nhất để chẩn đoán thông liên nhĩ. Đối với các bệnh nhân nhỏ tuổi có thể chỉ cần dùng siêu âm qua thμnh ngực còn đối với các bệnh nhân lớn tuổi, thμnh ngực dμy, đôi khi cần lμm siêu âm qua thực quản.
1. Siêu âm qua thành ngực: Mặt cắt siêu âm điển hình
để quan sát lỗ TLN lμ trục ngắn cạnh ức trái, bốn buồng từ mỏm vμ nhất lμ mặt cắt d−ới s−ờn.
a. Hình ảnh gián tiếp sẽ thấy dấu hiệu giãn buồng thất phải vμ nhĩ phải. Mức độ giãn buồng tim phải phụ thuộc vμo mức độ dòng shunt trái → phải hay kích th−ớc lỗ TLN.
b. Thấy hình ảnh trực tiếp của lỗ TLN trên siêu âm 2D: bốn buồng từ mỏm, 4 buồng d−ới mũi ức, hay trục ngắn cạnh ức trái. Hình ảnh TLN thể xoang tĩnh mạch khó thấy hơn, đặc biệt ở ng−ời lớn tuổi.
c. Tìm kiếm sự bất th−ờng của TM phổi vμ TM chủ: TM chủ trên trái đổ vμo nhĩ phải không có thân TM vô danh; TM phổi đổ lạc chỗ vμo TM chủ trên, TM vô danh, TM chủ d−ới hay nhĩ phải... lμ các bất th−ờng bẩm sinh có thể gặp phối hợp với TLN. Cần quan sát bằng siêu âm 2D vμ đặc biệt lμ siêu âm Doppler mầu.
d. Đánh giá mức độ của dòng shunt: gián tiếp thông qua kích th−ớc thất phải so với thất trái.
• Nếu thấy tỷ lệ kích th−ớc thất phải/thất trái từ 1/2 đến 2/3: TLN lỗ nhỏ.
• Nếu tỷ lệ nμy từ 2/3 đến 1: TLN lỗ trung bình.
• Nếu tỷ lệ nμy trên 1: TLN lỗ rộng.
e. Nên tiến hμnh đo cung l−ợng phổi, so sánh với cung l−ợng chủ. Nếu tăng cung l−ợng phổi nhiều: TLN có dòng shunt trái → phải lớn.
f. Đánh giá áp lực ĐMP: bằng dòng chảy qua van ba lá vμ dòng chảy qua van ĐMP (trong TLN áp lực ĐMP th−ờng tăng t−ơng đối muộn).
Hình 27-2. Hình ảnh thông liên nhĩ trên siêu âm 2D. 2. Siêu âm qua thực quản: Đ−ợc áp dụng với các
tr−ờng hợp thông liên nhĩ mμ siêu âm qua thμnh ngực còn ch−a rõ. Siêu âm qua thực quản rất hữu ích trong việc đo chính xác kích th−ớc lỗ thông liên nhĩ cũng nh− kích th−ớc các rìa phía trên vμ phía d−ới của lỗ thông để chuẩn bị bít các lỗ thông đó bằng dụng cụ. Siêu âm qua thực quản cũng còn đ−ợc áp dụng đối
với các thể TLN hiếm gặp đặc biệt lμ TLN thể xoang tĩnh mạch với bất th−ờng sự đổ về của tĩnh mạch phổi.
3. Siêu âm cản âm: Siêu âm với tiêm chất cản âm đặc
biệt rất hữu ích cho việc chẩn đoán xác định vμ loại trừ các bất th−ờng bẩm sinh phối hợp khác.
Hình 27-3. Hình ảnh “rửa bọt cản âm” trong nhĩ phải. D. Thông tim
1. Mục đích của thông tim:
a. Chẩn đoán xác định TLN chủ yếu dựa vμo siêu âm tim (siêu âm 2D, Doppler, siêu âm cản âm, siêu âm qua thực quản). Thông tim có thể giúp ích cho việc đánh giá mức độ shunt, ngoμi ra còn xác định chính xác áp lực động mạch phổi, đo cung l−ợng động mạch phổi, cung l−ợng động mạch chủ...
b. ở Việt nam do có rất nhiều các tr−ờng hợp đến muộn nên việc thông tim xác định chính xác mức độ shunt, áp lực ĐMP, tỷ lệ cung l−ợng QP/QS vμ đặc biệt lμ sức cản mạch phổi có vai trò quyết định xem bệnh nhân có còn chỉ định phẫu thuật hay không. Với các biện pháp thở ôxy, thuốc giãn ĐMP lμm giảm áp ĐMP sẽ lμ những nghiệm pháp cuối cùng quyết định chẩn đoán bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger) hay không ?
c. Ngoμi ra trong những năm gần đây, thông tim còn nhằm mục đích để đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da (Amplatzer, CardioSeal...).
2. Chụp buồng tim:
a. Nếu lỗ thông thấy rõ trên siêu âm, có thể không cần thực hiện chụp buồng tim.
b. Khi có dấu hiệu của TM phổi đổ lạc chỗ, có thể chụp ĐMP để cho hình ảnh rõ rμng vμ xác định luồng thông (ở thì thuốc ''chậm'' khi máu về TM phổi). Lỗ thông liên nhĩ sẽ thấy rõ ở góc chụp nghiêng trái 20 đến 450 nghiêng đầu 250, ống thông bơm thuốc cản quang nằm ở tĩnh mạch phổi phải.
c. Chụp buồng thất trái có thể thực hiện để đánh giá co bóp thất trái vμ mức độ hở van hai lá. Nếu nghi ngờ thông liên thất vμ hở các van nhĩ thất phối hợp thì cần chụp buồng thất trái ở t− thế thẳng mặt vμ nghiêng trái 60 – 70o, chếch đầu khoảng 250.
d. Cuối cùng ở các bệnh nhân có tuổi (nam hơn 40, nữ hơn 45), cần chụp ĐMV một cách hệ thống để xác định có bệnh động mạch vμnh phối hợp hay không.