4.4.1. Thời gian nằm viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình là 18,2 ± 6,1 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 36 ngày. Theo tác giả Văn Hữu Khánh thời gian nằm viện trung bình là 18,23 ± 8,85, thời gian nằm viện trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn vì tỷ lệ bệnh
nhân tổn thương Frankel A và B của chúng tôi thấp hơn, bệnh nhân của chúng tôi không phải sử dụng khung kéo liên tục vòng sọ đầu trước khi phâu thuật nên rút ngắn được thời gian nằm điều trị tại viện [16].
4.4.2. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật
Chúng tôi đánh giá kết quả được đánh giá ngay trước thời điểm bệnh nhân ra viện và đánh giá chủ yếu dựa vào khám cảm giác, vận động theo phân loại Frankel và thang điểm vận động của ASIA. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ tốt 30,6%, mức độ khá 33,3%. Trong đó kết quả tốt và khá tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân được phân loại Frankel C – D trước phẫu thuật. Còn kết quả mức độ trung bình 30,6%, mức độ xấu trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 5,6% chủ yếu ở nhóm Frankel A – B. Từ kết quả phân lọai Frankel sau phẫu thuật có thể thấy tỉ lệ bệnh nhân Frankel E và D tăng lên chiếm tỉ lệ 36,1% và 25%. Nhưng nhóm bệnh nhân Frankel A và B vẫn còn khá cao ( Frankel A là 11,1%, Frankel B là 8,3%) vì tỷ lệ bệnh nhân hồi phục tốt, khá tuy cao nhưng sự phục hồi chưa đủ để chuyển loại Frankel. Mặt khác đây cũng là dấu hiệu đáng mừng bởi lẽ sự phục hồi đối với những bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ thấp được tính theo đơn vị tháng và sự bình phục dù rất nhỏ ngay sau phẫu thuật cũng có ý nghĩa tiên lượng tốt trong thời gian điều trị theo dõi sau này. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân tổn thương Frankel D và E trước phẫu thuật đều có kết quả sau phẫu thuật là tốt – khá, vì những bệnh nhân này tổn thương thần kinh mức độ ít, chủ yếu là mất vững cột sống cổ vì vậy khi phẫu thuật nắn chỉnh và cố định cột sống cổ tốt thì bệnh nhân sẽ hồi phục và ít để lại di chứng sau này.
4.4.3. Phục hồi về thần kinh
Thời điểm đánh giá ngay khi bệnh nhân chuẩn bị ra viện chúng tôi tiến hành khám và đánh giá tổn thương thần kinh theo Frankel. Quá trình phục hồi thần kinh đòi hỏi phải có thời gian kéo dài, có thể hàng tháng hoặc hàng năm. Theo y văn thế giới, sự phục hồi ở những bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn vẫn
còn nhiều tranh luận, nhiều nghiên cứu cho kết quả khác nhau. Theo Leventhal (1992) khi kết thúc choáng tủy, thì phản xạ hành hang và phản xạ cơ tròn trở lại, chức năng vận động và cảm giác dưới thương tổn chưa tiến triển, thì tiên lượng khả năng phục hồi thần kinh là rất ít.
-Sau phẫu thuật không có bệnh nhân liệt nặng lên, trước phẫu thuật có 5
bệnh nhân Frankel A, 4 bệnh nhân Frankel B, 8 bệnh nhân Frankel C, 11 bệnh nhân Frankel D, 8 bệnh nhân Frankel E. Sau phẫu thuật có 4 bệnh nhân Frankel A, 3 bệnh nhân Frankel B, 7 bệnh nhân Frankel C, 9 bệnh nhân Frankel D và 13 bệnh nhân Frankel E.
-Trong nghiên cứu Vũ Văn Cường có tới 57.1 % bị thương tổn tủy hoàn
toàn (điểm vận động từ 0 - 4 điểm tương ứng với Frankel A - B). Hà Kim Trung là 57%. Võ Văn Thành 67,7% [1], [26].
-Trong nghiên cứu của tác giả Alessandro Ramieri (2011) nghiên cứu 33
trường hợp có 42% bệnh nhân cải thiện về thần kinh trong đó có 19% bệnh nhân phục hồi hoàn toàn [52].
-Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân tổn thương trước phẫu
thuật Frankel A và B là 9 bệnh nhân chiếm 25%, sau phẫu thuật tỷ lệ tổn thương Frankel A và B là 19,4%, như vậy sau phẫu thuật các bệnh nhân tổn thương thần kinh Frankel A và B đã có sự hồi phục về thần kinh tuy nhiên sự hồi phục này là chưa nhiều. Vì vậy phẫu thuật trên những bệnh nhân này mục đích giải ép tủy và làm vững cột sống cổ tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc người bệnh tốt hơn, nhằm hạn chế các biến chứng như loét, viêm phổi, viêm đường tiết niệu.
4.4.4. Phục hồi cơ tròn
Chúng tôi nhận thấy rằng kết quả phục hồi cơ tròn ở nhóm bệnh nhân liệt không hoàn toàn là rất tốt, trong nghiên cứu của chúng tôi trước phẫu thuật có 16 bệnh nhân có rối loạn cơ tròn, sau phẫu thuật có 4 bệnh nhân cải thiện tình trạng rối loạn cơ tròn. Có những bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn với
biểu hiện rỉ đái và đái són phải chườm ấm và ấn bàng quang thường xuyên, bệnh nhân này thuộc phân loại Frankel A và B trước phẫu thuật, tuy những bệnh nhân này cải thiện tình trạng rối loạn cơ tròn chưa nhiều nhưng cũng là dấu hiệu tích cực vì, những bệnh nhân này có thể rút được sonde tiểu nên giảm được nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu, mặt khác đối với những trường hợp tổn thương tủy thời gian hồi phục phải kéo dài. Theo tác giả Vũ Văn Cường (2014) thì 70% bệnh nhân khám lại đều hồi phục cơ tròn hoàn toàn trong đó có 2 bệnh nhân thuộc nhóm liệt hoàn toàn trước phẫu thuật, 20% bệnh nhân khám lại không hồi phục và nằm trong nhóm liệt tủy hoàn toàn trước phẫu thuật [1]. Theo Đặng Việt Sơn hồi phục cơ tròn hoàn toàn là 36,4%, không hoàn toàn 14%, không hồi phục là 36% [22]. Tỷ lệ bệnh nhân không có bệnh hiện rối loạn cơ tròn sau phẫu thuật của chúng tôi là 66,7% cao hơn so với các tác giả khác vì tỷ lệ bệnh nhân tổn thương Frankel A và B của chúng tôi thấp hơn nên kết quả hồi tốt hơn.
4.4.5. Kết quả giải phẫu
Các bệnh nhân sau phẫu thuật của chúng tôi được chụp x-quang cột sống cổ thẳng nghiêng để đánh giá mức độ nắn chỉnh giải phẫu. Tỉ lệ bệnh nhân nắn chỉnh tốt sau phẫu thuật chiếm 97,1% tổng số bệnh nhân. Có 1 bệnh nhân (2,9%) nắn chỉnh chưa được do trước phẫu thuật bệnh nhân trượt đốt sống mức độ nhiều trước phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương tác giả Vũ Văn Cường 96% bệnh nhân miếng ghép và nẹp đặt đúng vị trí, 2% bệnh nhân chưa nắn chỉnh được, 2% nắn chỉnh không vững [1].
4.4.6. Tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật
Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi không gặp trường hợp nào có tổn thương thực quản, tổn thương khí quản, và bó mạch cảnh.
Biến chứng thường gặp sau phẫu thuật của chúng tôi là nhiễm khuẩn tiết niệu với 9 bệnh nhân chiếm 25% do các bệnh nhân vào tổn thương tủy phải đặt sonde tiểu và lưu sonde. Có 6 bệnh nhân (16,7%) bị loét tỳ đè do chăm
sóc sau phẫu thuật ít thay đổi tư thế bệnh nhân, trong số đó có 1 bệnh nhân phải phẫu thuật chuyển vạt che phủ khuyết hổng phần mềm. Có 5 bệnh nhân (13,9%) bị viêm phổi trong nhóm tổn thương tủy do bệnh nhân nằm lâu ngày. Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp bệnh nhân suy hô hấp sau phẫu thuật và phải thở máy trở lại trong đó có 1 bệnh nhân (2,8%) tử vong, còn 1 bệnh nhân phải thở máy trở lại sau đó phải mở khí quản. Theo tác giả Vũ Văn Cường (2014) có 4 bệnh nhân (8%) suy hô hấp, 2 bệnh nhân (4%) tử vong. Kết quả của chúng tôi thấp hơn là do trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả nhóm bệnh nhân tổn thương thần kinh và bệnh nhân mất vững cột sống [1]. Loét vị trí tỳ đè là biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có liệt tủy. Theo Ayako (2014) có khoảng 60% bệnh nhân bị loét tỳ đè [31]. Theo Hà Kim Trung (2014) có 30.8% bệnh nhân có biến chứng loét tỳ đè [25].
Theo Anastasia Tausiou gặp ở 1 bệnh nhân chiếm 0,9% [53].
Theo Gattozzi (2018) có 5,6% bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ, 2,8% bệnh nhân có tụ máu vùng cổ sau phẫu thuật [48].
Tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao chiếm 25% bởi vì trong nghiên cứu của chúng tôi có 25% bệnh nhân tổn thương thần kinh Frankel A và B trước phẫu thuật do đó những bệnh nhân này mức độ hồi phục thường chậm hơn, cơ tròn rối loạn nên phải đặt sonde tiểu kéo dài, bệnh nhân liệt vận động nên nằm 1 chỗ dẫn đến ứ đọng nước tiểu, đây là nguyên nhân chính dẫn đến nhiễm trùng tiết niệu.
Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân bị loét tỳ đè còn cao chiếm 16,7% do bệnh nhân liệt nằm 1 chỗ, chăm sóc thay đổi tư thế còn kém dẫn đến bệnh nhân bị loét vùng tỳ đè đặc biệt là vùng cùng cụt. Vì vậy đối với những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cần phẫu thuật sớm để làm cố định cột sống cổ giúp bệnh nhân thay đổi tư thế sớm, tránh loét cho bệnh nhân và cần phải hướng dẫn người nhà bệnh nhân cùng phối hợp chăm sóc bệnh nhân tốt hơn, đây là những biến chứng
hoàn toàn có thể phòng ngừa được nếu bệnh nhân được chăm sóc tốt.
4.4.7. Về tử vong sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 bệnh nhân (2,8%) tử vong sau phẫu thuật, bệnh nhân này nằm trong nhóm bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn Frankel A. Sau phẫu thuật bệnh nhân suy hô hấp và phải thở máy tại khoa hồi sức tích cực, sau đó bệnh nhân viêm phổi, liệt cơ hô hấp do tổn thương tủy nặng. Mặc dù đã được hồi sức tích cực nhưng bệnh nhân diễn biến nặng và tử vong sau đó. Đây là một thách thức lớn trong điều trị bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn liên quan vấn đề chăm sóc trước phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật, lựa chọn thời điểm phẫu thuật. Theo tác giả Vũ Văn Cường (2014) tỉ lệ bệnh nhân tử vong là 4% và các bệnh nhân này đều phải thở máy kéo dài, nhiễm trùng phổi, suy hô hấp do liệt cơ hô hấp [1].
Tỷ lệ bệnh nhân tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với Trần Quốc Minh có 6 bệnh nhân chiếm 10,7% trong tháng đầu tiên đây đều là những bệnh nhân thuộc nhóm trước phẫu thuật có sốc tủy hoặc Frankel A và là những bệnh nhân nặng lên ngay sau phẫu thuật do suy hô hấp nặng, liệt cơ hô hấp không hồi phục [19].
Nguyên nhân tử vong chủ yếu của bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp là do suy hô hấp, liệt cơ hô hấp kéo dài không hồi phục.
Hiện nay nhờ sự tiến bộ của gây mê hồi sức, kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật, ghép tế bào gốc cho bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn đã giảm tỉ lệ tử vong và các biến chứng của chấn thương cột sống cổ.
4.4.8. Kết quả khám lại
-Các bệnh nhân của chúng tôi được khám lại sau khi ra viện 3 tháng, các
bệnh nhân đến khám được đánh giá về tình trạng lâm sàng theo Frankel (1973), đánh giá vận động theo ASIA, đánh giá về phục hồi cảm giác, phục hồi cơ tròn, các bệnh nhân đến khám lại đều được chụp X-quang cột sống cổ
thẳng nghiêng để đánh giá mức độ nắn chỉnh, mức độ liền xương cột sống.
-Trong nghiên cứu của chúng tôi có 22 bệnh nhân chiếm 62,9% có kết
quả tốt, 8 bệnh nhân (22,8%) bệnh nhân có kết quả khá, 11,4% bệnh nhân kết quả trung bình và 2,9% bệnh nhân có kết quả xấu là bệnh nhân thuộc nhóm tổn thương Frankel A trước phẫu thuật có suy hô hấp thở máy kéo dài sau đó phải mở canuyl khí quản và thở qua canuyl mở khí quản bệnh nhân này không có sự hồi phục về cảm giác và vận động.
-Trong số những bệnh nhân tái khám không có thêm bệnh nhân nào
tử vong.
