4.3.1. Các thay đổi trên x quang tim phổi
Rò ĐMV làm tăng cung lượng tim bên trái hoặc có thể cả bên phải phụ thuộc giải phẫu lỗ rò. Nếu lỗ rò lớn đổ vào động mạch phổi thì động mạch phổi sẽ giãn sớm do cơ chế bệnh sinh có luồng thông lớn giống bệnh sinh của còn ống động mạch. Động mạch phổi sẽ giãn sớm, sau đó là giãn thất phải và tăng áp lực động mạch phổi. Phim x quang tim phổi thẳng là cách đơn giản và khách quan cho phép đánh giá định tính tăng tưới máu phổi ở bệnh nhân khi có bất cứ sự tăng cung lượng tim nào. Hậu quả có thể được thấy sớm trên x quang tim phổi với hình ảnh xung huyết, ĐMP giãn to ra.
Trên phim chụp x quang thấy có 68,8% có tăng chỉ số tim ngực, có 12,5% tăng tưới máu phổi đây là bằng chứng khách quan chứng minh sự tồn tại bất thường của dòng shunt trái - phải gây lên sự gia tăng cung lượng tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn. Có 3,1% ghi nhận có cung động mạch phổi phồng. Tỷ lệ tăng
tưới máu hổi của chúng tôi thấp hơn hẳn so với của Lê Anh Minh (62,5%) có thể do chúng tôi can thiệp sớm hơn. Tỷ lệ tăng chỉ số tim ngực của chúng tôi cao hơn của tác giả Đào Sỹ Nghiệp (31,2%), Hồ Sỹ Hà (51,6%) do kích thước rò ĐMV của chúng tôi to hơn.[2],[7]. Theo dõi số lượng tăng chỉ số tim ngực sau can thiệp 6 tháng (43,5%) cho thấy giảm rõ rệt so với trước can thiệp.
4.3.2. Các thay đổi trên điện tim
Với đặc điểm sinh lý bệnh của rò ĐMV là sự tăng thể tích tâm trương thất trái, nên những ảnh hưởng sớm và hay gặp trên điện tim là dấu hiệu dày thất trái tăng gánh tâm trương. Những thay đổi khác như dày thất phải tăng gánh tâm thu có thể gặp muộn hơn, khi đã có TAĐMP ở mức độ nhất định và đã ảnh hưởng đến thất phải. Các rối loạn dẫn truyền, rối loạn nhịp cũng có thể kèm theo.
Kết quả cho thấy 100% trẻ có nhịp xoang, có 1 bệnh nhân block nhĩ thất cấp I, có 2 bệnh nhân có block nhánh, và 3 bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu trên điện tim (9.3 %) như ST chênh, T dẹt. Tất cả các trường hợp trước can thiệp đều không phải điều trị gì về rối loạn nhịp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có gặp tỷ lệ khá lớn tăng gánh thất phải và thất trái lần lượt là 43,3% và 33,3%, tỷ lệ này của chúng tôi tương ứng với Yi‑Fan Li (33,3%) và của Hồ Sỹ Hà (53,6%). Sau can thiệp thì có 1 trường hợp rối loạn nhịp nghiêm trọng là rung thất phải sốc điện cắt cơn, sau đó bệnh nhân ổn định điều trị bằng thuốc, ra viện và tái khám không còn rối loạn nhịp, bệnh nhân được ngừng thuốc điều trị rối loạn nhịp sau tái khám 1 tháng [54] .
Trong nghiên cứu của Lê Anh Minh (2013) trên 32 bệnh nhân bít rò ĐMV thì có đến 96,7% không có rối loạn nhịp (nhịp xoang), 8 bệnh nhân có trục xu hướng trái, 1 bệnh nhân có block nhánh trái không hoàn toàn thì nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của Lê Anh Minh và Yi‑Fan Li.
Tỷ lệ thiếu máu cơ tim của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Hồ Sỹ Hà (14,3%) [2].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác cho thấy rối loạn nhip trong rò ĐMV không đặc hiệu.
4.3.3. Kết quả siêu âm Doppler tim
4.3.1.1. Đặc điểm rò động mạch vành
Siêu âm tim là một biện pháp chẩn đoán nhanh và có giá trị cao trong chẩn đoán rò ĐMV, tuy nhiên lại phụ thuộc kinh nghiệm người làm. Hình ảnh có thể thấy trên doppler mầu với dòng shunt, khảm mầu hoặc dòng rối có tốc độ dòng máu cao. Tổn thương rò ĐMV trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ rò vành trái (50%) cao hơn rò vành phải (46,9%). Về vị trí rò của động mạch vành nhiều nhất là thất phải (50%) rồi đến nhĩ phải (37,5%), chỉ có một số ít đổ vào nhĩ trái (6,3%), thất trái (3,1%), động mạch phổi (3,1%)
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm rò ĐMV trên siêu âm tim với một số nghiên cứu Nhóm NC Kết quả Hồ Sỹ Hà N = 31 (1tuần - 12T) Lê Anh Minh N = 32 (4th – 65T) Whang Sh N = 52 (9th - 52T) Nông Văn Mạnh N = 32 (1th - 15T) Rò ĐMV (%) ĐMV phải 51,5 67,9 71,2 46,9 ĐMV trái 36,4 25 28,8 50 Cả hai 12,1 7,1 0 3,1 Vị Trí Rò vào (%) Thất trái 12,1 3,6 7,0 3,1 Thất phải 45,5 50 42,3 50 Nhĩ trái 6,0 3,6 11 6,3 Nhĩ phải 27,3 25 30,8 37,5 ĐMP 9,1 17,8 9,6 3,1
Rò động mạch vành chủ yếu đổ về tim phải, trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần rò ĐMV đều đổ vào tim phải (91,6%) kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu của Lê Anh Minh (92,8%), Hồ Sỹ Hà (81,9%) và Whang Sh [7].
