4.3.1. Ảnh hưởng của giới tính đến kết quả phẫu thuật
Sau khi đặt đƣợc ống soi tiếp cận sỏi, tỷ lệ tán sỏi thành công đối với nữ giới 97,5%, nam giới 97,8%, kết quả không có sự khác biệt (bảng 3.16). Thực tế trong quá trình tán sỏi, chúng tôi thấy thao tác trên bệnh nhân nữ giới dễ dàng hơn do đặc điểm giải phẫu niệu đạo nữ ngắn và thẳng hơn nam, nên việc đặt máy vào niệu quản gặp nhiều khó khăn, ở một số bệnh nhân nam có thùy giữa tuyến tiền liệt to việc đƣa máy sỏi vào niệu quản càng khó khăn hơn. Đặc biệt trong quá trình NSNDTS, có 01 BN sau khi gây tê tủy sống, dƣơng vật của bệnh nhân cƣơng cứng, làm không đặt đƣợc máy soi niệu quản vào bàng quang, bác sỹ gây mê có phối hợp mê tĩnh mạch và chờ gần 2 giờ nhƣng dƣơng vật không hết cƣơng cúng, bệnh nhân đƣợc hoãn mổ và lần mổ sau khi gây tê tủy sống dƣơng vật của bệnh nhân không bị cƣơng cứng, chúng tôi dặt đƣợc máy và tán đƣợc sỏi.
Tác giả Dƣơng Văn Trung (2004) nghiên cứu trên 1519 bệnh nhân rút ra kết luận: không có sự khác biệt về kết quả NSNDTS do sự khác biệt về giải phẫu của niệu đạo giữa nam và nữ.
4.3.2. Ảnh hưởng của vị trí sỏi đến kết quả phẫu thuật
Kết quả tán sỏi liên quan nhiều đến vị trí sỏi , sỏi ở vị trí 1/3 giữa tỷ lệ thành công cao 100%, so với vị trí 1/3 dƣới là 98,7% và 1/3 trên là 96,5% (bảng 3.17). Lý do tán sỏi niệu quản đoạn giữa tỷ lệ thành công cao hơn vì tiếp cận sỏi niệu quản đoạn này dễ dàng hơn. Thất bại đối với sỏi niệu quản 1/3 trên là 3,5 % cao hơn so với đoạn 1/3 dƣới là 1,3% (bảng 3.5). Mặt khác, tỷ lệ sỏi di chuyển lên trên thận trong khi tán sỏi ở vị trí 1/3 trên là 0,9 % trong khi đoạn 1/3 giữa và dƣới không có trƣờng hợp nào sỏi di chuyển lên thận (bảng 3.9).
Bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dƣơi thất bại do không đặt đƣợc máy nội soi vào niệu quản. Đặt ống soi vào niệu quản là bƣớc khó khăn và quan trọng nhất [45]. Qua thực tế lâm sàng chúng tôi thấy nguyên nhân khiến cho đặt máy soi vào lỗ niệu quản gồm:
+ Bất thƣờng về lỗ niệu quản nhƣ: bàng quang căng nƣớc tiểu làm hai lỗ niệu quản cách xa nhau, bị đẩy lên cao và hƣớng vào trong. Bàng quang viêm mạn tính nhiều cầu cơ cột cơ. Bàng quang viêm có mủ, nƣớc tiểu đục. U bàng quang. Lỗ niệu quản viêm phù nề giả polyp lan ra niêm mạc bàng quang xung quanh lỗ niệu quản, che mất lỗ niệu quản. Lỗ niệu quản hƣớng về phía lòng bàng quang.
+ Nguyên nhân khác khiến việc đặt máy sỏi vào niệu quản khó khăn:
Hẹp lỗ niệu quản và niệu quản đoạn thành bàng quang, Sỏi niệu quản 1/3 dƣới gần lỗ niệu quản hoặc ngay lỗ niệu quản rất khó đặt dây dẫn đƣờng vào niệu quản để đặt máy. Bệnh nhân nữ giới thì soi dễ hơn bệnh nhân nam giới do đặc điểm giải phẫu niệu đạo nữ ngắn và thẳng hơn nam, đặc biệt ở những bệnh nhân nam có thùy giữa tuyến tiền liệt to việc đƣa máy sỏi vào niệu quản càng khó khăn hơn [39].