-Kết quả khám lại sau 3 tháng của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có kết quả
tốt thấp hơn so với tác giả Đỗ Anh Chiến tỷ lệ kết quả tốt là 86,58%, tỷ lệ khá là 6,66%, tỷ lệ kết quả xấu là 3,33% [3]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn do những bệnh nhân tổn thương tủy Frankel A và B trước phẫu thuật của chúng tôi nhiều hơn, đay là nhóm tổn thương hồi phục kém và kéo dài.
Phục hồi về thần kinh
Sau 3 tháng theo dõi tổn thương thần kinh theo Frankel trước phẫu thuật có 9 bệnh nhân (25%) bệnh nhân thuộc nhóm Frankel A Và B. Sau khám lại có 5 bệnh nhân (14,3%) bệnh nhân Frankel A và B. Trong nhóm Frankel A trước phẫu thuật có 1 bệnh nhân tử vong do suy hô hấp thở máy kéo dài. Tỉ lệ bệnh nhân Frankel E trước phẫu thuật là 22,2% sau khám lại tỉ lệ bệnh nhân Frankel E tăng lên 54,3%. Trong nghiên cứu của chúng tôi có thể thấy rằng có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về mức độ hồi phục thần kinh và mức độ tổn thương thần kinh Frankel trước phẫu thuật với P<0,05. Điều này cho thấy việc phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng tổn thương thần kinh trước phẫu thuật. Những bệnh nhân có tổn thương Frankel C và D trước phẫu thuật thì tiên lượng hồi phục sẽ rất tốt. Tất cả những bệnh nhân tổn thương Frankel trước phẫu thuật của chúng tôi thì sau phẫu thuật không có bất kỳ thiếu sót thần kinh nào. Như vậy phương pháp phẫu thuật
theo đường cổ trước điều trị chấn thương cột sống cổ thấp là phương pháp an toàn, hiệu quả và không làm tổn thương thêm thần kinh. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương đương với tác giả Vũ Văn Cường (2014) tỷ lệ bệnh nhân Frankel E sau phẫu thuật là 70% [1].
Kết quả khám lại sau 3 tháng theo số tầng phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân phẫu thuật đĩa đệm 1 tầng đạt kết quả tốt khá là 88,9%, số bệnh nhân phẫu thuật 2 tầng có kết quả tốt khá là 85,7%. Kết quả phẫu thuật đĩa đệm 1 tầng với 2 tầng không có sự khác biệt. Với P>0,05 nên kết quả phẫu thuật không phụ thuộc vào số tầng tổn thương cắt bổ mà phụ thuộc vào mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật của bệnh nhân.
Kết quả khám lại sau 3 tháng theo mức độ tổn thương trên x-quang
Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân có tổn thương trật đốt sống đơn thuần trên xquang có kết quả sau phẫu thuật tốt khá là cao nhất 90,0%. Các trường hợp không có tổn thương trên x-quang nhưng kết quả sau phẫu thuật tốt, khá đạt tỉ lệ 84,2%. Với P>0,05 nên sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa những bệnh nhân có tổn thương trên x-quang và không tổn thương trên X-quang không có ý nghĩa thống kê. Vì vậy tổn thương trên x- quang không ảnh hưởng đến kết quả điều trị mà kết quả điều trị phụ thuộc vào mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật của bệnh nhân.
Kết quả khám lại sau 3 tháng theo mức độ tổn thương trên cộng hưởng từ
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân thoát vị đĩa đệm tỉ lệ tốt và khá là 84,4%, tỉ lệ trung bình và xấu là 15,6%. Nhóm bệnh nhân có tổn thương đụng giập tủy cổ và phù tủy cổ kết quả điều trị tốt và khá như nhau là 80,0%. Có 3 bệnh nhân có máu tụ nhưng sau phẫu thuật giải ép 100% cho kết quả tốt. Với P>0,05 cho thấy sự khác biệt về kết quả điều trị phẫu thuật giữa các nhóm tổn thương trên cộng hưởng từ không có ý nghĩa thống kê.
Hàn xương trên các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp được đnáh giá dựa vào tiêu chuẩn của Bridwell và cộng sự, sự hàn xương từ bờ dưới thân đốt sống trên và bờ trên thân đốt sống dưới. Tất cả các trường hợp sau thời gian theo dõi tái khám đều có hàn xương phía trước.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật vì vậy chúng tôi chụp Xquang cho 35 bệnh nhân tái khám. Chúng tôi thấy có 97,1% miếng ghép và vị trí đặt nẹp đúng vị trí đúng quy cách và bệnh nhân