2.4.1. Biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân
2.4.1.1. Tuổi và giới
- Tuổi
Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án và có chia nhóm tuổi ( nhóm 1: ≤ 20 tuổi , nhóm 2: 20 – ≤30 tuổi, nhóm 3: 30 – ≤40 tuổi, nhóm 4: 40 – ≤50 tuổi, nhóm 5: 50 – ≤60 tuổi, nhóm 6: 60 – ≤70 tuổi, nhóm 7: > 70 tuổi).
- Giới tính: + Nam + Nữ
2.4.1.2. Lâm sàng
* Ghi nhận tiền sử ngoại khoa về tiết niệu cùng bên có sỏi niệu quản lần này. - Tán sỏi ngoài cơ thể
- Nội soi ngƣợc dòng tán sỏi
- Mổ mở niệu quản hoặc sỏi thận lấy sỏi
- Nội soi ổ bụng trong hoặc ngoài phúc mạc lấy sỏi - Điều trị nội khoa
* Tiền sử bệnh phối hợp - Tăng huyết áp - Đái tháo đƣờng - Bệnh lí khác * Lí do vào viện
- Cơn đau quặn thận - Đau âm ỉ vùng thắt lƣng - Đái máu
- Đái buốt, đái dắt - Sốt
* Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm và UIV (có thể kể cả CT scanner) - Sỏi niệu quản phải
- Sỏi niệu quản trái * Triệu chứng lâm sàng
- Đau thắt lƣng - Nhiễm trùng
- Rối loạn thành phần nƣớc tiểu (đái máu, đái mủ) - Rối loạn tiểu tiện (đái dắt, đái buốt)
- Khám thấy thận to
- Rung thận dƣơng tính (ứ mủ thận)
2.4.1.3. Cận lâm sàng
* Xét nghiệm
- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều đƣợc làm xét nghiệm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên .
- Bệnh nhân nhịn ăn uống sáng sớm, đƣợc điều dƣỡng khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên lấy máu, gửi mẫu máu xét nghiệm.
- Xét nghiệm máu
+ Sinh hoá máu: . Ure . Creatinin * Đánh giá mức độ suy thận
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận theo Vũ Lê Chuyên(2013) [12]
Giai đoạn Creatininmáu
(mcmol/l)
Lâm sàng
I 120 – 129 Chƣa biểu hiện
II 130 – 299 Thiếu máu, THA
IIIA 300 – 499 Thiếu máu, THA, mệt mỏi IIIB 500 – 900 Thiếu máu, THA, chán ăn, buồn nôn
IV >900 Thiếu máu, THA, xuất huyết, hôn mê * Xét nghiệm nƣớc tiểu
- Tổng phân tích nƣớc tiểu 10 thông số: + Hồng cầu
+ Bạch cầu + Nitrit
- Cấy nƣớc tiểu và làm kháng sinh đồ: tìm vi khuẩn trong nƣớc tiểu và làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ.
2.4.1.4. Thăm dò chức năng và chuẩn đoán hình ảnh
* Đánh giá mức độ giãn của thận trên siêu âm:
- Phân chia mức độ giãn thận theo Nguyễn Tuấn Vinh [32], [ 47].
+ Đài bể thận giãn độ I: kích thƣớc trƣớc sau bể thận < 30 mm (kích thƣớc vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thận vẫn cong lõm ra ngoài.
+ Đài bể thận giãn độ II: bể thận căng nƣớc tiểu, đo kích thƣớc trƣớc, sau > 30 mm. Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn
thông với nhau và hội tụ vào phía bể thận.
+ Đài bể thận giãn độ III: thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lƣng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng.
- Đo kích thƣớc niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dày của nhu mô thận. * Chỉ tiêu kích thƣớc sỏi niệu quản theo Hội Niệu Khoa Mỹ (2014) [49]
- Đo kích thƣớc sỏi trên siêu âm. Chia làm 3 nhóm: + 5-10mm
+ >10-15mm + >15-20mm
* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị [31].
- Bệnh nhân đƣợc chuẩn bị trƣớc khi chụp bằng thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30 - 40, lấy từ đốt sống lƣng D11 đến bờ dƣới khớp xƣơng mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên.
- Đánh giá: vị trí, số lƣợng, kích thƣớc, hình thể, mức độ cản quang của sỏi cũng nhƣ sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các vị trí khác kèm theo.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch:
- Bệnh nhân đƣợc chuẩn bị đại tràng trƣớc khi chụp. Thuốc cản quang đƣợc sử dụng là Ultravist với liều 1mg/ kg cân nặng. Sau 5 phút chụp một
phim, sau 15 phút chụp một phim, sau 60 phút chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu.
- Đánh giá tình trạng giãn đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của thận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dƣới hòn sỏi hay không, các dị dạng đƣờng tiết niệu kèm theo.
- Đài bể thận ngấm thuốc tốt sau 5 phút. Ngấm thuốc trung bình sau 5- 30 phút, ngấm thuốc kém sau 30 phút.
* Vị trí sỏi niệu quản dựa trên phim chụp X-Quang Chia niệu quản làm 3 đoạn [15], [ 21].
