4.4.1. Đặc điểm rò ĐMV
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy type I là phổ biến nhất với chỉ một đường rò duy nhất, với tỷ lệ 3,1% bệnh nhân có nhiều đường rò kết quả
này cũng phù hợp với các nghiên cứu Lê Anh minh (9,4%) tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều nghiên cứu của Đào Sỹ Nghiệp (40,6% )có thể do nghiên cứu của tôi chỉ ở trên các bệnh nhân bít dò mà những bệnh này có chỉ định bít chủ yếu là các tổn thương đơn độc, đơn giản trong khi nghiên cứu của Đào Sỹ Nghiệp được thực hiện trên cả các BN có chỉ định chụp ĐMV qua da [44].
4.4.2. Đặc điểm dụng cụ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều dụng cụ được sử dụng để đóng các lỗ rò ĐMV. Trong đó dụng cụ PLUG được sử dụng nhiều nhất là 40%, sau đó là dụng cụ nhóm dụng cụ dù đóng ống động mach type I và II (ADO type I và II) là 44%, COIL (12%).
Dụng cụ COIL thường được sử dụng cho những lỗ rò có kích thước vừa và nhỏ. Để đưa COIL vào vị trí lỗ rò chỉ cần hệ thống ống thông 4-5 Fr, vì vậy sẽ giảm được nguy cơ gây tổn thương mạch máu trong quá trình can thiệp so với các dụng cụ khác. Một số tác giả khác lại chọn dụng cụ ADO để đóng rò ĐMV bởi một số ưu điểm của chúng như nhiều kích cỡ để lựa chọn, định hình tốt, có thể thu về dễ dàng khi bít chưa hết lỗ rò và thường chỉ cần dùng 1 dụng cụ duy nhất là có thể bít kín rò ĐMV. Amplatzer Plug thường được dùng để bít các lỗ rò có đường đi ngoằn ngoèo.
Trong nghiên cứu của Lê Anh Minh thì COIL (61,8%) được sử dụng nhiều nhất tiếp đến là ADO (26,5%) và cuối cùng là PLUG (8,8%) và ASO (2,9%). Trong nghiên cứu của Abdi Jama thì COIL (90%) cũng được sử dụng nhiều nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dùng COIL (12%) thấp hơn nghiên của Lê Anh Minh và Abdi Jama vì kích thước lỗ rò lớn và bệnh nhân có cân nặng thấp thay vào đó chúng tôi sử dụng ADO (42%) và PLUG (40%).
4.4.3. Kết quả can thiệp bít rò ĐMV
Bảng 4.2 Mối liên hệ giữa một số thông số siêu âm với kết quả can thiệp
Thành công ( N= 22 ) Thất bại ( N=8 ) p Dd 32,53 ± 8,51 31,64 ± 8,31 >0,05 EF 64,95 ± 3,93 66,22 ± 2,48 >0,05 NT 18,44 ± 4,72 17,36 ± 2,57 >0,05 Đk lỗ rò 3,80 ± 1,26 4,22 ± 3,01 >0,05 ĐK ĐMV 8,19 ± 4,99 10,41 ± 7,87 >0,05
Qua bảng 4.2 ta có thấy rằng không thấy có sự khác biệt về các thông số siêu âm tim như đường kính động mạch vành rò, đường kính lỗ rò, đường kính nhĩ trái, đường kính tâm thu thất trái và đường kính tâm trương thất trái giữa nhóm can thiệp thành công và can thiệp thất bại. Vì vậy có thấy rằng kích thước lỗ rò không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp.
Bảng 4.3. So sánh kết quả can thiệp đóng rò ĐMV với một số nghiên cứu khác
Nhóm NC
Kết quả
Lê Anh Minh (%) n=32 Abdi Jama (%) n=29 Nông Văn Mạnh (%) n=30 Thành công 96,9 86,2 22/30 BN (73,3%) Thất bại 3,1 13,8 6/30 BN (20%) Shunt tồn lưu ngay sau đóng 22,6 11 6/24 BN (25%) Biến chứng 9,4 13,8 2/30 BN (6,7%)
Chúng tôi thực hiện thủ thuật can thiệp thành công 24/30 bệnh nhân, nhưng có 2 bệnh nhân phải phẫu thuật vá lỗ rò vì shunt tồn lưu lớn. Như vậy chúng tôi có 22/30 bệnh nhân (73,3 %) thành công về mặt điều trị đóng rò ĐMV bằng dụng cụ qua da. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Abdi Jama (83,3%) và nghiên cứu của Lê Anh Minh (96,1%) kết quả này có thể do nhóm nghiên
cứu của chúng tôi tiến hành trên bệnh nhân nhi có tuổi và cân nặng nhỏ hơn nhiều so với các tác giả khác, chính vì thế mà tỷ lệ thành công của chúng tôi có thấp hơn so với các nghiên cứu khác.
Trong 8 trường hợp thất bại do 1 trường hợp không đưa được catheter qua chỗ gấp của động mạch vành vì đường đi của ĐMV ngoằn nghèo, 2 trường hợp lỗ rò sát gốc rò vào buồng tim có một nhánh ĐMV vành nhỏ nuôi cơ tim, 1 trường hợp vào thất phải ở vị trí sau bên, 2 trường hợp phải phẫu thuật do có nhiều đoạn gấp khúc, 2 trường hợp có shunt tồn lưu lớn phải phẫu thuật.
