Việt Nam
1.5.1. Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới
Trên thế giới, có một số tác giả nghiên cứu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và các phương pháp điều trị của thoái hóa khớp gối.
Alman R., và cộng sự (1986) đề xuất cách phân loại bệnh thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát. Tác giả dựa vào sự tìm được hay không tìm được các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ từ đó xây dựng được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối và khớp háng dựa vào triệu chứng lâm
sàng và xét nghiệm. Các tiêu chuẩn này sau đó được thông qua Hội thấp khớp học của Mỹ [42].
Lequesne M., (1994) đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp háng, khớp gối và phân loai mức độ tổn thương của thoái hóa khớp dựa vào xquang.
1.5.2. Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối ở Việt Nam
Ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về thoái hóa khớp gối. Có hai hướng nghiên cứu chính là nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nghiên cứu về phương pháp điều trị bệnh.
Nguyễn Mai Hồng (2001) Nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối đã xác định được vị trí, mức độ tổn thương sụn khớp, màng hoạt dịch [16].
Phạm cẩm Hưng (2004) Nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị nhiệt kết hợp vận động trị liệu trong điều trị thoái hóa khớp gối đạt hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng khớp gối trên 80% [18].
Nguyễn Thị Ái (2006) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối. Trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối áp dung tiêu chuẩn ACR 1991 phù hợp với điều kiện Việt Nam [1].
Trần Thị Ái Nhung (2012) Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp tiêm Sodium hyaluronic (Hyalgan) nội khớp kết hợp một số phương pháp vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng trong điều trị thoái hóa khớp gối, cho kết quả điều trị khả quan, ít tác dụng phụ, cải thiện cả chức năng vận động khớp gối, dấu hiệu đau và biên độ vận động khớp gối [30].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát, điều trị nội trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên đạt các tiêu chuẩn nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
Chúng tôi chọn những khớp gối của bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoái hoá khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR - 1991:
1. Đau khớp gối
2. Gai xương ở rìa khớp (xquang) 3. Dịch khớp là dịch thoái hóa 4. Tuổi ≥ 40
5. Cứng khớp dưới 30 phút 6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 4, 5, 6
- Chọn những khớp gối thoái hóa giai đoạn 1, 2, 3 trên xquang Kellgren và Lawrence phân loại thoái hóa khớp như sau [66]:
+ Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương. + Giai đoạn 2: Gai xương rõ.
+ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia đầy đủ quá trình nghiên cứu.
- Bệnh nhân có bệnh án nghiên cứu và được chụp xquang khớp gối thẳng, nghiêng.
- Siêu âm khớp gối.
- Các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, điện tim, nước tiểu 10 thông số bình thường.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
Chúng tôi loại trừ những khớp gối của bệnh nhân: - Thoái hóa khớp gối thứ phát
- Những khớp gối thoái hóa giai đoạn 4 - Các khối u ác tính
- Lao chưa ổn định - Phụ nữ có thai - Hemophilia
- Viêm khớp dạng thấp và các bệnh khớp khác - Có mang máy tạo nhịp.
- Các chống chỉ định khác của sóng ngắn: Có vật kim loại trong cơ thể (đóng đinh nội tủy, nẹp vít, mảnh kim khí).
- Những bệnh nhân không tự nguyện tham gia.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 / 2014 đến tháng 6 / 2015.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên.
2.3. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 phương pháp như sau: - Phương pháp nghiên cứu mô tả.
- Phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng có so sánh đối chứng.
2.3.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
- Cỡ mẫu toàn bộ, chọn chủ đích 60 bệnh nhân với tổng số khớp thỏa mãn điều kiện của tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Kỹ thuật chọn mẫu: Thuận tiện theo thời gian.
2.3.3. Phân nhóm nghiên cứu
Chia nhóm ngẫu nhiên, ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm theo phương pháp đánh số chẵn, lẻ để ghép cặp số chẵn vào nhóm 1 (nhóm nghiên cứu), số
lẻ vào nhóm 2 (nhóm chứng) sao cho tổng nhóm 1 bằng nhóm 2 và bằng 30. Bệnh nhân của 2 nhóm đảm bảo tương đồng về số khớp, độ tuổi, giới, giai đoạn thoái hóa.
