4.2.1. Thời gian phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 42,2 ± 7,5 phút (thời gian phẫu thuật nhanh nhất là 30 phút, chậm nhất là 65 phút, bảng 3.6). Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi cũng tƣơng đƣơng của tác giả Lê Kim Lộc và cộng sự (2010), với thời gian phẫu thuật trung bình 43,8 phút [33]. Thời gian phẫu thuật đƣợc tính từ khi bắt đầu đặt máy vào niệu đạo đến khi kết thúc bằng đặt sonde foley niệu đạo. Trong quá trình thực hiện chúng tôi thấy thời gian phẫu thuật kéo dài chủ yếu do khó khăn trong quá trình đặt máy và tiếp cận sỏi do một số bệnh có bất thƣờng về lỗ niệu quản, hẹp niệu quản hoặc niệu quản gấp góc. Với sỏi kèm polyp niệu quản chúng tôi dễ dàng dùng Laser Holmium đốt polyp và tán đƣợc sỏi. Với sỏi có kích thƣớc to chúng tôi tang mức năng lƣợng phát ra của laser giúp thời gian tán sỏi nhanh hơn. Đây cũng là một ƣu điểm của năng lƣợng laser.
Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Hoàng Giang và cộng sự (2013) ghi nhận rằng thời gian phẫu thuật dùng năng lƣợng Laser Holmium nhanh hơn thời gian phẫu thuật bằng xung hơi [20]. Trong tán sỏi bằng xung hơi, sỏi vỡ thành các mảnh to, phải mất nhiều thời gian lấy sỏi ra ngoại, hơn nữa những trƣờng hợp sỏi quá rắn, năng lƣợng xung hơi không thể phá đƣợc sỏi, phải mất nhiều thời gian tán sỏi, còn tán sỏi Laser Holmium sỏi thƣờng vỡ ra thành bụi sỏi và chảy xuống bàng quang theo dòng nƣớc tƣới rửa [50].
Theo nghiên cứu của tác giả Murat Binbay và cộng (2011) thời gian phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán tán sỏi niệu quản bằng năng lƣợng xung hơi trung bình là 48 ± 12,4 phút và thời gian phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi bằng năng lƣợng Laser Holmium là 30 ± 9,2 phút, [66].
4.2.2. Tai biến trong NSNDTS
NSNDTS là một can thiệp ít xâm hại, tuy nhiên vẫn có các tai biến với mức độ khác nhau nhƣ: tổn thƣơng niêm mạc niệu quản, chảy máu niêm mạc niệu quản, thủng niệu quản hoặc đứt niệu quản. Tùy vào mức độ nặng nhẹ của tổn thƣơng mà có cách xử lý khác nhau nhƣ đặt ống thông niệu quản hay đặt ống thông JJ hay mổ mở xử lý thƣơng tổn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 BN (8,5%) có tổn thƣơng niêm mạc niệu quản và 10 BN ( 4,7%) có chảy máu niêm mạc niệu quản, không có bệnh nhân nào có các tai biến nặng nhƣ thủng niệu quản hoặc đứt niệu quản (bảng 3.7). Chúng tôi gặp tai biến niêm mạc niệu quản và chảy máu niêm mạc niệu quản ở bệnh nhân có sỏi niệu quản bám dính vào niêm mạc niệu quản. Niêm mạc niệu quản vị trí sỏi bám dính vào bị tổn thƣơng, khi chúng tôi tán vỡ sỏi, lấy hết sỏi tại vị trí này niêm mạc niệu quản đã bị tổn thƣơng, mất niêm mạc niệu quản, nếu ở vị trí niệu quản giầu mạch máu sẽ gây chảy máu niêm mạc niệu quản ở các mức độ khác nhau. Tuy nhiên không có trƣờng hợp nào chảy máu nặng phải truyền máu hoặc phải can thiệp biện pháp điều trị khác. Tán sỏi bám dính vào niêm mạc niệu quản dễ gây tổn thƣơng niệu quản, tuy nhiên có thuận lợi là sỏi không bị di chuyển trong khi tán. Tác giả Đỗ Lệnh Hùng (2010) tán sỏi bằng Laser Holmium cho 50 BN sỏi khảm niệu quản có 12 BN (32,4%) mất niêm mạc niệu quản 1 BN (2,7%) chảy máu niêm mạc niệu quản, 2 BN (5,4%) thủng niêm mạc niệu quản [30]. Các tai biến này chúng tôi cũng gặp ở một số bệnh nhân có kèm polyp niệu quản nhiều, bao lấy sỏi. Do có nhiều polyp nên sau khi cắt đốt để lại diện cắt rộng và có thể phạm vào thành niệu quản gây mất niêm mạc niệu quản, chảy máu niệu quản.
Những trƣờng hợp có các tai biến này chúng tôi đều đặt sonde JJ cho bệnh nhân vì lo ngại có tắc cấp do niêm mạc niệu quản bị phù nề gây hẹp niệu quản hoặc cục máu đông gây tắc niệu quả đồng thời đặt sonde JJ để chánh xơ hẹp về sau.
Theo tác giả Đỗ Lệnh Hùng (2010) trích dẫn của tác giả Santa-Cruz RW và cộng sự (1998 ) dùng các phƣơng tiện tán sỏi khác nhau áp vào niệu quản của chó đã nhận xét rằng Laser Holmium dễ gây thủng niệu quản nhất . Với năng lƣợng 0,5 joule/nhịp phát xung và tần số 10 Hz, Laser Holmium gây thủng niệu quản sau 2 giây nếu tỳ đầu tán Laser Holmium vào niêm mạc, áp sát vào niêm mạc niệu quản. Tuy nhiên Santa-Cruz không chú ý rằng trên lâm sàng, ngoài nguồn phát xung của các phƣơng tiện tán sỏi, niệu quản còn chịu tác động của sỏi đã cọ sát vào niêm mạc niệu quản từ lâu gây nhiều biến đổi về mô học của niêm mạc niệu quản, vì vậy thủng niệu quản khi tán sỏi bằng xung hơi là do có một lực tác động từ sỏi do xung hơi truyền vào hòn sỏi gây thủng niệu quản. Khi tán sỏi bằng Laser Holmium, niệu quản chỉ bị thủng khi áp sát que tán sỏi vào niêm mạc niệu quản. Vì vậy, để tránh biến chứng này khi tán sỏi phải kiểm soat đầu tán, không không để đầu tán tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc niệu quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào thủng niệu quản.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Trí Dũng (2011) khi tán sỏi bằng năng lƣợng Laser Holmium có 6% bệnh nhân có chảy máu niêm mạc niệu quản. Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Hồng Thịnh (2005), tỷ lệ biến chứng thủng niệu quản là 0,67% [44].
Biến chứng dứt niệu quản và lột niêm mạc niệu quản: theo tác giả Jean J.M.C.H. (2006) [57] cơ chế đứt niệu quản là so niệu quản bị rằng xé tại vị trí yếu nhất của niệu quản. Nguyên nhân đứt niệu quản, lột niệu quản do dùng rọ dormia kéo sỏi gây ra khi mảnh sỏi to và mắc kẹt trong niệu quản hoặc do niệu quản hẹp, bó chặt máy mà vẫn cố đẩy máy đi [58]. Trong quá trình phẫu
thuật với trƣờng hợp hẹp niệu quản chúng tôi thƣờng nong niệu quản bàng máy sau đó mới tiếp tục thao tác, đặc biệt khi tán sỏi bàng năng lƣợng Laser Holmium sỏi đƣợc tán thành những mảnh nhỏ, để mảnh sỏi tự ra ngoài theo dòng nƣớc bơm rửa, nếu có dùng rọ để lấy sỏi ra ngoài thì cũng là những mảnh sỏi nhỏ.Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có tai biến nặng nhƣ đứt niệu quản hoặc lột niêm mạc niệu quản
4.2.3. Đánh giá kết quả NSNDTS
Chúng tôi đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật, thành công khi đặt máy soi vào niệu quản, tiếp cận sỏi và tán vỡ đƣợc sỏi, giải quyết đƣợc bế tắc, lấy ra hoàn toàn hay chỉ còn những mảnh sỏi nhỏ, có thể tự ra đƣợc. Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ thành công là 97,7% , thất bại phải chuyển phƣơng pháp điều trị khác là 2,3% (bảng 3.5).
Nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng của tác giả Dƣơng Văn Trung (2004) khi nghiên cứu 1519 bệnh nhân trong đó có sỏi niệu quản, trong đó có 150 bệnh đƣợc tán sỏi bằng Laser Holmium, tỷ lệ thành công là 96% [45]. Nghiên cứu của tác giả Vũ Hồng Thịnh và cộng sự (2005) trên 150 trƣờng hợp có sỏi niệu quản có tỷ lệ thành công là 96,67% [44].
Tán sỏi bằng xung hơi có cơ chế va đập trực tiếp giữa 2 vật rắn (que tán và sỏi), khi lực tác động lớn hơn sức căng bề mặt, sỏi sẽ bị phá vỡ. Do sức căng bề mặt của sỏi không đồng đều, sỏi vỡ làm nhiều mảnh to nhỏ khác nhau, nhiều khi gây cản trở, kéo dài thời gian để tán vụn từng mảnh để đạt yêu cầu điều trị. Hơn nữa, do cơ chế va đập trực tiếp, nên sỏi/mảnh sỏi dễ di chuyển lên thận hoặc tới những vị trí khó tiếp cận hơn [43]. Trong khi đó tán sỏi Laser Holmium có cơ chế dựa trên hiệu ứng nhiệt với 2 cơ chế: 1/ tia Laser Holmium làm bốc hơi nhanh chóng màng nƣớc bao quanh bề mặt sỏi cũng nhƣ bên trong sỏi, sự thay đổi áp suất đột ngột này làm phá vỡ sức căng bề mặt của sỏi; 2/ nhiệt lƣợng của Laser Holmium truyền vào bên trong, phá vỡ sự liên kết giữa các cấu trúc tinh thể của sỏi. Do vậy,
tia Laser Holmium tán sỏi vỡ mịn và nhỏ đều. Sỏi đƣợc tán bằng Laser Holmium di chuyển ít, giảm đƣợc nguy cơ chạy lên thận hơn so với tán sỏi cơ học. Ngoài ra, Laser Holmium còn đƣợc sử dụng để đốt niêm mạc niệu quản viêm giả polyp [43]. Các polyp sẽ che lấp hòn sỏi, sẽ làm cho việc tiếp cận viên sỏi gặp nhiều khó khăn. Các trƣờng hợp này tác giả Wael Y Khoder cho rằng tán sỏi bằng Laser Holmium có ƣu điểm là có thể dùng Laser Holmium để cắt chỗ hẹp và cắt polyp để tán sỏi đƣợc thuận lợi hơn [71]
Trong nghiên cứu, những trƣờng hợp đặt máy tiếp cận đƣợc sỏi chúng tôi đều sử dụng năng lƣợng Laser Holmium để tán sỏi vỡ làm nhiều mảnh vụn nhỏ, không có trƣờng hợp nào sỏi không vỡ. Có 41 BN (18.8%) polyp che khuất sỏi, chúng tôi dùng năng lƣợng Laser Holmium đốt polyp làm lộ bề mặt sỏi, sau đó tán vỡ sỏi.
Thất bại trong nghiên cứu có 5 BN, trong đó 1 BN (1,3%) sỏi niệu quản vị trí 1/3 dƣới (bảng 3.9), đoạn thành bàng quang, trƣờng hợp này sỏi gây viêm giả polyp nhiều, che lấp cả lỗ niệu quản, lên trong quá trình đật máy soi bị lạc đƣờng, không đặt đƣợc máy vào niệu quản và phải chuyển mổ mở. Nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Chiến (2012) có 3 trƣờng hợp sỏi niệu quản đoạn thành bàng quang gây viêm hẹp lỗ niệu quản phải chuyển mổ mở do không đặt đƣợc máy vào niệu quản [11]. Có 1 BN (0,9%) sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên(bảng 3.9), trong quá trình đặt máy sỏi di chuyển lên thận do áp lực của nƣớc bơm vào niệu quản để tạo phẫu trƣờng, bệnh nhân này đƣợc đặt sonde JJ và tán sỏi ngoài cơ thể. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Tuấn (2012) có 1 trƣờng hợp khi đặt máy soi, do phải bơm nƣớc để đƣa máy lên, sỏi bị đẩy lên thận, bệnh nhân đƣợc đặt sond JJ và chuyển tán sỏi ngoài cơ thể [40]. Có 3 BN (1,3%) không tiếp cận đƣợc sỏi so niệu quản gập góc nhiều (bảng 3.9), không đƣa máy qua đoạn niệu quản gập góc đƣợc, cá bệnh nhân này đƣợc mổ mở lấy sỏi. Nghiên cứu của tác giả Trần Quốc Hòa (2013) có 5
BN niệu quản gấp khúc không tiếp cận đƣợc sỏi phải chuyển phƣơng pháp điều trị khác [28].