Hai trường hợp thất bại do ĐMV gấp khúc là trường hợp bệnh nhân 53 tháng tuổi đóng rò ĐMV trái vào thất. ĐMV giãn to đường đi ngoằn nghèo ở gần phía ĐMC đường đi gấp khúc nhiều lần rồi sau đó đổ về thất phải ở gần vị trí van ba lá do không thể đưa catheter qua được chỗ gập ĐMV nên ngừng thủ thuật. Trường hợp còn lại cũng do đường đi nhiều đoạn gấp khúc là trường hợp bệnh nhân 3 tháng tuổi rò ĐMV trái vào nhĩ phải. Những trường hợp rò ĐMV mà đường đi ngoằn nghèo gấp khúc thường rất khó đóng dụng cụ và thường có chỉ định phẫu thuật.
Hai trường hợp sát gốc rò vào buồng tim có nhánh nhỏ nuôi tim là trường hợp bệnh nhân 26 tháng và 8 tháng tuổi có rò ĐMV phải vào thất phải vị trí rò vào mặt bên thất phải. Trên vị trí rò vào thất phải có lần lượt 2 và 1 nhánh cấp máu cho mặt trước và mặt bên của thất phải nên quyết định không can thiệp. Những trường hợp gần chỗ rò có nhánh ĐMV cấp máu cho cơ tim sẽ được dừng can thiệp do nguy cơ dụng cụ chèn ép vào nhánh ĐMV.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có ngay sau can thiệp có 6 (25%) bệnh nhân can thiệp có shunt tồn lưu. Sau 6 tháng theo dõi còn 4 bệnh nhân shunt tồn lưu, trong đó 2 bệnh nhân shunt tồn lưu nhỏ và 2 bệnh nhân còn shunt tồn lưu lớn phải phẫu thuật vá lại lỗ rò sau 6 tháng.
Hai trường hợp có shunt tồn lưu lớn phải mổ lại là một trường hợp 6 tháng rò ĐMV phải vào nhĩ phải, đường kính gốc ĐMV phải 7,9mm có đoạn
phình lớn 25mm gần chỗ rò, kích thước lỗ rò lớn 7,5mm trẻ được đóng rò bằng COIL sau can thiệp bệnh nhân có shunt tồn lưu lớn và hội chẩn mổ lại. Trường hợp còn lại là bệnh nhân 6 tháng rò ĐMV phải vào nhĩ phải. Rò ĐMV lớn đường đi ngoằn nghèo đổ vào nhĩ phải ở mặt sau bên có chỗ phình lớn kích thước 13,7mm đổ vào nhĩ phải là 5,9mm được đóng rò theo kỹ thuật xuôi dòng với ADO type II sau can hiệp bệnh nhân có shunt tồn lưu lớn và hội chẩn phẩu thuật lại. Hai bệnh nhân có shunt tồn lưu có đặc điểm là lỗ rò rất lớn và cân nặng của bệnh nhân khá thấp có thể là yếu tố gây nên shunt tồn lưu lớn.
4.4.4. Tai biến và khó khăn khi can thiệp
Các tai biến có thể gặp trong quá trình can thiệp bít rò ĐMV bằng phương pháp can thiệp qua da được phân tầng thành các tai biến lớn, vừa và nhỏ. Trong đó các tai biến lớn là nhồi máu cơ tim, trôi dụng cụ vào thất phải, tuột dụng cụ cần phẫu thuật, ép tim cấp, rối loạn nhịp cấp cứu, nhiễm tụ cầu vàng sau bít rò ĐMV. Các tai biến vừa như mất máu, tan máu cần truyền máu, tuột dụng cụ nhưng lấy lại được bằng các thao tác kỹ thuật trong thông tim, quá trình thủ thuật phải thay đổi dụng cụ do không lựa chọn được dụng cụ phù hợp gây chèn ép mạch máu lân cận... Một số tai biến nhỏ như tổn thương mô mềm tại đường vào, nhiễm trùng tiết niệu thoáng qua...
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tai biến là 6,2% (2/32). Biến chứng can thiệp của chúng tôi chỉ ở mức độ nhẹ và khỏi sau khi được điều trị, đó là rối loạn nhịp trong khi làm thủ thuật và bán tắc mạch đùi nơi vị trí chọc mạch sau thủ thuật
Bệnh nhân có tai biến lớn gặp trong nghiên cứu là trường hợp bệnh nhân 10 tháng tuổi can thiệp năm 2017 đóng dù ĐMV phải vào thất phải ở sát van ba lá, kích thước lỗ rò 4mm bệnh nhân được đóng bằng PLUG 8. Sau can thiệp 14 giờ trẻ tím tái điện tim có hình ảnh rung thất bệnh nhân cấp cứu sốc điện, sau đó trở về nhịp xoang, trẻ được thở máy 1 ngày trẻ nằm viện theo dõi 15 ngày rồi ra viện tái khám theo hẹn và uống thuốc. Kết quả siêu âm sau can thiệp
cho thấy có shunt tồn lưu. Chúng tôi cho rằng khả năng loạn nhịp xảy ra do sau đóng đường rò dụng cụ gây chèn ép tới nhánh nuôi cơ tim nằm cạnh đường rò. Tai biến khác xảy ra khi can thiệp là biến chứng bán tắc mạch đùi xảy ra ở bệnh nhân 13 tháng tuổi đóng rò ĐMV trái vào nhĩ phải do ĐMV nhỏ khoảng 1mm nên không đưa được dụng cụ qua. Thủ thuật tiến hành khó khăn sau can thiệp bệnh nhân chân phải lạnh, mạch bắt yếu, siêu âm Doppler mạch máu thấy giảm tín hiệu mạch máu dưới động mạch đùi. Trẻ được sử trí bằng truyền heparin sau đó trẻ được siêu âm kiểm tra thấy mạch hồi phục bình thường và ra viện sau 5 ngày.