+ Nhóm nghiên cứu (30 bệnh nhân) được điều trị nội khoa, đắp parafin và sóng ngắn;
+ Nhóm chứng (30 bệnh nhân) được điều trị nội khoa, đắp parafin.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Các chỉ tiêu nghiên cứu dưới đây được thực hiện đối với tất cả các bệnh nhân nghiên cứu: đánh giá trước điều trị, sau điều trị 10 ngày và sau điều trị 20 ngày.
* Thông tin chung:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp. - Địa chỉ.
- Thời gian mắc bệnh thoái hóa khớp gối.
- Tiền sử mắc bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp.
* Chỉ tiêu lâm sàng:
- Các đặc điểm chung: đo chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI). - Số khớp gối bị tổn thương.
- Đánh giá khớp gối 60 bệnh nhân của 2 nhóm nghiên cứu trước điều trị và sau 10 ngày, 20 ngày điều trị:
+ Về mức độ cải thiện đau
+ Đánh giá sự tiến bộ về tầm vận động khớp + Về ảnh hưởng của đau với chức năng sinh hoạt
+ Đánh giá kết quả điều trị của nhóm NC và nhóm chứng
+ Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị của 2 nhóm
* Cận lâm sàng:
- Kết quả siêu âm khớp gối.
- Kết quả xét nghiệm: Công thức máu, điện tim, nước tiểu 10 thông số.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được khám lâm sàng, hỏi kỹ tiền sử bệnh và các yếu tố liên quan đến bệnh, chỉ định và chống chỉ định điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã được chuẩn bị trước.
- Trực tiếp thăm khám, đo tầm vận động khớp cho tất cả bệnh nhân trước điều trị, sau điều trị 10 ngày và sau điều trị 20 ngày.
- Quan sát, đánh giá và tham khảo tất cả kết quả chụp xquang, kết quả siêu âm khớp gối.
Các kết quả được ghi vào bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.5.1. Lâm sàng
* Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI
Sử dụng cân bàn TZ 120 Heath Scale Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao. Được tiến hành vào buổi sáng, bệnh nhân nhịn ăn sáng, mặc quần áo mỏng, cởi bỏ dày dép, cân chính xác đến 0,1kg.
- Đo chiều cao: bệnh nhân đứng thẳng người theo tư thế đứng nghiêm, bốn điểm phía sau là chẩm, lưng, mông và gót chân sát thước đo. Từ từ hạ xuống thành ngang của thước đo chạm điểm cao nhất của đỉnh đầu thì dừng lại và đọc kết quả. Đơn vị của chiều cao được tính bằng (m), số đo được tính chính xác đến 0,5 cm.
- Đo cân nặng: bệnh nhân được đo cân nặng đồng thời với đo chiều cao trên cùng bàn cân SMIC. Đơn vị đo là kg và được tính chính xác đến 0,1 kg.
- Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) theo công thức:
2 h P BMI Trong đó: P: cân nặng (kg); h: chiều cao (m).
Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số BMI cho người châu Á trưởng thành (WHO – 1998) [4]. BMI (kg/m2) Phân độ < 18,5 gầy 18,5- 22,9 Bình thường 23,0- 24,9 Thừa cân 25- 29,9 Béo phì độ I 30,0 Béo phì độ II
* Đ ánh giá mứ c đ ộ đ au trư ớ c đ iề u trị , sau 10 ngày
và sau 20 ngày đ iề u trị :
- Đánh giá dựa vào thang nhìn VAS
Trên thang nhìn bệnh nhân sẽ chọn khoảng phù hợp nhất với mức độ đau của mình. Quy ước mức 0 là không đau, mức 10 là đau dữ dội không chịu đựng nổi.
