2.5.1. Chỉ định phẫu thuật qua đường cổ trước
Trên thế giới hiện nay vấn đề điều trị chấn thương cột sống cổ thấp còn nhiều tranh cãi, phẫu thuật hay điều trị bảo tổn. Hiện nay nhờ sự tiến bộ vượt bậc trong gây mê hồi sức việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp có nhiều tiến triển khả quan hơn. Do vậy việc chỉ định phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật rất quan trọng trong điều trị các bệnh nhân này [32].
Mục đích của việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp nhằm:
-Phòng thương tổn thứ phát và giải ép thần kinh
-Tạo điều kiện tối đa cho sự phục hồi của tủy sống.
-Tạo điều kiện cho bệnh nhân phục hồi chức năng sau phẫu thuật và tái
hòa nhập với cộng đồng. Chỉ định phẫu thuật
-Cột sống mất vững: Xác định trên phim chụp XQ qui ước hoặc trên CLVT.
-Chèn ép tủy: Xác định trên phim chụp CLVT hoặc MRI và nguyên
-Thang điểm SLIC: >4 điểm [44], [50].
Thời điểm phẫu thuật:
-Phẫu thuật cấp cứu: khi thương tổn cột sống mất vững hoặc liệt tủy không hoàn toàn.
-Phẫu thuật trì hoãn khi thương tổn liệt tủy hoàn toàn, nếu có điều kiện
nên phẫu thuật sớm để tránh các biến chứng như: Nhiễm khuẩn phổi, tiết niệu, loét do tỳ đè nằm lâu.
2.5.2. Phương pháp phẫu thuật
-Vô cảm.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, cố định vững vào bàn mổ.
Đặt sonde dạ dầy tránh biến chứng trào ngược cũng như tránh tai biến
thủng thực quản.
-Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa (đường mổ cổ trước bên), cổ ưỡn vai kê
gối thấp. Đầu bệnh nhân đặt trên khung Mayfiel.
-Đánh dấu đường phẫu thuật. Xác định đốt tổn thương trên chụp C-arm.
-Gây tê tại chỗ dung dịch Adrenaline/ Lidocain với tỷ lệ 1/100000 nhằm
hạn chế sự chảy máu.
-Kỹ thuật phẫu thuật: Chúng tôi chọn đường phẫu thuật trước bên (bờ trong cơ ức đòn chũm) theo kỹ thuật Smith – Robinson, hoặc đường mổ ngang [51], [54], [56].
Bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm ngửa.
Rạch da, cắt cơ bám da cổ.
Dùng tay xác định bó mạch cảnh, dùng kéo phẫu tích nhẹ nhàng tách
tổ chức phía trong bó mạch cảnh tới tận mặt trước thân đốt sống.
Vén thực quản và khí quản vào trong, nếu cần thiết vén bó mạch cảnh
ra ngoài nhưng hạn chế ép nhiều vào động mạch.
cột sống nơi có đĩa đệm và đốt sống bị tổn thương và hai đốt sống liền kề, tách cơ càng rộng sang hai bên càng tốt. Bảo tồn tối đa thần kinh thanh quản trên.
Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm, hoặc tìm khối máu tụ,
phần mềm bị dập nát trước cột sống để tìm đốt sống bị tổn thương [2].
Hình 2.6. Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên 1:Kim đánh dấu, 2: khe đĩa đệm tổn thương)
-Dùng panh tự động tách khe đĩa đệm ra tối đa.
Hình 2.7. Tách khe đĩa đệm tối đa
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên. 1: Khe đĩa đệm tổn thương; 2: thân đốt sống cổ)
-Lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm, chỉ giữ lại mỏ xương phía sau nhằm không cho mảnh ghép tụt ra sau. Đĩa đệm phải lấy bỏ tới lớp xương xốp của hai đốt sống liền kề để mặt xương xốp của mảnh ghép tiếp xúc với xương xốp của thân đốt sống [54], [43].
-Mảnh ghép được lấy từ mào chậu sao cho có 3 mặt là vỏ xương để đảm
bảo độ vững chắc, hoặc xương mác, hoặc cage [23], [38].
-Đặt nẹp vít vào đốt sống trên và dưới liền kề.
-Dẫn lưu, đóng vết mổ theo giải phẫu