1.5.1. Sơ cứu ban đầu [29]
Bệnh nhân không liệt.
-Bất động bằng nẹp cổ (Colier)
-Giảm đau
Bệnh nhân có liệt.
-Bất động bằng nẹp cổ (Colier)
-Hồi sức: Thở oxy, hô hấp hỗ trợ nếu có liệt hô hấp
-Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày
-Dùng corticoid liều cao [36].
1.5.2. Chăm sóc sau phẫu thuật
Các bệnh nhân sau phẫu thuật cần để ống nội khí quản lâu hơn đảm bảo bệnh nhân tự thở tốt và đủ thông khí mới rút ống nội khí quản. Sau đó cần theo dõi sát tình trạng hô hấp của bệnh nhân.
Thuốc corticoid có thể được dùng sau vài ngày để tránh tình trạng phù tủy sau phẫu thuật.
Kháng sinh sau phẫu thuật cũng được sử dụng để phòng nhiễm trùng Sau phẫu thuật tất cả các bệnh nhân được đeo nẹp cổ cứng trong 6 – 8 tuần
Bệnh nhân còn phải xoay trở, vỗ rung và tập vận động sớm để tránh viêm phổi và loét mông. Đối với bệnh nhân nằm lâu, liệt hô hấp cần phải có chế độ tập vật lý trị liệu tích cực, hút đờm thường xuyên.
Bệnh nhân đặt sonde tiểu cần phải bơm rửa định kỳ và thay sonde tiểu, tập phản xạ bàng quang, để phòng viêm bàng quang và bàng quang bé [44].
1.5.3. Biến chứng sau phẫu thuật
Một số bệnh nhân liệt dây thanh âm do tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược nhưng phần lớn chỉ là liệt tạm thời, những bệnh nhân này sẽ tự khỏi sau vài ngày [45].
Bệnh nhân khó thở hoặc suy hô hấp cần phải thở máy hỗ trợ
Nói khó, nuốt vướng thường xảy ra sau phẫu thuật do hiện tượng phù nề hoặc do sự chèn ép vào thực quản, và vùng hầu trong lúc phẫu thuật [46].
Bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh nặng hơn: yếu, liệt ... do tủy bị tổn thương thêm trong quá trình phẫu thuật.
Viêm phổi do bệnh nhân thở máy, mở khí quản hoặc ứ đọng do nằm lâu ngày.
Loét vị trí tỳ đè là thường gặp ở những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có liệt tủy. Theo Ayako (2014) có khoảng 60% bệnh nhân bị loét tỳ đè, theo Hà Kim Trung (2014) có 30.8% bệnh nhân có loét tỳ đè [25], [31].
Dò thực quản là ít gặp nhưng lại là rất nặng nề cho bệnh nhân.
Theo Anastasia Tausiou gặp ở 1 bệnh nhân dò thực quản chiếm 0,9% [53]. Theo Gattozzi (2018) có 5,6% bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ, 2,8% bệnh nhân có tụ máu vùng cổ sau phẫu thuật [48].
1.5.4. Thời điểm phẫu thuật
Hiện nay về thời điểm phẫu thuật cho chấn thương cột sống cổ nói chung trong đó có chấn thương cột sống cổ thấp vẫn có nhiều quan điểm, đa số các nước phát triển hay các trung tâm chuyên biệt về điều trị cột sống khuyến cáo nên phẫu thuật cho những trường hợp thương tổn tủy không hoàn toàn trong giai đoạn cửa sổ (< 6 giờ), tối đa là trước 12 giờ. Các trường hợp thương tổn thần kinh hoàn toàn cần điều trị nội khoa trước phẫu thuật (liệu pháp corticoide hay kéo trên khung halo west) khi nào bệnh nhân ổn định có thể tiến hành phẫu thuật làm vững cột sống sau [2]. Một số tác giả nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân có thương tổn tủy hoàn toàn phẫu thuật trước 24 giờ có tỷ lệ gặp các về hô hấp nhiều hơn so với nhóm liệt không hoàn toàn tứ chi.
Theo Trương Thiết Dũng (2009) nghiên cứu 86 trường hợp bệnh nhân phẫu thuật sớm nhất là ngày đầu tiên và chậm nhất là ngày thứ 14 sau chấn thương cho kết quả hồi phục thần kinh tốt hơn so với trì hoãn lâu [5].