Điểm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nhiều Đau dữ dội
Bảng 2.2. Phân loại mức độ đau và cách cho điểm dựa vào thang nhìn VAS
Phân loại Mức độ đau Thang điểm
Mức 0 Không đau 4
Mức 0 - 3 Đau nhẹ 3
Mức 4 - 6 Đau vừa 2
Mức 7 - 8 Đau nhiều 1
Mức 9 - 10 Đau dữ dội 0
* Đánh giá sự tiến bộ về tầm vận động khớp trước điều trị, sau 10 ngày và sau 20 ngày điều trị:
gối có 2 tư thế cử động là gập và duỗi, đo tầm vận động khớp gối gấp, tư thế bệnh nhân nằm sấp, chân duỗi thẳng, xác định 3 điểm cố định:
+ Điểm tựa: mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi + Nhánh cố định: mấu chuyển lớn xương đùi. + Nhánh di động: mắt cá ngoài. Số đo bình thường từ 0- 135° Hình 2.1. Hình ảnh đo tầm vận động khớp gối Bảng 2.3. Đánh giá sự tiến bộ về tầm vận động khớp Mức độ Tầm vận động khớp gối gấp Điểm Tốt 121o - 135o 4 Khá 91o - 120o 3 Trung bình 60o - 90o 2
Kém < 60o 1
* Đánh giá sự phục hồi chức năng vận động trước điều trị, sau 10 ngày và sau 20 ngày điều trị:
Bảng 2.4. Đánh giá chức năng theo chỉ số Womac của chi dưới (Tổng điểm tối đa là 50 điểm)
Khả năng thực hiện Mức độ Điểm
1. Đi xuống cầu thang 2. Đi lên cầu thang 3. Ngồi và đứng lên 4. Đứng
5. Cúi người về phía trước 6. Đi bộ ở mặt phẳng 7. Rời khỏi giường 8. Ngồi xổm
9. Ngồi hoặc đứng dậy từ toilet 10. Duy trì công việc nhà
Thực hiện dễ dàng 5
Thực hiện được 4
Khó thực hiên 3
Rất khó thực hiên 2
Không thực hiện được 1
Bảng 2.5. Đánh giá sự cải thiện chức năng sinh hoạt theo thang điểm Womac
Kết quả điều trị Điểm
Tốt 40 - 50
Trung bình 30 - 39
Kém <30
2.5.2. Cận lâm sàng
- Chụp xquang quy ước 2 khớp gối tư thế thẳng, nghiêng, ở tất cả các bệnh nhân nghiên cứu.
- Làm các xét nghiệm: Công thức máu, điện tim, nước tiểu toàn phần 10 thông số.
2.6. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.6.1. Kỹ thuật và liệu trình sóng ngắn
* Chuẩn bị máy: Máy sóng ngắn shortwave 100
- Kiểm tra nguồn điện áp phù hợp với nguồn điện sử dụng áp của máy - Kết nối 2 điện cực tụ 120 mm
- Kết nối cáp giữa điện cực với cổng đầu ra trên thân máy - Kết nối nguồn của máy với dây nối đất.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Trước khi tiến hành điều trị, giải thích rõ cảm giác nóng ấm khi điều trị - Bộc lộ vùng đầu gối, tránh quần áo ẩm làm trở ngại năng lượng vào cơ thể. - Lau khô da nếu có mồ hôi, để năng lượng sẽ được truyền vào sâu bên trong cơ thể nhiều hơn, giảm được công suất phát liều.
- Tháo bỏ đồ vật kim loại
- Người bệnh ngồi ghế gỗ ở tư thế thoải mái
Dặn bệnh nhân nếu có cảm giác ấm nóng cần báo ngay để kiểm tra và giải quyết kịp thời.