4.2.4. Đặt sonde và ống thông niệu quản sau phẫu thuật
Có nhiều quan điểm khác nhau về đặt ống thông niệu quản sau tán. Một số tác giả nêu lên những bất lợi của việc đặt ống thông, theo Hollenbeck (2001) thời gian tán sỏi ngắn, không tổn thƣơng niêm mạc thì không cần thiết đặt thông niệu quản [54]. Cũng có quan điểm đặt ống thông niệu quản là thƣờng quy là vì sau tán thành niệu quản bị tổn thƣơng do viên sỏi để lâu hay do tổn thƣơng trong tán sỏi, đặt ống thông niệu quản giúp giảm tỷ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nƣớc thận, giảm đau [35], [53]. Theo quan điểm chúng tôi niệu quản bị thƣơng tổn các mức độ khác nhau do sỏi hoặc do quá trình tán sỏi, còn sỏi vụn sau tán hoặc sỏi còn sỏi thận kèm theo, việc đặt ống thông niệu quản là cần thiết giúp lƣu thông niệu quản, giúp vụn sỏi ra ngoài theo dòng nƣớc tiểu và phục hồi thƣơng tổn niệu quản, cũng nhƣ có biện pháp điều trị phối hợp nhƣ tán sỏi ngoài cơ thể đối với các trƣờng hợp còn sỏi thận phía trên [65], [71].
Theo tác giả Y. El Harrech (2014) sau NSNDTS, việc đặt ống thông niệu quản nhằm mục đích giảm đau, ngăn ngừa các biến chứng tắc nghẽn do phù nề niêm mạc niệu quản và các biến chứng do quá trình tán sỏi gây ra. Ngoài ra việc đặt thông niệu quản còn giúp bệnh nhân tránh đƣợc cơn đau quặn thận sau tán sỏi do mảnh vụn rơi xuống hoặc phù nề niêm mạc niệu quản gây tắc nghẽn. Đồng thời do có ống thông niệu quản, niệu quản giãn ra tạo điều kiện cho những mảnh sỏi vụn còn sót lại trong niệu quản có thể trôi ra ngoài theo dòng nƣớc tiểu [51].
Trong nghiên cứu có 169/213 BN (78,4%) bệnh nhân sau tán sỏi đƣợc đặt ống thông JJ (bảng 3.8), đây là những bệnh nhân có sỏi to khảm vào niêm mạc niệu quản hoặc có polyp niệu quản lên trong quá trình tán có tổn thƣơng mất niêm mạc niệu quản và chảy máu niêm mạc niệu quản, những bệnh nhân
này chúng tôi quyết định đặt sonde JJ niêu quản để chánh xơ hẹp về sau và chánh tắc cấp niệu quản do phù nề tại vị trí tổn thƣơng hoặc do máu cục. Trong phẫu thuật chúng tôi dùng sonde JJ cỡ 6 Fr cho tất cả các bệnh nhân nên một số bênh nhân sonde JJ dài so với niệu quản đã kích thích vào niêm mạc bàng quang, niêm mạc bể thận gây triệu chứng tiểu buốt, tiểu dắt, nƣớc tiểu có máu sau mổ hoặc đau buốt theo đƣờng đi của niệu quản.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 BN (8,8%) có triệu chứng nƣớc tiểu có máu sau mổ, 36 BN (16,5%) có triệu chứng đau buôt thắt lƣng, hạ vị sau mổ. Trong đo có 12 BN nƣớc tiểu đỏ sau mổ và 9 BN đau buốt thắt lƣng đƣợc rút sonde JJ sơm sau mổ (bảng 3.12). Điều này làm thời gian điều trị sau mổ kéo dài. 38/218 BN (17,4%) đặt ống thông niệu quản, những bệnh nhân này chỉ có xây sát niêm mạc niệu quản do quá trình đặt máy hoặc do quá trình tán sỏi, chúng tôi đặt ống thông niệu quản để chánh tắc cấp do phù nề niệu quản. Các bệnh nhân này đƣợc rút ống thông niệu quản sau 2-3 ngày và không có bất thƣờng gì. Theo tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) thì tỷ lệ đặt ống thông JJ là 86.1%% và ống thông niệu quản là 14% [7].
4.2.5. Thời gian hậu phẫu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian hậu phẫu ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 8 ngày, trung bình là 4,98 ngày(bảng 3.13). Kết quả này cao hơn so với kết quả của tác gả Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) thời gian hậu phẫu trung bình 3,15 ,5 ngày [7], kết quả của tác giả Lê Kim Lộc (2010), thời gian nằm viện sau phẫu thuật là 3,64 ngày [33].
Thời gian hậu phẫu của chúng tôi dài hơn do một số bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nhƣ: tiểu buốt, đau buốt vùng thắt lƣng bên mổ, lan ra trƣớc, xuống dƣới, tiểu buốt, nƣớc tiểu có máu. Các bệnh nhân này đƣợc điều trị thêm nên làm kéo dài thời gian nằm viện. Trong đó có 19 BN nƣớc tiểu đỏ sau mổ có thời gian hậu phẫu trung bình là 4,8±1,1ngày, 36 BN có triệu chứng đau buốt thắt lƣng-hạ vị có thời gian hậu phẫu trung bình là 5,2±1,2
ngày, 10 BN sốt sau mổ có thời gian nằm viện trung bình là 5,9±0,6 (bảng 3.11).
4.2.6. Theo dõi NSNDTS niệu quản
Sau tán sỏi bệnh nhân đƣợc hẹn khám lại sau 1 tháng, đƣợc siêu âm, chụp X-Quang hệ tiết niệu kiểm tra, để rút ống thông JJ, để đánh giá kết quả sau NSNDTS.
- Các triệu chứng của bệnh có thể khi mang ống thông JJ là buốt ít thắt lƣng, tiểu dắt, nƣớc tiểu màu máu cá. Không có bệnh nhân nào có các triệu chứng: sốt, tiểu máu nặng, ống thông niệu quản đóng sỏi, đau thắt lƣng, ống thông JJ tuột ra ngoài.
- Kết quả khám lại sau 01 tháng, 208/213 BN ( 97,7 %) sạch sỏi hoàn toàn, 3/213 BN (1,4%) còn mảnh sỏi nhỏ ở đài dƣới thận, 2/213 BN (0,9%) có mảnh sỏi nhỏ ở niệu quản (bảng 3.14). Trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị chúng tôi thấy kích thƣớc của mảnh sỏi ở niệu quản tƣơng đƣơng với kích thƣớc của sond JJ nên chúng tôi quyết định nội soi rút sonde không can thiệp thêm trên hai bệnh nhân này, bệnh nhân đƣợc hƣớng dẫn uống nhiều nƣớc và đã đái ra sỏi trong buổi tối ngày hôm đó. 3 bệnh nhân còn mảnh sỏi nhỏ ở đài dƣới thận, kích thƣớc cũng tƣơng đƣơng với sonde JJ, chúng tôi cũng rút sonde và hƣớng dẫn theo dõi sau khi ra viện, không can thiệp gì thêm.
Bảng 4.1. So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác
Tác giả Năm Bệnh nhân Thành công
(%)
Thất bại (%)
Dƣơng Văn Trung 2004 150 96 4
Pawan K.Gupta 2007 188 96,7 3,3
Vũ Nguyên Khải Ca 2012 72 97,3 2,7
Nguyễn Huy Hoàng 2013 114 100 0
Ekrem Akdeniz 2014 107 100 0
Kết quả này cũng tƣơng đồng với nghiên cứu của tác giả Dƣơng Văn Trung (2004) khi nghiên cứu 150 bệnh nhân có sỏi niệu quản đƣợc tán bằng Laser Holmium có tỷ lệ thành công là 96% [45], tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) khi nghiên cứu 72 trƣờng hợp có tỷ lệ thành công là 97,3% [7], tác giả