Theo Gattozzi (2018) nghiên cứu tất cả 36 trường hợp đều phẫu thuật trong vòng 24 – 72 giờ sau chấn thương cho kết quả hồi phục thần kinh tốt hơn so với trì hoãn lâu [48].
Theo Lukas Grassner (2016) phẫu thuật trước 8 giờ đem lại kết quả phục hồi thần kinh tốt hơn so với trì hoãn [37].
1.5.5. Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp theo đường cổ trước.
Năm 1942, Rogers lần đầu tiên đề cập phẫu thuật cột sống cổ lối sau cho điều trị gãy và gãy trật cột sống cổ. Năm 1952, Bailey và Bagley đã thực hiện phương pháp phẫu thuật hàn xương và làm vững cột sống cổ bằng đường phẫu thuật từ phía trước. Năm 1964 Roy-Camille lần đầu thực hiện cố định cột sống cổ lối sau bằng vít khối bên. Năm 1971, Orozeo và Llovet đã sử dụng nẹp chữ “H” và vít “AO” để điều trị cho phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bằng phương pháp ghép xương và nẹp cổ trước. Năm 1980, Caspar dùng nẹp có dạng hình thang để sử dụng cho các trường hợp cổ trước của cột sống cổ ghi nhận trong 60 bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ được phẫu thuật bằng phương pháp này đa số đều liền xương, chỉ 3,5% là bị lỏng vít, tỷ lệ liền xương đến 99% [33].
Năm 1958 Smith, Robinson, Cloward thực hiện cải tiến kỹ thuật giải ép cột sống cổ và hàn xương bằng cách lấy bỏ thân xương vỡ, đĩa đệm và ghép xương mào chậu nhưng chưa sử dụng nẹp vít làm cứng [19].
Tại Việt Nam 1996 đã áp dụng phẫu thuật này trong điều trị bệnh lý cột sống cổ và thu được kết quả rất tốt nhờ việc cố định trực tiếp vào thân đốt sống chắc chắn dù chỉ cần nẹp ngắn nên vẫn đảm bảo độ mềm dẻo của cột sống [1].
Bohler et al, 1980 nghiên cứu 26 bệnh nhân sử dụng nẹp AO lối trước, trong đó 5 bệnh nhân không biểu hiện thần kinh, sử dụng ghép mào chậu hình chêm, thời gian theo dõi trung bình là 2 năm tỷ lệ hàn xương là 100%.
Caspar et al 1989 nghiên cứu 60 bệnh nhân, trong đó 13 bệnh nhân không có biểu hiện thần kinh, được phẫu thuật lối trước với ghép xương mào chậu hình chữ nhật và nẹp vít caspar lối trước, sau phẫu được nẹp cổ mềm 4 – 8 tuần. Tỷ lệ hàn xương là 100%. lỏng vít là 3 trường hợp, khó nuốt 1 trường hợp, liệt dây thanh âm là 1, không vững cột sống bị bỏ sót 2, nẹp sai vị trí 1,
không vững tái phát 1 trường hợp.
Kyung-Jin Song, Kwang-Bok Lee 2008 nghiên cứu 50 trường hợp so sánh kết quả hàn xương và cố định với 28 trường hợp phẫu thuật lối trước có tuổi trung bình là 42,6±15,7, thời gian phẫu thuật là 98,93±18,73 và 22 trường hợp phẫu thuật lối sau, hàn xương 100% 3 ca lỏng vít, 2 ca khớp giả và 1 ca gãy nẹp.
Kasimatis J 2009 nghiên cứu 74 bệnh nhân có 49 nam và 25 nữ, tuổi trung bình 36, có 32 trường hợp gãy mấu khớp một bên, tổn thương chủ yếu là tầng C5C6 với 25 bệnh nhân, 4 bệnh nhân có tụt vít, một bệnh nhân khó nuốt phải lấy bỏ nẹp vít ra.
Tại Việt Nam, từ trước năm 1990 chấn thương cột sống cổ ít được quan tâm, các quy tắc trong điều trị CTCS cổ chưa được đưa ra một cách rõ ràng, các bác sĩ thường ít khi nghĩ đến những tổn thương này mỗi khi có chấn thương, điều trị CTCS cổ chủ yếu là điều trị bảo tồn nên tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này rất cao. Từ 10 năm trở lại đây phẫu thuật CTCS cổ bắt đầu phát triển, tỉ lệ tử vong và thương tật giảm xuống. Các phẫu thuật viên dần chú ý nhiều đến các thương tổn về tủy sống do chấn thương gây ra và đã có những báo cáo về các đề tài này tại các hội nghị khoa học trong và ngoài nước.
Hà Kim Trung nghiên cứu điều trị phẫu thuật cho 98 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh cho thấy so với các phương pháp điều trị bảo tồn trước đây (Bó bột, kéo liên tục) đa làm giảm tỷ lệ tử vong từ 33% xuống còn 9,1% [27].
Đặng Việt Sơn (2009) nghiên cứu 77 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp được phẫu thuật bằng nẹp vít cổ trước tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2008 – 5/2009. Kết quả: Phục hồi tốt trước 12 tháng là 37.7% và sau 12 tháng là 65.2%, phục hồi cơ tròn hoàn toàn là 36.4%, không hoàn toàn 14% và không phục hồi là 39%, gặp ở các BN liệt tủy hoàn toàn biểu hiện BN không tự chủ trong đại tiểu tiện [22].
Trần Quốc Minh (2011) nghiên cứu điều trị gãy trật cột sống cổ thấp bằng đường phẫu thuật lối trước tại bệnh viện Chợ Rẫy kết quả có 42,8% hồi phục thần kinh cải thiện Frankel một độ hoặc hơn, không có trường hợp nào tăng độ Frankel và chỉ có một bệnh nhân tụ máu dưới da vùng cổ [19].
Hà Kim Trung (2012) nghiên cứu 39 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp kết quả thu được có 64% bệnh nhân hồi phục thần kinh Frankel E [27].
Trần Chiến (2012) đánh giá kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp sau phẫu thuật có 29,1% bệnh nhân tổn thương Frankel E tăng 20,8% so với trước phẫu thuật và có 4,2% bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật do suy hô hấp [4].
Vi Trường Sơn (2012) nhận xét kết quả ban đầu điều trị chấn thương cột sống cổ thấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ thì trong số 19 bệnh nhân có tới 21% tổn thương tủy hoàn toàn ( điểm vận động từ 0 – 4 điểm) [23].
Dương Đại Hà (2013) nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp đối với 103 bệnh nhân có kết quả tốt là 11,7%, trung bình là 80,6%, xấu là 7,7% [10].
Dương Đại Hà (2014) nghiên cứu 39 bệnh nhân phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp kiểu Tear – drop cho kết quả 60% bệnh nhân có kết quả tốt và khá, kết quả trung bình và xấu là 40% [25].
Đỗ Anh Chiến (2014) nghiên cứu 30 bệnh nhân gãy trật mấu khớp cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật cổ trước cho kết quả khả quan, có 28 bệnh nhân đều trở lại công việc bình thường, 2 bệnh nhân liệt một phần. Tất cả các bệnh nhân đều được nắn chỉnh tốt và có 13,3% bệnh nhân nuốt khó sau phẫu thuật [3]. Nguyễn Quang Minh (2014) nghiên cứu 56 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy trong đó có 33 bệnh nhân được phẫu thuật bằng nẹp vít cổ trước sau phẫu thuật có 8,9% bệnh nhân có loét tỳ đè, 16,1% suy hô hấp nặng sau phẫu thuật phải thở máy kéo dài [18].
sống trong chấn thương cột sống cổ thấp có 19,4% bệnh nhân Frankel A, Frankel B chiếm 38,8%, Frankel C chiếm 8,3%. Sau phẫu thuật có 2 bệnh nhân tử vong chiếm 5,6% nguyên nhân viêm phổi và các tổn thương bệnh lý phối hợp. Có 19,3% bệnh nhân có loét mông [16].
Tác giả Đinh Thế Hưng (2017) nghiên cứu điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp trật cài diện khớp không liệt tủy và liệt tủy hoàn toàn thì có 70,5% bệnh nhân được phẫu thuật đường cổ trước. Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục tốt chiếm tỷ lệ 34,1%. Có 97,5% bệnh nhân liền xương tốt, chỉ một bệnh nhân bong nẹp vít [15].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU