái xâp xư 25mm Hg. Sự taíng áp lực nhĩ trái dăn đên sự taíng áp lực tĩnh mách phoơi và áp lực mao mách phoơi, làm giạm sức đàn cụa phoơi góp phaăn gađy khó thở khi gaĩng sức.
Sự gaĩng sức làm taíng nhịp tim, làm ngaĩn thời gian đoơ đaăy tađm trương và do đó làm taíng áp lực nhĩ trái đưa đên ứ huyêt ở phoơi.
2. Buoăng nhĩ trái dãn to ra
Đieău này táo thuaơn lợi cho ứ đĩng dòng máu, sự hình thành huyêt khôi trong nhĩ có khạ naíng di chuyeơn đi (gađy thuyeđn taĩc mách heơ thông) và rôi lốn nhịp tređn thât (nhât là rung nhĩ )
3. Taíng áp đoơng mách phoơi : do bởi:
(1) Sự ứ máu thú đoơng do áp lực nhĩ trái taíng.
(2) Co thaĩt tieơu đoơng mách phoơi có lẽ do taíng áp nhĩ trái và tĩnh mách phoơi (taíng áp đoơng mách phoơi phạn ứng )
(3) Phù mođ kẹ ở thành mách máu phoơi nhỏ
(4) Những thay đoơi chít hép thực theơ cụa mách máu phoơi.
Taíng áp đoơng mách phoơi naịng đưa đên hở van đoơng mách phoơi, suy tim phại cùng với hở van ba lá.
B. Phía há lưu:
1. Cung lượng tim: đáp ứng huyêt đoơng hĩc theo mức đoơ taĩc nghẽn van. Lúc đaău được duy trì nhờ sự gia taíng áp lực nhĩ trái, sau đó cung lượng tim sẽ khođng taíng, thaơm chí giạm khi gaĩng sức.
2. Tađm thât trái: bình thừơng khi khođng có các beơnh lý khác đi kèm (beơnh van đoơng mách chụ, taíng huyêt áp, hở van hai lá, beơnh tim thiêu máu cúc boơ,.. )
Rôi lốn chức naíng thât trái phạn ánh bởi phađn suât tông máu thât trái (EF) giạm xạy ra ở ¼ beơnh nhađn hép van hai lá naịng có theơ do haơu quạ cụa sự giạm kéo dài tieăn tại và/hoaịc sự lan roơng cụa séo xơ từ van tim vào cơ tim lađn caơn.
3. Sự xuât hieơn rung nhĩ táo đieău kieơn giạm theđm cung lượng tim do bị mât hieơn tượng tađm thu nhĩ trái