Những nguyên nhân này khiến việc đặt máy vào niệu quản gặp khó khắn, làm kéo dài thời gian phẫu thuật. Khi gặp những trƣờng hợp này chúng
tôi đều cố gắng đặt máy vào lỗ niệu quản và tiếp cận sỏi nhƣ: xả bớt nƣớc tiểu cho bàng quang đỡ căng để 2 lỗ niệu quản không bị đẩy xa nhau, hƣớng vào trong. Bơm rửa bàng quang trong trƣờng hợp nƣớc tiểu đục để quan sát tốt hơn. Trong trƣờng hợp hẹp lỗ niệu quản chúng tôi dùng máy sỏi để nong mở rỗng lỗ niệu quản, nếu không đƣợc chúng tôi chuyển máy soi niệu quản cỡ nhỏ (6.5Fr), dây dẫn Laser là dây mềm nên dễ dàng đặt đƣợc vào kênh thao tác cong của máy 6.5 Fr, mà que tán xung hơi không đặt đƣợc, đây cũng là một ƣu điểm của nguồn năng lƣợng Leser. Tuy nhiên máy 6.5Fr có chiều dài 30cm nên không tiếp cận đƣợc sỏi niệu quản 1/3 trên, lúc này khi nong bằng máy 6.5 Fr chúng tôi chuyển máy soi 9.5 Fr để tiếp cận sỏi và tán sỏi. Nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Chiến (2012) có 3 trƣờng hợp sỏi niệu quản đoạn thành bàng quang gây viêm hẹp lỗ niệu quản phải chuyển mổ mở do không đặt đƣợc máy vào niệu quản [11].
3 BN (1,3%) sỏi niệu quản 1/3 trên thất bại do không tiếp cận đƣợc sỏi. Khi đặt đƣợc máy soi vào trong niệu quản, tiếp cận đƣợc sỏi là bƣớc rất quan trọng, nó phụ thuộc vào nhất nhiều tình trạng niệu quản dƣới sỏi. Thực tế chúng tôi thấy khi niêm mạc niệu quản phù nề, hẹp niệu quản, niệu quản gấp khúc, polyp niệu quản, bệnh nhân tiền sử mổ sau phúc mạc thì tiếp cận sỏi tiên lƣợng sẽ khó khăn. Trong nghiên cứu có 3/16 BN niệu quản gấp khúc ngay dƣới sỏi, không thể đặt đƣợc dây đẫn đƣờng để nắn niệu quản lên không tiếp cận đƣợc sỏi phải chuyển mổ mở. Nghiên cứu của tác giả Dƣơng Văn Trung (2004) có 24/49 BN niệu quản gấp khúc không tiếp cận đƣợc sỏi [45].
Theo tác giả Trần Quốc Hòa (2013) tỷ lệ tán sỏi niệu quản 1/3 dƣới và giữa thành công 100%, với sỏi niệu quản 1/3 trên là 88% [27], tác giả Young Kwon Hong (2009) tán thành công sỏi niệu quản 1/3 trên là 80,3%, sỏi niệu quản 1/3 dƣới là 96,9%, sỏi niệu quản 1/3 giữa là 93,8% [72].
Tác giả Baker Al-Abbadi MD (2010) dùng máy nội soi cứng, tán sỏi bằng xung hơi cho 810 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn trên, tỷ lệ thành công
78,7% [48]. Tác giả Bùi Văn Chiến (2012) sử dụng năng lƣợng Laser Holmium và ống soi mềm tán sỏi niệu quản 1/3 trên thành công 85,7% [11].
4.3.3. Ảnh hưởng của kích thước sỏi đến kết quản phẫu thuật
Kích thƣớc sỏi càng lớn tỷ lệ thành công càng giảm, kích thƣớc sỏi <10 mm tỷ lệ thành công 98,6%, so với 96,7% đối với sỏi có kích thƣớc > 15 mm (bảng 3.18). Tác giả Trần Quốc Hòa (2013) sỏi niệu quản <10 mm tỷ lệ thành công là 100%, kích thƣớc >15mm thành công 75% (bảng 3.18) [28].
Theo khuyến cáo của Hội Tiết Niệu Mỹ năm 1997 (Sugura, 1997), NSNDTS niệu quản có thể thực hiện đƣợc sỏi có kích thƣớc > 10 mm, tuy nhiên kích thƣớc sỏi càng lớn tán sẽ khó khăn hơn. Đối với sỏi nhỏ 5 mm khả năng sỏi tự ra là 98% [69].
