2.4.1. Biến số và định nghĩa
-Thời gian phẫu thuật: Là khoảng thời gian từ khi phẫu thuật viên rạch
da đến khi khâu xong da. Đơn vị tính bằng phút.
- Sau phẫu thuật: Là các biến chứng xảy ra từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi ra viện.
2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1
-Tuổi: Tuổi trung bình và tỉ lệ tuổi theo nhóm tuổi theo WHO (≤ 20; 21 – 30; 31 – 40; 41 – 50: 51 – 60; > 60).
-Giới: Nam, nữ
-Nghề nghiệp: Nông dân, công nhân, hưu trí, trí thức, nghề nghiệp khác.
-Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, nguyên nhân khác.
-Tổn thương phối hợp: Chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn
thương bụng, chấn thương chi, không có tổn thương phối hợp
Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân.
+ Hô hấp: tần số thở, kiểu thở, liệt hô hấp không + Huyết động: Mạch, Huyết áp
+ Có sốc tủy hay không - Triệu chứng cơ năng.
+ Liệt hô hấp. + Đau, cứng cổ.
+ Tê kiểu rễ
- Triệu chứng thực thể.
+ Khám vận động: Đánh giá sức cơ theo thang điểm vận động của hội chấn thương Mỹ cho điểm từ 0 - 5 điểm.
Điểm Dấu hiệu
0/5 Không co cơ khi cố gắng vận động. 1/5 Co cơ nhưng không phát sinh động tác.
2/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có sức cản của
trọng lượng.
3/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản của trọng lượng. 4/5 Vận động được chi trên khi có sức cản ngược chiều.
Một số mốc cơ thể về vận động
Đoạn Cơ Hoạt động tương ứng
C5 Nhị đầu, delta Dạng vai, gấp khuỷu
C6 Các cơ duỗi cổ tay Duỗi cổ tay
C7 Tam đầu Duỗi khuỷu
T1 Các cơ gấp ngón tay Nắm bàn tay
+ Khám cảm giác xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị trí thương tổn, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 - 2 điểm.
Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm. Giảm hoặc tăng cảm giác: 1 điểm.
Bình thường: 2 điểm.
Hình 2.1: Sơ đồ phân vùng cảm giác [3], [9]
thương tổn thần kinh của Frankel (ASIA, 1972) để đánh giá tổn thương thần kinh. Frankel và cộng sự lần đầu tiên đưa ra cách xếp loại thương tổn thần kinh trên bệnh nhân chấn thương tủy vào năm 1969. Theo tác giả, hệ thống được chia làm 5 mức độ từ A đến E:
-Frankel A: Gồm các bệnh nhân liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
-Frankel B: Gồm các bệnh nhân chỉ còn chức năng cảm giác dưới
thương tổn tủy.
-Frankel C: Gồm những bệnh nhân còn cảm giác và vận động dưới
thương tổn tủy, nhưng chức năng vận động kém.
-Frankel D: Gồm các bệnh nhân có cảm giác và vận động tốt nhưng
không bình thường.
Frankel E: Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn.
+ Khám phản xạ: cơ tròn (đái khó, bí đái, đái không tự chủ, táo bón hay giảm trương lực cơ thắt hậu môn).
Rối loạn cảm giác: Mất cảm giác, giảm cảm giác, tăng cảm giác, cảm
giác bình thường.
Rối loạn cơ tròn: Có, không.
Vị trí phẫu thuật: C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7.
Đặc điểm cận lâm sàng
Chụp XQ thường qui
Chỉ định: Các trường hợp chấn thương hoặc nghi ngờ có chấn thương ở cổ, đặc biệt các trường hợp có chấn thương sọ não kèm theo. Chủ yếu là tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá:
-Đường cong sinh lý cột sống cổ.
-Đánh giá vị trí, hình thái, đường vỡ của đốt sống bị thương tổn.
Gẫy lún hình chêm thân đốt sống. Gẫy vỡ nhiều mảnh thân đốt sống.
Gãy trật khớp một hoặc hai bên.
-Trật đốt sống
Chụp cắt lớp vi tính
Đánh giá hình thái, đường vỡ xương, mức độ chèn ép ống tủy
-Hình ảnh vỡ thân đốt sống
-Vỡ giọt lệ
-Trật đơn thuần
-Vỡ thân
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Đánh giá hình thái tổn thương tủy sống và phần mềm quanh cột sống
-Tổn thương tủy: Phù tủy, đụng dập tủy.
-Tổn thương đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm.
-Máu tụ ngoài màng tủy, dưới màng tủy.
2.4.3. Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2
-Phương pháp phẫu thuật: Lấy đĩa đệm 1 tầng hay 2 tầng
-Vị trí phẫu thuật: C3C4, C4C5, C5C6, C6C7.
-Thời gian nằm viện: Thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi
bệnh nhân ra viện.
-Tai biến trong phẫu thuật: Thủng thực quản, tổn thương bó mạch cảnh,
dò dịch não tủy.
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
- Đánh giá kết quả gần: Tại thời điểm khi bệnh nhân xuất viện. + Đánh giá về lâm sàng
Cơ sở để đánh giá:
Bảng phân loại Frankel và ASIA. Bảng phân loại về vận động. Biến chứng sau phẫu thuật:
Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ chảy dịch, mủ, cấy dịch vết mổ có vi khuẩn
Nhiễm trùng tiết niệu: có hội chứng nhiễm trùng, cấy nước tiểu
có vi khuẩn
Các biến chứng khác nếu có.
+ Đánh giá lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật qua 4 mức độ theo tác giả Hà Kim Trung [1], [15], [22].
Tốt: Bệnh nhân có sự phục hồi về thần kinh - vận động và không có biến chứng, liền xương tốt.
Khá: Bệnh nhân không có sự phục hồi về vận động nhưng có sự phục hồi về cảm giác và không có biến chứng.
Trung bình: Bệnh nhân không có sự phục hồi về vận động và cảm giác so với trước phẫu thuật và không có biến chứng.
Xấu: Bệnh nhân nặng lên hoặc có các biến chứng kèm theo hoặc tử vong
Đánh giá về tiến triển thần kinh sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật.
Kết quả điều trị phẫu thuật theo mức độ tổn thương thần kinh.
Đánh giá kết quả khám lại
Đánh giá về tiến triển thần kinh khám lại sau 3 tháng so với trước phẫu thuật.
Kết quả điều trị theo số tầng phẫu thuật.
Kết quả điều trị theo tổn thương trên xquang.
Đánh giá sự hồi phục cơ tròn.
Đánh giá về cận lâm sàng sau phẫu thuật
Chụp phim XQ cột sống cổ thẳng nghiêng sau phẫu thuật
+ Đánh giá mức độ nắn chỉnh về giải phẫu cột sống cổ thấp theo meyerding.
+ Đánh giá vị trí của nẹp vít, miếng ghép. - Đánh giá kết quả xa
Với nhóm bệnh nhân hồi cứu hẹn bệnh nhân đến khám, với nhóm tiến cứu thì hẹn bệnh nhân đến khám sau 3 tháng với các tiêu chí:
+ Về lâm sàng
Đánh giá tình trạng tổn thương thần kinh theo bảng phân loại Frankel và ASIA [40].
Đánh giá sự hồi phục thần kinh của bệnh nhân qua 4 mức độ như đánh giá kết quả gần.
Phục hồi rối loạn cơ tròn: Hoàn toàn, không hoàn toàn, không phục hồi. + Về cận lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân đến khám lại đều được chụp Xquang kiểm tra qua đó đánh giá mức độ liền xương.
Đánh giá mức độ liền xương sau phẫu thuật, dựa vào phân độ của Bridwell đánh giá mức độ hàn gắn mảnh ghép như sau [13].
Độ 1: Hàn xương tốt với sự tái tạo hình xương và sự hiện diện của các bè xương. Độ 2: Mảnh ghép còn nguyên vẹn nhưng chưa tạo hình xương đầy đủ, không có dấu hiệu thấu quang ở các đầu mảnh ghép.
Độ 3: Mảnh ghép còn nguyên nhưng có dấu hiệu thấu quang ở đầu mảnh ghép
Độ 4: Không hàn xương, mảnh ghép tiêu hủy và lún.
2.4.4. Thu thập số liệu
Hồi cứu: Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án những bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp và được phẫu thuật nẹp vít cột sống cổ trước tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện trung ương Thái Nguyên từ 1/1/2016 – 30/6/2018 bao gồm 26 bệnh nhân.
Tiến cứu: Thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp và được phẫu thuật nẹp vít cột sống cổ theo đường cổ trước tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện trung ương Thái Nguyên từ 1/7/2018 – 1/6/2019 bao gồm 10 bệnh nhân.
Tham gia khám, chẩn đoán, phẫu thuật, phụ mổ, theo dõi và đánh giá kết quả trong quá trình điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Hẹn bệnh nhân đến khám lại sau 3 tháng hoặc phỏng vấn qua điện thoại nhằm đánh giá kết quả điều trị, các biến chứng và di chứng sau phẫu thuật.
Điền thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất.
2.4.5. Phương tiện nghiên cứu
-Bộ dụng cụ nẹp vít cột sống cổ lối trước của Metronic hoặc Stryker
-Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống cổ
-Bộ vít chất liệu titanium gồm:
Vít đơn hướng tự taro
Nẹp cổ trước
Cage
-Máy xquang di động (C-arm)
-Bệnh án nghiên cứu
Hình 2.2. Bộ dụng cụ nẹp vít cột sống cổ lối trước của Metronic
Hình 2.3. Nẹp vít cột sống cổ trước
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.4. Bàn mổ xuyên tia
Hình 2.5. Hệ thống máy Xquang di động (C-arm)
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)