* Kỹ thuật tiến hành:
- Đọc phiếu chỉ định điều trị - Chọn điện cực tụ điện 120mm - Đặt hai điện cực đối diện nhau
- Khoảng cách từ điện cực đến da vùng gối 2- 4 cm - Bật máy để máy hoạt động
- Điều chỉnh liều điều trị: Tùy từng bệnh nhân và tình trạng đau của khớp gối, chúng tôi sử dụng liều 40W
- Thử nguồn phát sóng bằng đèn hiển thị (đèn phát sáng) - Hỏi cảm giác nóng ấm của bệnh nhân
- Hết giờ điều trị máy tự tắt, bỏ điện cực ra - Ghi kết quả vào phiếu điều trị.
* Thời gian điều trị: 15 phút / ngày x 20 ngày.
Hình 2.2. Hình ảnh bệnh nhân điều trị bằng phương pháp sóng ngắn
2.6.2. Kỹ thuật điều trị đắp Parafin [8], [11]
- Làm nóng chảy parafin bằng lò điện nhiệt độ 77 0C
- Đổ parafin nóng chảy vào khay men kích thước 20 x30cm, dày 3cm, để cho nguội tự nhiên đến khi miếng parafin đông mềm đều bên trong không còn lỏng, lúc đó nhiệt độ miếng parafin khoảng 50-55C rồi ủ trong chăn hay trong tủ nhiệt để điều trị sau.
- Tách miếng parafin đó ra, đắp trực tiếp lên da vùng đầu gối, lót một lớp nylon rồi phủ chăn ra ngoài để giữ nhiệt.
- Thời gian điều trị mỗi ngày một lần 20 phút x 20 ngày.
Giảm đau bậc 1,2:
Meloxicam 7,5mg / ngày, uống 8h sau ăn, trong 5 ngày
2.7. Vật liệu nghiên cứu
- Mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Sử dụng cân TZ 120 Heath Scale do Trung Quốc sản xuất có kèm theo thước đo chiều cao, cân chính xác đến 0,1kg, chiều cao chính xác đến 1cm.
- Thang nhìn VAS:
Thang nhìn VAS là đoạn thẳng dài 10cm vẽ trên giấy, đánh số từ 0 (không đau) - 10 (đau dữ dội), bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình dựa vào thang nhìn này.
Điểm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nhiều Đau dữ dội
- Thước đo tầm vận động khớp
Gốc thước là một mặt phẳng hình tròn, chia độ từ 0 - 3600, một cành di động và một cành cố định, dài 30 cm.
Màn hình LCD của máy sóng ngắn
Hình 2.4. Màn hình LCD của máy sóng ngắn shortwave 100
Máy sóng ngắn shortwave 100 do hãng DJO của USA sản xuất năm 2013
1. Giao diện người dùng 2. Khóa cánh tay với điện cực 3. Khóa điện cực
4. Vô lăng trước 5. Cánh tay đỡ 6. Điện cực tụ 120mm
7. Cánh tay điện cực 8. Vô lăng sau
9. Các kết nối điện cực 10. Bánh xe có khóa 11. Bánh xe không có khóa
13. Thùng đựng 14. Thanh vịn 15. Khớp điều khiển Hình 2.5. Máy sóng ngắn shortwave 100 2.8. Phương pháp xử lý số liệu - Sử dụng phần mềm y học SPSS 19.0
Sử dụng thuật toán thống kê để xử lý và phân tích số liệu. - Tính tỉ lê %, giá trị trung bình.
- So sánh các tỉ lệ (Text X2).
- p> 0,05: khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở mức 95%. - p< 0,05%: khác biệt có ý nghĩa thống kê ở mức 95%.
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của Ban giám đốc bệnh viện. - Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, đồng ý và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân nào không đồng ý tham gia có quyền rút khỏi nghiên cứu.
- Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật. - Nghiên cứu nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân, không ảnh hưởng gì đến quyền lợi khác của người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh.
Sơ đồ nghiên cứu:
60 bệnh nhân nghiên cứu
(đặc điểm lâm sàng, giai đoạn xquang)
30 bệnh nhân nhóm NC (58 khớp) Sóng ngắn + thuốc + Parafin 30 bệnh nhân nhóm chứng (57 khớp) Thuốc + Parafin
Đánh giá mức cải thiện đau (VAS)