Kích thước của động mạch vành khá lớn với đường kính ĐMV 8,04 ± 3,81mm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kích thước động mạch vành trên siêu âm và thông tim. Tuy nhiên kích thước lỗ rò trên thông tim (3,78 ± 2,06) nhỏ hơn kích thước trên siêu âm (4,58 ± 2,06) có thể do đo lỗ rò trên siêu âm tim dựa vào phổ Doppler nên kích thước sẽ lớn hơn vì vậy khi chọn dụng cụ nên sử dụng kích thước đo trên thông tim.
4.3.1.2. Các thay đổi về thông số siêu âm Doppler sau can thiệp
Theo dõi sau 6 tháng có sự thay đổi đường kính thất trái, nhĩ trái theo chiều hướng giảm đi sau can thiệp chứng tỏ có sự hồi phục chức năng tim. Trong nghiên cứu này do tiến hành ở trên trẻ em nên chúng tôi có so sánh dựa trên chỉ số Z-score dựa trên giới, cân nặng và chiều cao. Trong nghiên cứu của Lê Anh Minh theo dõi ngay sau can thiệp cũng có sự cải thiện chức năng tim [7]. Hiện chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi chỉ số siêu âm sau can thiệp.
Hở van tim trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là hở nhẹ và chủ yếu là hở van ba lá (38,7%) chỉ có 1 trường hợp hở van ba lá nặng trước can thiệp trong can thiệp không thành công và phải phẫu thuật. Theo dõi sau phẫu thuật thấy giảm số lượng hở van tim trước can thiệp có 10 trường hợp hở van ba lá nhẹ sau can thiệp 6 tháng còn 3 trường hợp hở nhẹ van ba lá.
4.3.1.3. Đánh giá shunt tồn lưu
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, siêu âm - Doppler tim sau can thiệp 3 ngày cho thấy tỷ lệ shunt tồn lưu là 25% chỉ có 2 trường hợp (8,3%) shunt tồn lưu lớn phải phẫu thuật còn lại đều là shunt tồn lưu nhỏ, theo dõi sau 6 tháng còn 19% trường hợp có shunt tồn lưu. Các nghiên cứu của nhiều tác giả nước ngoài ở bệnh nhân can thiệp đóng rò ĐMV cũng cho thấy tỷ lệ shunt tồn
lưu sau can thiệp là 10-20%. Nhiều tác giả khuyến cáo nên dự phòng VNTMNK cho tất cả các bệnh nhân còn shunt tồn lưu cho tới khi luồng shunt được kín hoàn toàn.
Shunt tồn lưu sau đóng rò ĐMV được một số tác giả coi như là thất bại can thiệp, vì mặc dù đã phần lớn giải quyết được về mặt huyết động và lâm sàng cải thiện nhưng nguy cơ VNTMNT vẫn còn. Giải quyết vấn đề này có 2 mức độ khác nhau và chưa hoàn toàn thống nhất giữa các tác giả. Thứ nhất, nếu shunt tồn lưu mức độ không đáng kể, nhỏ thì bệnh nhân được thực hiện chế độ dự phòng VNTMNT và khám lâm sàng, làm siêu âm - Doppler tim theo chu kỳ 3, 6 và 12 tháng hay xa hơn nữa, ít nhất đến khi shunt đóng kín hoàn toàn. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy shunt đóng tự nhiên thường đạt xấp xỉ 100% vào tháng thứ 3, số ít bệnh nhân đóng muộn hơn vào tháng thứ 6 hay tháng thứ 15 sau can thiệp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ shunt tồn lưu gần tương tự kết quả của Lê Anh Minh (22,5%) và thấp hơn của Yi‑Fan Li (33,3%) tuy nhiên Yi‑Fan Li chỉ nghiên cứu trên 12 bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận 2 trường hợp shunt tồn lưu lớn phải phẫu thuật còn Yi‑Fan Li có 1 trường hợp phải can thiệp lại do shunt tồn lưu, còn nghiên cứu của Lê Anh Minh chưa có theo dõi sau can thiệp[7], [54].
Theo dõi shunt tồn lưu sau can thiệp nhận thấy có sự giảm số lượng các trường hợp còn shunt tồn lưu, sau can thiệp 3 ngày còn 25% có shunt tồn lưu, sau can thiệp 6 tháng còn 19% có shunt tồn lưu trong đó 8,5% là shunt tồn lưu lớn, 8,5% shunt tồn lưu nhỏ không đáng kể. Về dụng cụ sử dụng chúng tôi nhận thấy shunt tồn lưu gặp nhiều hơn khi sử dụng COIL, PLUG.