Tỷ lệ tán sỏi thành công cao đối với sỏi niệu quản có kích thƣớc nhỏ. Tác giả Baker Al-Abbadi MD (2010) [48], tác giả Nguyễn Hoàng Đức (2008) [18] đều cho rằng khi mới thực hiện tán sỏi chỉ nên chọn sỏi kích thƣớc ≤ 10 mm.
Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, khi tiếp cận sỏi chúng tôi đều dùng năng lƣợng Laser Holmium tán sỏi vỡ vụn dù ở bất kỳ kích thƣớc nào, không có trƣờng hợp nào tán sỏi thất bại do kích thƣớc sỏi to. Kích thƣớc sỏi không ảnh hƣởng tới kết quả tán sỏi.
4.3.4. Ảnh hưởng của mức độ giãn thận và chức năng thận đến kết quả phẫu thuật.
Tỷ lệ tán sỏi thành công đối với thận giãn độ I và thận không giãn là 100%, thận giãn độ 2 thành công 97,5%, và thận giãn độ 3 thành công 85,2% (bảng 3.19). Theo tán giả Dƣơng Văn Trung tỷ lệ tán sỏi thành công đối với thận không giãn là 100%, thận giãn độ 1 thành công 96,4%, thận giãn độ 2 thành công 96,7%, và thận giãn độ 3 thành công 94,8% Thận giãn kèm theo niệu quản giãn đến vị trí có sỏi gây ảnh hƣởng đến kết quản tán sỏi vì niệu quản gián làm cho sỏi dễ di chuyển lên thận trong quán trình phẫu thuật.
Chúng tôi gặp 1 bệnh nhân (0,5%) sỏi di chuyển lên thận (bảng 3.9), bệnh nhân này sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên kèm thận gián độ III, khi bơm nƣớc để đặt máy sỏi đã di chuyển lên thận. Bệnh nhân đã đƣợc đặt ống thông JJ niệu quản sau đó tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể. Theo tác giả Nguyễn Minh Quang (2003) 3 bệnh nhân chiếm 1,4% sỏi di chuyển lên thận [37].
Trong nghiên cứu có 13 bệnh nhân (6%) trong quá trình tán có mảnh sỏi di di chuyển lên thận, các bệnh nhân này đƣợc đặt sonde JJ. Kết quả khám lại sau 01 tháng có 3 bệnh nhân (1,4%) còn mảnh sỏi trên thận và 2 bệnh nhân (0,9%) còn mảnh sỏi ở niệu quản (bảng 3.14). Theo tác giả Vũ Lê Chuyên (2006) 4,1% sỏi di chuyển lên thận khi tán sỏi niệu quản 1/3 trên[13]. Để hạn chế sỏi lên thận chúng tôi dùng rọ cố định sỏi, tán sỏi trong rọ, sau khi sỏi tan vụn kéo rọ và sỏi vụn ra. Mặt khác, chúng tôi thƣờng tận dụng tán sỏi khi sỏi khảm vào niêm mạc niệu quản để tán sỏi, tuy nhiên chúng tôi vẫn tán vỡ một thành bên của sỏi sau đó đƣa rọ dormia qua vị trí đó, đặt rọ nhằm hai mục đích, một là để tránh sỏi ăn vào thành niệu quản gây tổn thƣơng niệu quản, lạc đƣờng trong khi tán, hai là tránh sỏi bật ra khỏi thành niệu quản khi bơm tạo phẫu trƣờng trong quá trình tán sỏi bằng cách mở rọ hết cỡ chặn phía sau sỏi.
Mặt khác khi thận và niệu quản ứ nƣớc dễ gây đe đẩy làm lệch hƣớng của niệu quản, biệt sỏi niệu quản đoạn ở vị trí 1/3 trên gây ứ nƣớc thận, Thận giãn càng nhiều niệu quản càng bị lệch hƣớng nhiều, gập góc [45]. Trong những trƣờng hợp này chúng tôi để lại 1 dây dẫn đƣờng trong NQ và rút máy ra, soi lại NQ từ đầu, dùng thêm 1 dây dẫn đƣờng thứ 2 bên trong máy, sau đó nhẹ nhàng đẩy máy đi giữa hai dây dẫn đƣờng mà không sợ lạc đƣờng, thủng niệu quản, mặt khác hai dây dẫn đƣờng làm niệu quản đỡ gấp khúc.
4.3.5. Ảnh hưởng của tình trạng niệu quản đến kết quả phẫu thuật.
