Quy trình NSNDTS niệu quản bằng nguồn năng lƣợng Laser Holmium áp dụng trong nghiên cứu đƣợc nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện ĐKTƢ Thái Nguyên đã đƣợc đào tạo tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện sau khi đã thống nhất quy trình kỹ thuật [18], [23], [55], [59].
2.5.1. Dụng cụ
Hình 2.2. Dụng cụ và vật tu tiêu hao dùng trong quá trình phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi tại bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên
1.Dây dẫn đƣờng ( guide-wire) 2. Dây truyền dịch
3. Rọ lấy sỏi ( dormia) 4. Xilanh bơm nƣớc
5. Túi đựng nƣớc tiểu 6. Sonde foley bàng quang 7. Sonde doudble J (JJ) 8. Ống thông niệu quản
Hình 2.3. Máy sổi niệu quản
A. Máy sỏi niệu quản 9.5F B. Máy soi niệu quản 6.5F 1. Cổng camera 2. Cổng nguồn sáng lạnh 3. Kênh thao tác 4. Kênh thao tác 5. Kênh nƣớc vào 6. Kênh nƣớc ra 7. Thấu kính
Hình 2.4. Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi
Hình 2.5. Nguồn phát Laser Holmium 2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi
* Chuẩn bị bệnh nhân
- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ. - Kháng sinh dự phòng.
* Vô cảm và tƣ thế bệnh nhân - Gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân nằm tƣ thế sản khoa.
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%. * Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí viên sỏi
- Đặt máy soi qua niệu đạo vào bàng quang. - Tiến hành tìm lỗ niệu quản
+ Bắt đầu cho nƣớc chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ.
+ Đƣa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dƣới để phát hiện gờ của niệu quản.
+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đƣờng giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đƣờng giữa.
+ Đƣa ống soi vào lỗ niệu quản.
+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đƣa ống soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản. + Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng dây dẫn đặt trƣớc vào niệu quản sau đó đƣa ống soi vào niệu quản dƣới dẫn đƣờng của dây dẫn. Trong khi đƣa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi.
Hình 2.6. Quan sát lỗ niệu quản, đặt dây đẫn vào lỗ liệu quản.
1. Lỗ niệu quản 2. Guide-wire đặt vào lỗ niệu quản
+ Phẫu thuật viên chỉ đƣa dây dẫn đƣờng đến gần sỏi, không đẩy vƣợt qua sỏi, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vƣợt qua sỏi, nếu không sẽ đẩy sỏi lên trên.
+ Trong khi đƣa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi phải chú ý lƣợng nƣớc muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt máy vào lỗ niệu quản hoặc khi đƣa ống soi vƣợt qua các đoạn uốn lƣợn của niệu quản đƣợc dễ dàng hơn.
Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản
+ Lỗ niệu quản hẹp, không đƣa đƣợc ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trƣớc tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại niệu quản.
+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trƣờng khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống thông bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm đƣợc lỗ niệu quản.
Hình 2.7. Động tác xoay máy 180o để đưa máy vào lỗ niệu quản [18]
A: Máy sỏi ở vị trí bình thƣờng B: Máy soi sau khi xoay 180o
+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản. + Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản
- Khi đặt đƣợc máy soi tiếp cận đƣợc sỏi trƣớc tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi:
+ Niệu quản rộng hay hẹp.
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thƣờng, niêm mạc phù nề, niêm mạc niệu quản viêm giả polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản.
- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thƣớc sỏi, và đánh giá khả năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.
* Trong tán
Khi tiếp cận sỏi, rút dây dẫn đƣờng, tán sỏi bằng máy tán Laser Holmium ở mức năng lƣợng 1,6 J và tần số 6Hz. Laser Holmium là hệ thống Laser Holmium ở trạng thái đặc, đƣợc hoạt động với chiều dài bƣớc sóng 2140nm. Laser Holmium đƣợc hấp thu cao trong nƣớc và không gây tổn thƣơng niệu quản khi khoảng cách từ đầu dây dẫn (Fiber) đến thành niệu quản là trên 1mm giúp tán sỏi niệu quản hiệu quả và an toàn. Máy tán sỏi Laser Holmium có cơ chế phát ra tia Laser Holmium tích tụ vào viên sỏi tạo ra năng lƣợng làm vỡ nát viên sỏi. Lôi sỏi vụn ra bằng rọ bắt sỏi.
- Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau đó tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết.
- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, đánh giá niệu quản có bị tổn thƣơng trong quá trình tán sỏi gây nên hay không.
Hình 2.8. Tán sỏi niệu quản và đặt sonde JJ niệu quản sau tán
1. Đầu tán Laser Holmium (fiber) 2. Viên sỏi
3. Niêm mạc niệu quản
4. Lỗ niệu quản 5. Sonde JJ
* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi - Chỉ định:
+ Niêm mạc niệu quản bị tổn thƣơng: do đặt ống soi, do tán sỏi và do chính sỏi niệu quản để lâu gây nên.
+ Sỏi niệu quản vị trí 1/3 dƣới, trong tán có tổn thƣơng niệu quản. + Còn mảnh sỏi vụn nhƣng tiên lƣợng có thể di chuyển trong niệu quản xuống bàng quang.
- Đặt thông JJ sau tán sỏi
+ Chỉ định tuyệt đối: đặt ống thông JJ sau tán sỏi có thủng niệu quản, lột niêm mạc niệu quản.
+ Chỉ định tƣơng đối đặt ống thông JJ [18]:
. Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thƣơng niêm mạc niệu quản trong quá trình tán.
. Suy thận cấp do sỏi niệu quản.
. Tổn thƣơng niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: niêm mạc niệu quản phù nề dạng polype, sỏi bám dính vào niêm mạc niệu quản, niệu quản xơ hoá tại vị trí sỏi.
. Hẹp niệu quản.
. Còn mảnh sỏi to so với đƣờng kính của lòng niệu quản.
. Thời gian tán sỏi lâu, tổn thƣơng niệu quản trong tán, nguy cơ nhiễm khuẩn cao. . Sỏi di chuyển lên thận trong quá trình tán.
. Nƣớc tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Các yếu tố giúp lựa chọn kích thƣớc ống thông JJ thích hợp + Giới tính: ở nữ chọn kích thƣớc ngắn hơn nam.
+ Chiều cao bệnh nhân: dƣới 155cm chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở lên đến 190 nên chọn JJ dài 24 cm, trên 190 cm nên dùng JJ dài 26 cm.
+ Chiều dài niệu quản đo đƣợc trên phim UIV.
- Các biến chứng liên quan đến đặt ống thông JJ niệu quản [53]. + Tắc ống thông, gãy đứt ống thông JJ.
+ Triệu chứng kích thích đƣờng tiểu dƣới do đầu dƣới thông JJ tiếp xúc thành bàng quang gây tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu khó, mót tiểu.
+ Đầu dƣới ống thông JJ di chuyển ngƣợc vào lòng niệu quản.
+ Đặt thông JJ lâu ngày tạo sỏi trong lòng và bám dính phía ngoài ống thông.
- Đặt sonde niệu đạo: thƣờng đặt sonde Foley 16 Fr.
Hình 2.9. Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi