1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản [41]
Điều trị nội khoa thƣờng đƣợc chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thƣớc nhỏ < 5mm, thận không bị giãn, hoặc giãn nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau. Theo dõi trong thời gian không quá 2 tuần, sau thời gian điều trị, theo dõi không thấy sỏi di chuyển thì phải chuyển phƣơng pháp điều trị.
Điều trị cơn đau quặn thận: điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề. Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc giảm đau với kháng sinh.
Uống nhiều nƣớc: từ 2 - 3 lít nƣớc/ ngày, nếu không uống đƣợc phải phối hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ.
Điều trị nội khoa tốt nhất là dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và hƣớng dẫn chế độ ăn uống [22], [52].
1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi.
Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong tiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh nhƣ bó mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo…
Chỉ định: cho các trƣờng hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các phƣơng pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đƣờng tiết niệu nhƣ niệu quản đôi, giãn niệu quản.
Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi. Hiện nay dần thay thế bằng các phƣơng pháp điều trị ít xâm lấn [22].
1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể.
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phƣơng pháp ít gây sang chấn, dựa trên nguyên lý sóng tập trung vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực cao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.
- Chỉ định
+ Kích thƣớc sỏi từ 5 - 10mm.
+ Số lƣợng sỏi < 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí khác nhau. + Chức năng thận còn tốt
+ Thuốc cản quang qua viên sỏi xuống đƣợc bàng quang + Không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Chống chỉ định
+ Sỏi quá rắn nhƣ sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm. + Bệnh nhân nữ mang thai.
+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nhƣ suy gan, suy thận, các bệnh tim mạch, tiểu đƣờng, rối loạn đông máu.
+ Bệnh nhân có thành lƣng quá dày nhƣ quá béo, gù vẹo. - Biến chứng
Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đƣờng tiết niệu do sỏi di chuyển sau tán sỏi [17].
1.5.4. Phẫu thuật NSNDTS niệu quản.
Điều trị sỏi niệu quản đoạn trên trƣớc đây có hai phƣơng pháp, nếu sỏi nhỏ có thể điều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay sỏi niệu quản có biến chứng, nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là bệnh nhân đau để lại sẹo và thời gian nằm viện kéo dài. Cuối thế kỷ XX có nhiều phƣơng pháp can thiệp sỏi niệu quản ít sang chấn ra đời đã và đang đƣợc áp dụng để điều trị sỏi niệu quản đoạn trên nhƣ: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL-Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy ), áp dụng sỏi nhỏ dƣới 1cm tỷ lệ thành công thấp có khi phải tán nhiều lần. Mổ nội soi lấy sỏi ngoài phúc mạc (Laparocopy), phƣơng pháp này bệnh nhân ít đau có thẩm mỹ thời gian nằm viện ngắn nhƣng khi sỏi tái phát thỡ khụng mổ nội soi lại đƣợc nếu có mổ mở cũng rất khó khăn do xơ hóa khoang sau phúc mạc. Tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng bằng xung hơi hoặc bằng Holmium Laser (Retrograde Uteroscopy Lithotripsy) với ống kính nội soi bán cứng hoặc ống mềm, phƣơng pháp này đang ngày càng chiếm ƣu thế và đƣợc áp dụng phổ biến vỡ nó có rất nhiều ƣu điểm tận dụng các lỗ tự nhiên, thẩm mỹ do không để lại sẹo, bệnh nhân ít đau sau thủ thuật, thời gian nằm viện ngắn hạn chế đƣợc tối đa các tai biến và biến chứng vì trong quá trình tán sỏi đƣợc quan sát trực tiếp
* Chỉ định
- Vị trí: nhờ thiết bị nội soi phát triển, ống nội soi cứng, bán cứng và nguồn năng lƣợng phong phú ,cũng nhƣ kinh nghiệm của các phẫu thuật viên đƣợc nâng lên. Tán sỏi niệu quản nội soi đƣợc mở rộng lên niệu quản đoạn lƣng, sử dụng ống soi mềm tán sỏi nội soi có thể lên cực dƣới thận.
- Về kích thƣớc sỏi: đối với sỏi niệu quản đoạn trên kích thƣớc <10 mm, tán sỏi NSNDTS là lựa chọn thứ 2 sau tán sỏi ngoài cơ thể. Nếu sỏi >10mm có thể lựa chọn tất cả các phƣơng pháp điều trị ít xâm lấn trong đó có NSNDTS.
Do đó, NSNDTS có thể chỉ định cho sỏi < 2 cm. Tuy nhiên sỏi niệu quản đoạn dƣới có thể chỉ định kích thƣớc lớn hơn đoạn trên. Sỏi có kích thƣớc lớn NSNDTS hiệu quả thấp hơn.
- Sỏi hai bên và suy thận
NSNDTS với bệnh nhân sỏi niệu quản hai bên, suy thận, là giải pháp can thiệp ít xâm lấn và hiệu quả cho bệnh nhân. Sau tán phải đặt sonde JJ nhằm dẫn lƣu thận, điều trị suy thận. Tuy nhiên có thể phải chạy thận nhân tạo trƣớc khi tán sỏi để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, lấy hết sỏi và đặt thông JJ sau khi tán giúp cho niệu quản lƣu thông tốt.
- Chức năng thận
Nên chỉ định cho trƣờng hợp chức năng thận tốt và trung bình, đây là điều kiện cho thận có nhiều nƣớc tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán xuống bàng quang.
- Các trƣờng hợp khác + Sỏi niệu quản tái phát
+ Mảnh sỏi sót trên thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phẫu thuật mở.
+ Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tƣơng đối của tán sỏi ngoài cơ thể, bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì.
+ Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại
* Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối
+ Hẹp niệu đạo không đặt đƣợc ống soi niệu quản.
+ Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm đƣợc tƣ thế sản khoa. + Đang có nhiễm khuẩn niệu chƣa đƣợc điều trị .
+ Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.
+ Các bệnh dị dạng đƣờng tiết niệu. + Xoắn vặn niệu quản.
+ Các bệnh toàn thân nặng. - Chống chỉ định tƣơng đối.
+ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram.
+ Các khối u chèn ép đƣờng đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít hẹp sau chấn thƣơng, xạ trị...
+ Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vƣợt qua sỏi. Đối với các chống chỉ định tƣơng đối trên nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt đƣợc máy thì có thể tiến hành phẫu thuật nhƣng cần cân nhắc thận trọng [23].
* Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai
Thái độ xử trí sỏi niệu quản có 2 hƣớng, một là điều trị bảo tồn bằng thuốc giảm đau, giãn cơ. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, bào thai rất nhạy cảm với các tác nhân có hại nhƣ thuốc mê…Các tác giả khuyên cố gắng điều trị bảo tồn trong 3 tháng đầu và can thiệp vào 6 tháng sau của thai kỳ. Hai là, nếu điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhân đau nhiều, nhiễm khuẩn, sỏi gây tắc niệu quản 3-4 tuần, thì điều trị can thiệp phải đặt ra. Lúc này cân nhắc đến tuổi
thai, mức độ ảnh hƣởng của sỏi đối với thận và nên sử dụng ống soi mềm để tán sỏi niệu quản.
* Các biến chứng, tai biến của của nội soi ngược dòng tán sỏi [26].
- Biến chứng trong phẫu thuật
+ Tổn thƣơng niêm mạc niệu quản: khi bị tổn thƣơng từ niêm mạc đến lớp cơ. Thƣờng xảy ra khi nong niệu quản, đƣa máy soi vào lòng niệu quản hoặc dùng rọ gắp mảnh sỏi.
+ Đứt niệu quản: là tai biến nặng nề, thƣờng gặp với niệu quản 1/3 trên khi dùng rọ kéo mảnh mảnh sỏi to. Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản và dẫn lƣu thận.
+ Thủng niệu quản: khi thành niệu quản bị tổn thƣơng vƣợt qua lớp cơ tới tổ chức mỡ xung quanh niệu quản. Biến chứng này xảy ra khi đƣa dây dẫn, máy soi, máy tán qua những chỗ hẹp của niệu quản nhƣ polype niệu quản, niêm mạc phù nề... + Lột niêm mạc niệu quản: khi gặp trƣờng hợp hẹp niệu quản vẫn cố gắng đƣa máy lên tiếp cận và tán sỏi. Khi rút máy xuống không cẩn thận sẽ lột lớp niêm mạc niệu quản theo.
- Biến chứng sớm sau phẫu thuật
+ Sốt, nhiễm trùng niệu: liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thời gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thƣơng niệu quản.
+ Đái máu: Thƣờng do tổn thƣơng niệu quản khi làm thủ thuật.
+ Cơn đau quặn thận: thƣờng do mảnh sỏi nhỏ hoặc máu cục kẹt ở miệng lỗ niệu quản.
- Biến chứng muộn: + Hẹp niệu quản
+ Trào ngƣợc bàng quang niệu quản
* Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua nội soi.
Có nhiều yếu tố tác động làm ảnh hƣởng đến kết quả tán sỏi nội soi nhƣ: kích thƣớc máy soi, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ hỗ trợ tán sỏi, do sỏi to, sỏi quá rắn, sỏi dính chặt vào niêm mạc niệu quản, vị trí sỏi…
Theo nghiên cứu của tác giả Dƣơng Văn trung (2004) nguyên nhân thất bại của tán sỏi nội soi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: do không tiếp cận đƣợc sỏi, 99/1519 BN không đặt đƣợc máy sỏi vào niệu quản hoặc không tiếp cận đƣợc sỏi chiếm tỷ lệ 9,2%. Tuy nhiên đặt ống nong niệu quản giúp tỷ lệ thất bại giảm còn 45%. Thất bại do sỏi di chuyển lên thận, trong đó 11BN (1%) sỏi tán một phần còn một phần di chuyển lên thận, 7BN (0,6%) cả viên sỏi di chuyển lên thận [45].