Hẹp niệu quản: trong quá trình NSNDTS, khi gặp những trƣơng hợp hẹp niệu quản chúng tôi thƣờng đặt dây dẫn đƣờng quan chỗ hẹp để đinh
hƣớng, sau đó nhẹ nhàng dùng máy soi để nong qua chỗ hẹp. Một số trƣờng hợp hẹp nhiều không nong đƣợc bằng máy, chúng tôi dùng năng lƣợng Laser Holmium để cắt xơ hẹp, làm rộng lòng niệu quản,rồi tiếp cận sỏi và tán vụn sỏi. Trong nghiên cứu có 7/218 BN (3,2%) có sỏi kèm hẹp niệu quản đƣợc tán sỏi thành công (bảng 3.9). Tác giả Hạ Hồng Cƣơng (2014) dùng Laser cắt xơ hẹp niệu quản cho 11/99 BN có sỏi niệu quản kèm hẹp niệu quản [8].
Niệu quản gập góc: trong nghiên cứu có 17 BN (7,3%) niệu quản gập góc (bảng 3.9), niệu quản gập góc gây khó khăn cho việc tiếp cận sỏi và rất dễ đƣa máy soi đi lạc đƣờng.
Niệu quản đi từ bể thận xuống bàng quang có những đoạn cong và đổi hƣớng, đặc biệt trong những trƣờng hợp giãn thận do sỏi, thận giãn và niệu quản giãn đến vị trí có sỏi gây đè đẩy làm lệch hƣớng đi của niệu quản làm niệu quản gấp khúc. Niệu quản gập góc còn do hẹp niệu quản ở phía dƣới lên khi đẩy máy, đƣa máy lên trên làm cho niệu quản sun lại, gấp khúc. Trong những trƣờng hợp này chúng tôi kéo lùi máy soi lại và xoay máy nhẹ nhàng theo dây dẫn vƣợt qua. Nếu không đƣợc, chúng tôi để lại 1 dây dẫn đƣờng trong NQ và rút máy ra, soi lại NQ từ đầu, dùng thêm 1 dây dẫn đƣờng thứ 2 bên trong máy, sau đó nhẹ nhàng đẩy máy đi giữa hai dây dẫn đƣờng mà không sợ lạc đƣờng, thủng niệu quản, mặt khác hai dây dẫn đƣờng làm niệu quản đỡ gấp khúc.Tuy nhiên trong nghiên cứu có 3/16 BN (1,3%) niệu quản gấp khúc ngay dƣới sỏi, không thể đặt đƣợc dây đẫn đƣờng để nắn niệu quản lên không tiếp cận đƣợc sỏi phải chuyển mổ mở (bảng 3.9). Nghiên cứu của tác giả Dƣơng Văn Trung (2004) có 24/49 BN niệu quản gấp khúc không tiếp cận đƣợc sỏi [45].
Polyp niệu quản: là tình trạng phì đại thƣợng mô của niệu mạc tại chỗ, bị kích thích do viêm nhiễm và xơ hóa thƣờng do sỏi gây ra. Khi NQ có nhiều polyp dƣới sỏi, việc tiếp cận sỏi gặp khó khăn hơn nhiều do các polyp này sẽ che lấp sỏi. Trong nghiên cứu có 41 BN (18,8%) polyp che khuất sỏi (bảng
3.9). Nếu polyp che phủ hoàn toàn sỏi thì việc tán sỏi hết sức cẩn trọng và nguy cơ tổn thƣơng NQ rất cao nhƣ thủng NQ, rách niêm mạc NQ, chảy máu NQ do không đặt đƣợc dây dẫn đƣờng để định hƣớng. Chảy máu từ NQ, từ chân polyp làm mờ phẫu trƣờng gây khó khăn tán sỏi rất nhiều [2]. Trong các trƣờng hợp này không thể đƣa dây dẫn qua ngay từ đầu đƣợc, chúng tôi dùng năng lƣợng Laser Holmium đốt polyp làm lộ bề mặt sỏi, sau đó tán vỡ thành bên viên sỏi tạo ra sự thông thƣơng niệu quản trên và dƣới niệu quản giúp cho bơm nƣớc nhẹ nhàng hơn, sỏi vụn thoát ra ngoài dễ hơn [43], [60]. Đồng thời qua vị trí này có thể đặt dây dẫn đƣờng hoặc rọ dormia vƣợt qua viên sỏi giúp định vị trong thao tác, cố định viên sỏi và làm thẳng niệu quản. Sỏi đƣợc tán có thể tự ra hoặc lấy bằng rọ dormia [70]. Kết quả này cũng tƣơng đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Văn Trí Dũng (2011) [14], tác giả Mohammad Reza Razzaghi (2010) [64] và tác giả Salman Ahmed Tipu (2007) [68].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 218 bệnh nhân NSNDTS niệu quản bằng năng lƣợng Laser Holmium, chúng tôi rút ra kết luận nhƣ sau:
1. Kết quả NSNDTS niệu quản
- Tỷ lệ tán sỏi niệu quản nội soi thành công chung trong số 218 bệnh nhân đƣợc tham gia tán sỏi là 97,7%. Trong đó kết quả tốt là 90,7%, trung bình là 6%. Thành công với sỏi niệu quản 1/3 dƣới là 74/75BN chiếm 98,7%, với sỏi niệu quản 1/3 giữa lầ 29/29BN chiếm 100%. Sỏi vị trí 1/3 trên 100/114BN chiếm 96,5%.