Hình 2.1. Phân đoạn niệu quản trên phim X
quang [56]
I: Niệu quản 1/3 trên II: Niệu quản 1/3 giữa II: Niệu quản 1/3 dƣới
- Niệu quản đoạn 1/3 trên (upper ureter): từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xƣơng cùng (L1-L5).
- Niệu quản đoạn 1/3 giữa (middle ureter): từ bờ trên xƣơng cùng chạy xuống bờ dƣới xƣơng cùng (S1-S2).
- Niệu quản đoạn 1/3 dƣới (lower ureter): chạy từ bờ dƣới xƣơng cùng xuống đến bàng quang (S3-S5).
* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu:
Áp dụng chỉ định với những trƣờng hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy đƣợc sỏi niệu quản
2.4.2. Các chỉ số nghiên cứu về kết quả phẫu thuật.
2.4.2.1. Trong phẫu thuật
* Phƣơng pháp vô cảm
- Nội khí quản - Tê tủy sống * Thời gian phẫu thuật
Tính từ lúc bắt đầu đặt máy soi cho đến lúc kết thúc đặt thông niệu quản. * Chỉ tiêu đặt máy soi vào niệu quản
- Thành công: đƣa máy qua đƣợc lỗ niệu quản lên niệu quản - Thất bại: không đƣa đƣợc máy soi vào lỗ niệu quản do: + Không tìm thấy lỗ niệu quản
+ Hẹp lỗ niệu quản + Lạc đƣờng
* Chỉ tiêu tiếp cận sỏi
- Thành công: đƣa máy tiếp cận đƣợc sỏi và tán sỏi
- Thất bại: thấy sỏi nhƣng không tiếp cận và không tán đƣợc sỏi do: + Hẹp niệu quản
+ Polip niệu quản
+ Sỏi di chuyển lên thận * Tai biến trong tán sỏi nội soi
+ Tổn thƣơng niêm mạc niệu quản + Thủng niệu quản
+ Sỏi di chuyển lên thận: mảnh sỏi hay cả viên.
+ Chảy máu: xác định là biến chứng chảy máu trong trƣờng hợp chảy máu gây tắc ống thông bàng quang phải xử trí bơm rửa lấy máu cục, hoặc gây nên giảm số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố và thể tích khối hồng cầu.
+ Lột niêm mạc niệu quản
* Chỉ tiêu đặt thông niệu quản sau tán sỏi + Thông JJ
+ Thông niệu quản + Không đặt
* Đánh giá kết quả ngay nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản
Chúng tôi đánh gia kết quả nội soi ngƣợc dòng tán sỏi theo tiêu chuẩn của Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) [7].
- Tốt: đặt máy soi tiếp cận đƣợc sỏi và tán vỡ sỏi, lấy đƣợc các mảnh sỏi ra ngoài và giải quyết đƣợc bế tắc niệu quản.
- Xấu:
+ Không tán đƣợc sỏi, phải chuyển phƣơng pháp khác để điều trị do nhiều nguyên nhân (hẹp niệu quản, polip niệu quản...)
+ Không đặt đƣợc máy soi vào niệu quản và không tiếp cận đƣợc sỏi. + Biến chứng xảy ra trong tán phải chuyển mổ mở.
+ Sỏi chạy lên thận do đó không tiếp cận đƣợc sỏi để tán tiếp.
2.4.2.2. Theo dõi trong thời gian hậu phẫu
* Theo dõi lâm sàng:
+ Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp. + Đau sau tán sỏi.
+ Nƣớc tiểu: số lƣợng, màu sắc (vàng, hồng, đỏ). + Tình trạng bụng bệnh nhân.
+ Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi
* Thời gian hậu phẫu: tính từ ngày tán sỏi đến ngày ra viện
* Thời gian dùng giảm đau * Thời gian dùng kháng sinh
* Thời gian lƣu ống thông niệu quản:
+ Rút ống thông niệu quản: tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể rút sau tán sỏi 2- 4 ngày.
+ Rút ống thông JJ niệu quản: tùy theo mức độ tổn thƣơng niệu quản, còn hay hết sỏi, có thể để ống thông JJ niệu quản đến 8 tuần.
2.4.2.3. Theo dõi khám lại
Hẹn bệnh nhân khám lại sau 01 tháng
- Khám lâm sàng: cơ năng, toàn thân, thực thể. - Siêu âm hệ tiết niệu
+ Mức độ giãn của thận + Còn sỏi hay hết sỏi
- XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị + Còn sỏi hay hết sỏi.
+ Vị trí sỏi (nếu có).
* Đánh giá kết quả sau một tháng mổ NSNDTS niệu quản
Chúng tôi đánh giá kết quả khám lại sau một tháng theo tiêu chuẩn của Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) [7].
- Tốt: trên film Xquang và siêu âm không thấy còn mảnh sỏi ở niệu quản và thận.
- Trung bình: vẫn còn mảnh sỏi ở thận do tán sỏi niệu quản chạy lên. - Xấu: vẫn còn mảnh sỏi ở niệu quản cùng bên tán
2.4.3. Chỉ số về mối liên quan kết quả tán sỏi với một số yếu tố:
- Tuổi, giới.
- Mức độ giãn thận. - Chức năng thận.
- Tình trạng niệu quản.