Điều trị rò ĐMV phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước của đường rò, các triệu chứng lâm sàng, giải phẫu của đường rò, tuổi bệnh nhân và các dị tật tim phối hợp khác [36],[19]. Chỉ định điều trị theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về điều trị các bệnh tim bẩm sinh người lớn (2008): rò mạch vành lớn, bất kể có triệu chứng hay không đều nên đóng bằng thông tim hay phẫu thuật (I- C). Rò mạch vành nhỏ đến trung bình kèm biến chứng thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp, rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương thất trái không giải thích được, giãn buồng tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bắt buộc phải đóng lỗ dò bằng phẫu thuật hay can thiệp (I-C). Rò mạch vành nhỏ, không triệu chứng lâm sàng nên được theo dõi, không can thiệp và cần siêu âm tim định kỳ để phát hiện triệu chứng hoặc rối loạn nhịp hay giãn dần kích thước buồng tim để can thiệp kịp thời (IIa-C) [4], [34], [38], [51].
Khả năng tự đóng của rò ĐMV là rất hiếm nhưng cũng có thể xảy ra với những trường hợp rò nhỏ. Khả năng này thường xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi với rò ĐMV vào tim phải, đặc biệt là thất phải. Cơ chế tự đóng vẫn chưa rõ, có giả thuyết cho rằng do vận tốc dòng chảy và đòng máu xoáy trong đường rò làm tăng sinh mạch dẫn đến tự đóng. Can thiệp đóng rò ĐMV qua da được chỉ định cho tất cả các trường hợp rò lớn nhưng nơi đổ vào nhỏ. Bệnh nhân rò ĐMV có nhiều lỗ đổ vào hoặc phình giãn nhiều thường không thuận lợi cho việc can thiệp. Phẫu thuật là lựa chọn khi can thiệp qua da không thể giải quyết được [19]. Trường hợp rò ĐMV không có triệu chứng chỉ định can thiệp tương tự như những TBS có luồng thông trái - phải khác (Qp/Qs > 1,5 hoặc tăng gánh thất phải…) [7].
1.3.1. Phẫu thuật rò ĐMV
Rò ĐMV có thể tiến hành phẫu thuật tim kín hoặc phẫu thuật tim hở có sử dụng tim phổi nhân tạo hoặc không [6], [30].
Phẫu thuật đóng rò ĐMV trước đây là phương pháp điều trị kinh điển nhưng cho đến nay với sự phát triển mạnh mẽ của tim mạch can thiệp thì nó dần được thay thế [36]. Tuy nhiên nó vẫn được chỉ định ở một số trường hợp đặc biệt như bệnh nhân có rò ĐMV lớn, rò ĐMV có nhiều đường rò, rò ĐMV có đường rò ngoằn ngoèo, cần làm phẫu thuật bắc cầu nối, rò ĐMV kết hợp với phẫu thuật tim khác [25]. Phẫu thuật cũng đã được tiến hành trẻ sơ sinh [12].
Tiến hành:
Mở xương ức, chạy tim phổi nhân tạo. Xác định đường rò, vị trí đổ vào. Mở vào buồng tim và đóng lỗ rò từ bên trong bằng cách thắt hoặc vá lại. Nếu đường rò đổ vào thất hoặc mạch máu nuôi dưỡng lớn thì phẫu tích mạch vành và khâu lại bằng một đường khâu vắt. Khi rò ĐMV ở cuối động mạch thì có thể thắt mà không cần đến hệ thống máy tim phổi nhân tạo. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật đóng rò vành là trên 95% [4], [39].
1.3.2. Đóng rò ĐMV bằng can thiệp qua da
Năm 1983 Reidy và cộng sự đã thực hiện thành công trường hợp rò ĐMV đầu tiên bằng can thiệp qua da. Từ đó đến nay đóng rò ĐMV bằng can thiệp qua da đã được áp dụng rộng rãi với tỷ lệ tử vong rất ít dưới 1%. Do tính hiệu quả và an toàn can thiệp rò ĐMV qua da đã từng bước thay thế phẫu thuật [22], [30]. Lựa chọn phương án bít rò ĐMV qua da cho tất cả các trường hợp rò lớn nhưng nơi đổ vào nhỏ, được ưu tiên lựa chọn trước tiên. Các chỉ định của bít rò ĐMV bằng dụng cụ phụ thuộc kích thước điểm cuối của đường rò, số lượng đường rò, điểm cuối của đường rò xa các ĐMV bình thường khác, tuổi bệnh nhân, không có các khuyết tật khác kèm theo yêu cầu phải phẫu thuật. Các hạn chế của kỹ thuật bít rò ĐMV qua da bằng dụng cụ như giải phẫu của đường rò ngoằn ngoèo, khẩu kính của ĐMV quá nhỏ, nhiều đường rò, có các
nhánh ĐMV bình thường ở sát vị trí đặt dụng cụ [60], [63]. Nếu rò ĐMV có nhiều lỗ đổ vào hoặc phình giãn đáng kể thường không thuận lợi cho việc can thiệp thì phẫu thuật là biện pháp thay thế[58], [59].
1.3.2.1. Dụng cụ
Có nhiều loại dụng cụ được áp dụng như bóng chèn, Gianturco và các loại coils, các loại Amplatzer, Vascular Plugs [35]. Với sự cải tiến về các dụng cụ và thiết bị mà đóng rò qua da có thể thực hiện trên 90% các trường hợp kể cả trẻ sơ sinh đặc biệt tại các đơn can thiệp có kinh nghiệm [30].
- Đóng rò ĐMV bằng coil
Hình 1.6. Coil đóng rò ĐMV [29]
- Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ Amplatzer để đóng ÔĐM
- Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ khác
+ Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ Amplatzer plug
Hình 1.8. Dụng cụ Amplatzer plug [7]
1.3.2.2. Biến chứng can thiệp rò ĐMV qua da [33],[46]
- Huyết khối mạch vành là biến chứng hay gặp nhất. - Shunt tồn lưu.
- Phình giãn, hẹp ĐMV. - Viêm nội tâm mạc. - Tuột, di lệch dụng cụ.
- Dụng cụ chèn vào nhánh ĐMV nuôi cơ tim gây thiếu máu cơ tim.
1.3.2.3. Quy trình đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da
Quy trình bít rò ĐMV bằng dụng cụ được thực hiện như sau:
- Giải thích cho bố mẹ bệnh nhi phương pháp điều trị, nguy cơ và tai biến có thể gặp và ký cam đoan thủ thuật.
- Gây mê cho bệnh nhi theo quy trình gây mê.
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay đưa lên lên trên đầu.
- Chọc động mạch và tĩnh mạch đùi bằng kim luồn 20G (thường chọc tĩnh mạch đùi bên phải, trong trường hợp không chọc được tĩnh mạch đùi phải thì chọc bên trái). Sau đo luồn bộ mở đường mạch máu 4 - 6F vào động mạch và tĩnh mạch đùi.
- Thuốc chống đông: Heparin được tiêm tĩnh mạch với liều 100 unit/kg cân nặng cơ thể, nếu thủ thuật kéo dài trên 120 phút thì nhắc lại liều Heparin 30 - 50 ui/kg.
- Đo áp lực buồng tim, động mạch phổi
- Chụp buồng gốc động mạch chủ bằng ống thông Pigtail 4F và chụp chọn lọc ĐMV bị rò bằng JR 4F để xác định ĐMV bị rò, đường đi của ĐMV, đường kính miệng đổ vào của lỗ rò và nhánh ĐMV cấp máu nuôi cơ tim.
- Kỹ thuật đóng lỗ rò ĐMV có thể sử dụng kỹ thuật xuôi chiều hoặc ngược chiều.
- Chụp lại gốc ĐMC hoặc ĐMV vành sau đóng lỗ rò để xác định dụng cụ đúng vị trí không ? có shunt tồn lưu sau đóng rò ĐMV không ?
- Kết thúc thủ thuật đóng rò ĐMV rút ống thông, rút bộ mở đường mạch máu rồi ép đến khi cầm máu thì băng ép tại vị trí chọc bằng băng keo chun[61], [63].
1.3.3. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa nên là lựa chọn trong những trường hợp rò ĐMV với triệu chứng lâm sàng nhẹ. Thuốc chẹn beta giao cảm và chẹn kênh canxi được lựa chọn nếu trường hợp đau ngực liên quan đến bệnh. Nitroglycerin gây giãn đường rò và giảm áp lực cuối tâm trương của buồng nhận, dẫn tới làm tăng dòng chảy trong ĐMV rò, làm tăng hiện tượng “ăn cắp máu”, do đó cần thận trọng trước khi cho [9]. Có một tỷ lệ rò vành nhỏ tự đóng hoàn toàn [41].