- Tỷ lệ thất bại 2,3% và phải phối hợp với các phƣơng pháp ít xâm hại khác nhƣ tán sỏi ngoài cơ thể hoặc mổ mở.
Trong đó, thất bại do không đặt đƣợc ống soi niệu quản 0,5% , không tiếp cận đƣợc sỏi phải chuyển mổ mở 1,3%, sỏi di chuyển lên thận 0,5% và còn sót mảnh sỏi là 2,3%.
- Tỷ lệ tai biến bao gồm: tổn thƣơng niệu quản 8,5%, chảy máu niêm mạc niệu quản 4,7%. Không có tai biến thủng niệu quản, đứt niệu quản hay lột niên mạc niệu quản.
- Không có biến chứng chảy máu nặng, không có choáng nhiễm khuẩn, và đặc biệt là không có bệnh nhân tử vong.
2. Các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi và tai biến, biến chứng
- Xét các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi thành công 97,7%: + Thành công nữ giới 97,5%; nam giới 97,8%.
+ Sỏi niệu quản 1/3 giữa thành công 100%, sỏi niệu quản 1/3 dƣới 98,7% và 1/3 trên 96,5% .
+ Kích thƣớc sỏi nhỏ <10 mm thành công 98,6%, sỏi có kích thƣớc lớn >15 mm thành công 96,7%.
+ Thận không giãn và thận giãn độ I thành công 100%, thận giãn độ II thành công 97,5%, thận giãn độ III thành công 85,2%.
- Thất bại do không đặt đƣợc máy soi vào niệu quản liên quan đến vị trí sỏi: vị trí 1/3 dƣới thất bại 1,3%, vị trí 1/3 trên và giữa không có trƣờng hợp nào đặt máy thất bại.
- Thất bại do không tiếp cận đƣợc sỏi liên quan đến vị trí: vị trí 1/3 trên thất bại 2,6%. vị trí 1/3 giữa và dƣới không có trƣờng hợp nào tiếp cận sỏi thất bại.
- Thất bại do sỏi di chuyển lên thận liên quan đến vị trí: vị trí 1/3 trên tỷ lệ sỏi di chuyển lên thận là 0,9% vị trí 1/3 giữa và dƣới không có trƣờng hợp nào sỏi di chuyển lên thận.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu 218 Bệnh nhân sỏi niệu quản bằng phƣơng pháp nội soi ngƣợc dòng tán sỏi vơi nguồn năng lƣợng Laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên từ 06/2014 đến 06/2015, chúng tôi đƣa ra khuyến nghị sau:
Phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản bằng nguồn năng lƣợng Laser Holmium là sự lựa chọn tốt nhất hiện nay cho ngƣời bệnh và phẫu thuật viên vì tính an toàn, it tai biến, hiệu quả, tỉ lệ thành công cao.
TÀI LIÊU THAM KHẢO Tiếng việt
1. Trần Quán Anh (2006), "Sỏi niệu quản", Bệnh học ngoại, NXB Y Học Hà Nội, tr.200-209. 2. Phan Trƣờng Bảo (2009), "Sử dụng Holmium: YAG Laser trong nội soi tán sỏi niệu
quản lƣng tại Bệnh viện Bình Dân năm 2009", Y học Thực Hành. Tập 14, tr. 485-490. 3. Nguyễn Duy Bắc (2013), "Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu", Phương pháp
chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, NXB Y Học Hà Nội, tr.48-57.
4. Nguyễn Công Bình (2013), "Nghiên cứu 144 trƣờng hợp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng với