- Trường hợp rò ĐMV đầu tiên được mô tả bởi Krause năm 1865 [27]. - Phẫu thuật thành công đầu tiên vào năm 1947 bởi Biorck và Crafoord [27]. - Đóng rò ĐMV qua da lần đầu tiên thực hiện 1983 bởi Reidy [47]. Trên thế giới có một số nghiên cứu đánh giá kết quả đóng rò ĐMV bằng dụng cụ qua da cũng như báo cáo ca bệnh ở cả trẻ em và người lớn.
- Theo nghiên cứu của Laurie R Armsby và các cộng sự nghiên cứu 33 trường hợp đóng rò ĐMV qua da cho thấy có 2 trường hợp phải dùng 2 dụng
cụ, có 27 trường hợp theo dõi bằng siêu âm cho thấy đóng hoàn toàn là 22 (82%) trường hợp, shunt tồn lưu nhỏ 5 (18%) trường hợp. Các biến chứng sớm bao gồm thay đổi đoạn ST-T trong 5 trường hợp, loạn nhịp thoáng qua 4 trường hợp [31].
- Theo nghiên cứu của Abdi Jama và các cộng sự trong quá trình theo dõi 29 bệnh nhân đóng rò ĐMV bằng dụng cụ cho thấy tỷ lệ thành công là 25 (89%), có 4 (11%) tồn lưu nhỏ, có 4 biến chứng bao gồm lệch dụng cụ 2 trường hợp, một trường hợp co thắt ĐMV, một trường hợp huyết khối ĐMV. Trong số 18 bệnh nhân được theo dõi chụp lại ĐMV sau 1,5 năm cho thấy 10 trường hợp không có tồn lưu, có 4 trường hợp tồn lưu không đáng kể, còn lại 4 trường hợp có tồn lưu lớn và phải đóng lại.
- Theo nghiên cứu của Erdogan Ilkay và các cộng sự với 20 bệnh nhân đóng rò ĐMV trung bình có ba dụng cụ được sử dụng, sau theo dõi 4 ± 1,6 năm cho thấy không có huyết khối hình thành [38].
- Tại Bệnh viện Nhi Trung ương nghiên cứu 31 trường hợp của Hồ Sỹ Hà từ năm 2003 - 2011 cho thấy có tiếng thổi liên tục 48,4%, tâm thu hoặc liên tục 51,6%; suy tim gặp 25,8%; rò ĐMV phải 54,8%, rò ĐMV trái 38,7%, rò cả hai ĐMV là 6,4%; siêu âm tim chẩn đoán đúng nguồn gốc rò và mức độ giãn ĐMV, còn vị trí lỗ rò chỉ đúng 85,2% [2].
- Theo Phạm Thu Linh và Phạm Nguyên Vinh khảo sát vai trò của siêu âm thành ngực trong chẩn đoán và điều trị rò ĐMV qua 26 bệnh nhân được phẫu thuật tại viện Tim thành phố Hồ Chí Minh cho thấy có kết quả siêu âm phù hợp với phẫu thuật trong 22 trường hợp (84%). Có 3 trường hợp nhiều lỗ rò trên một nhánh ĐMV nhưng siêu âm chỉ ghi nhận một trường hợp, có 1 trường hợp ĐMV rò vào thất phải nhưng không phát hiện được trên siêu âm [6].
- Ở Việt Nam, Đinh Thu Hương (2008) báo cáo giá trị của siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán rò ĐMV được đóng trên 17 bệnh nhân. Kết quả được so sánh với chụp ĐMV qua da. Kết quả cho thấy:siêu âm chẩn đoán có
rò ĐMV thì khi được chụp ĐMV qua da có độ nhạy và đặc hiệu là 100%. Chẩn đoán vị trí đổ vào của rò ĐMV bằng siêu âm tim có độ nhạy: 88,2%; độ đặc hiệu: không xác định.Đánh giá mức độ giãn của ĐMV với độ nhạy: 94%, độ đặc hiệu: 100% [3].
- Theo tác giả Lê Anh Minh nghiên cứu 32 bệnh nhân được điều trị đóng rò ĐMV bằng dụng cụ qua da tại Trung tâm tim mạch bệnh viện Bạch Mai cho thấy đa số bệnh nhân phát hiện khá muộn trên 6 tuổi chiếm trên 81%, có 28/32 bệnh nhân (87,4%) phát hiện đường rò trên siêu âm Doppler tim, 2 bệnh nhân (6,3%) không thấy rò ĐMV trên siêu âm tim, 2 bệnh nhân (6,3%) thấy dòng rối ở ĐMP nhưng không xác định được ĐMV rò. Thủ thuật đóng lỗ rò bằng dụng cụ được thực hiện thành công 31/32 bệnh nhân (96,9%). Shunt tồn lưu có 6 bệnh nhân (19,35%), có 5 bệnh nhân (16,13%) có shunt ở mức độ không đáng kể, 1 bệnh nhân (3,2%) có shunt ở mức ít - vừa [7].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Bao gồm tất cả các bệnh nhân từ 0-15 tuổi được chẩn đoán rò ĐMV và đã được thông tim chẩn đoán từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2019 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bao gồm bệnh nhân từ 0-15 tuổi chẩn đoán rò ĐMV có chỉ định thông tim chẩn đoán can thiệp đóng rò bằng dụng cụ qua da trong thời gian từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2019 tại Bệnh viện Nhi Trung ương đủ các điều kiện sau:
- Được siêu âm chẩn đoán bởi hai bác sĩ tim mạch.
- Bệnh nhân được thông tim chỉ định can thiệp đóng rò ĐMV bằng dụng cụ qua da.
- Không kèm theo các bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác. - Hồ sơ bệnh án đầy đủ, đáp ứng yêu cầu nghiên cứu. - Bệnh nhân tái khám định kỳ sau can thiệp.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
- Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán rò động mạch vành
Bệnh nhân được chẩn đoán rò vành khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: - Kết quả siêu âm tim của ít nhất 2 bác sĩ tim mạch nhi khẳng định có rò ĐMV.
Tiêu chuẩn chẩn đoán rò vành trên siêu âm: giãn ĐMV trên siêu âm 2D, có phổ rối trong ĐMV trên siêu âm màu, thấy lỗ rò ĐMV đổ vào buồng tim hoặc động mạch phổi.
- Kết quả thông tim chụp mạch vành có rò vành.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả gồm 2 phần hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Được tính theo công thức [1]:
n =
Z2
(1-α/2) × p × q d2
Với:
n: Là cỡ mẫu tối thiểu
Z: Là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2) = 1,96
p: Là tỷ lệ can thiệp đóng rò ĐMV qua da không thành công, theo Lê Anh Minh là khoảng 3,1% [7].
p = 0,031 => q = 1 - p = 1 - 0,031 = 0,969 d: Là sai số ước lượng, tôi chọn d = 5%
n =
(1,96)2 × 0,031 × 0.969
= 46
(0,05)2
Như vậy chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 46 trường hợp
Tuy nhiên là bệnh hiếm gặp nên chúng tôi sẽ lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2019.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Bệnh nhân rò động mạch vành được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng 6 năm 2018 tới tháng 5 năm 2019, thỏa mãn đủ tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu.
- Trước khi đóng rò ĐMV: hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản, chụp X-quang tim phổi, siêu âm tim qua thành ngực ít nhất 2 lần bởi 2 bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi làm độc lập.
- Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ theo quy trình Trung tâm tim mạch trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Siêu âm tim trong vòng 24-72 giờ sau đóng ĐMV. Các chỉ số siêu âm tim cần quan tâm sau khi đóng rò ĐMV như là vị trí dụng cụ, shunt tồn lưu, kích thước, chức năng tâm thu thất trái, ước tính áp lực động mạch phổi, tình trạng hở van tim...
- Các bệnh nhân sau khi xuất viện được khám lại theo quy định của bệnh viện. Kết quả các lần khám lại được ghi nhận và đánh giá theo mức thời gian sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
2.2.3.2. Nhóm bệnh nhân hồi cứu
- Bệnh nhân rò động mạch vành được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng 1 năm 2010 tới tháng 5 năm 2018, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu.
- Thu thập các thông tin hành chính, tiền sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, thông tin can thiệp và các lần khám lại trước đó theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu với nhóm bệnh nhân tiến cứu.
- Bệnh nhân khi có lịch khám lại sẽ được khám và đánh giá các triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ, x quang ngực, siêu âm tim theo mẫu bệnh án thống nhất.
2.2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu đóng rò động mạch vành
Bệnh nhân rò ĐMV được thông tim chẩn đoán
Bệnh nhân hồi cứu Bệnh nhân tiến cứu
Bệnh nhân không can thiệp đóng rò vành
Bệnh nhân can thiệp đóng rò vành
Đánh giá can thiệp sau 1, 3, 6 tháng Mục
tiêu 1
Thu thập số liệu trong quá trình can thiệp
Mục tiêu 2
2.2.4. Các biến số và chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Các biến số cho mục tiêu 1
Đặc điểm dịch tễ
- Tuổi phát hiện bệnh, can thiệp. - Giới: nam và nữ.
- Thời gian nằm viện.
Lâm sàng
- Các triệu chứng cơ năng khởi phát: đau ngực, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, chương trình khám sàng lọc tim mạch, tình cờ phát hiện khi đi khám bệnh khác...
- Các triệu chứng thực thể trước đóng rò ĐMV: tiếng thổi tâm thu, tâm trương, liên tục.
+ Tiếng thổi tâm thu: nghe được tiếng thổi bằng tai nghe trong thời kỳ tâm thu
+ Tiếng thổi tâm trương: nghe được tiếng thổi bằng tai nghe trong thời kỳ tâm trương.
+ Tiếng thổi liên tục: nghe được tiếng thổi bằng tai nghe trong thời kỳ tâm thu và tâm trương.
- Đánh giá mức độ suy tim theo phân độ của Ross [42]: + Độ 1: không có triệu chứng.
+ Độ 2:
Thở nhanh hoặc khó thở mức độ nhẹ khi ăn. Khó thở nhẹ khi gắng sức ở trẻ lớn.
+ Độ 3:
Thở nhanh hoặc vã mồ hôi rõ rệt khi ăn. Khó thở gắng sức rõ rệt ở trẻ lớn.
+ Độ 4: những triệu chứng như thở nhanh, rút lõm lồng ngực, vã mồ hôi, thở rên biểu hiện cả khi trẻ đang ngủ
Cận lâm sàng
- Phim chụp X quang ngực thẳng: đánh giá suy tim và tăng cung lượng tim bằng chỉ số tim ngực, cung động mạch phổi phồng, tăng tuần hoàn phổi.
Đánh giá chỉ số tim ngực tăng khi [10] + Dưới 2 tuổi: trên 55%
+ Trên 2 tuổi: trên 50% Cách tính chỉ số tim ngực:
Hình 2.1. Cách tính chỉ số tim ngực [10]
Chỉ số tim ngực = 𝑐
𝑑.100
Cung động mạch phổi phồng: có/không
Cung động mạch phổi phồng xác định nhờ cung thứ 2 bên trái
Bình thường cung thứ 2 không vượt quá đường nối của bờ ngoài cung thứ 1 và bờ ngoài của mỏm tim.
Hình 2.2. Cách xác định cung động mạch phổi phồng [10]
Tăng tuần hoàn phổi:
+ Lớn động mạch rốn và ngoại biên
+ Khẩu kính động mạch vùng đỉnh và đáy ≥ 1:1 - Siêu âm Doppler tim:
Đánh giá đặc điểm rò ĐMV:
+ Kích thước ĐMV rò ĐMV (Z - score) theo nguồn của đại học Boston 2007..
+ Kích thước lỗ rò (mm).
+ Vị trí đường rò đổ vào buồng tim.
+ Chiều shunt qua đường rò: Trái – phải; phải – trái. + Chênh áp tâm thu tối đa qua đường rò (mmHg).
Đánh giá thất trái [18]:
+ Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương, tâm trương. + Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu, tâm trương. + Đánh giá EF:
+ EF < 30%: giảm nặng chức năng thất trái. + EF = 30-50%: giảm vừa chức năng thất trái.
+ EF > 50%: chức năng thất trái bình thường Cách tính EF trên siêu âm tim trên siêu âm TM
EF = 𝑽𝒅 − 𝑽𝒔 𝑽𝒅 . 100 Vd = 𝟕.𝑫𝒅 𝟑 𝟐,𝟒 + 𝑫𝒅 Vs = 𝟕.𝑫𝒔 𝟑 𝟐,𝟒 + 𝑫𝒔 Trong đó:
+ Vd: thể tích thất trái cuối tâm trương + Vs: thể tích thất trái cuối tâm thu
+ Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương + Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu
Đánh giá mức độ hở van 2 lá và van 3 lá:
+ Doppler liên tục hở 2 lá và van 3 lá được thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời kỳ tâm thu.
+ Doppler màu thấy xuất hiện dòng máu dạng khảm từ van 2 lá và van 3 lá đi lên buồng nhĩ trong thời kỳ tâm thu.
+ Các mức độ hở: độ I < 1,5cm, độ II: 1,5-3cm, độ III: 3-4,5cm, độ IV: sát trần nhĩ. Với độ I: hở nhẹ; độ II, III: hở trung bình; độ IV: hở nặng.
Đánh giá mức độ hở van động mạch chủ và động mạch phổi:
+ Doppler liên tục thu được phổ dương có vận tốc tăng nhanh đạt mức tối đa ở đầu tâm trương rồi giảm dần xuống cuối tâm trương.
+ Doppler màu thấy dòng phụt ngược từ van động mạch lớn về tâm thất. + Mức độ hở van: Độ I: dòng phụt ngược ngay dưới van động mạch, Độ II: Dòng phụt ngược không vượt quá 1/3 chiều dài tâm thất. Độ III: Dòng phụt ngược không vượt quá 2/3 chiều dài tâm thất. Độ IV: Dòng phụt ngược tới vùng mỏm tâm thất. Độ I: hở nhẹ; Độ II, III: hở trung bình; Độ IV: hở nặng [18] .
Tính độ nhạy dựa vào thông tim và siêu âm tim
- Điện tim: Đánh giá nhịp, trục điện tim và tăng gánh các buồng tim. + Tăng gánh nhĩ phải khí P ở D II > 2,5 mm
+ Tăng gánh thất phải: cường độ sóng R ở V1 > 98% theo tuổi hoặc/ và cường độ sóng S ở V5, V6 > 98% theo tuổi.
+ Tăng gánh thất trái: cường độ sóng R ở V6 hoặc sóng S ở V1 > 98% theo tuổi [55].
Thiếu máu cơ tim: có/ Không.
Thiếu máu cơ tim được xác định khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: + Sóng Q sâu > 4mm, rộng > 40ms.
+ Sóng T âm ở các chuyển đạo D1, aVL và các chuyển đạo trước tim. + Đoạn ST-T thay đổi ở các chuyển đạo trước tim [14].
2.2.4.2. Các thông số cho mục tiêu 2
Tổn thương giải phẫu trên thông tim:
- Loại đường rò: typ I, typ II. - Kích thước đường rò (mm). - Số lượng đường rò.
- Vị trí lỗ rò đổ vào buồng tim.
Kết quả can thiệp- theo dõi sau can thiệp
- Tỷ lệ thành công chung của can thiệp.
- Loại và số dụng cụ sử dụng, số lần can thiệp trên mỗi bệnh nhân. - Shunt tồn lưu sau đóng.
- Các biến chứng có thể gặp: nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, thuyên tắc mạch, di lệch dụng cụ, tuột dụng cụ, tử vong, VNTMNK…
- Tiêu chuẩn thủ thuật can thiệp thành công và thất bại:
Thủ thuật thành công: khi thủ thuật diễn ra thuận lợi, dụng cụ cố định tốt, không di lệch, không có shunt tồn lưu hoặc shunt tồn lưu nhỏ, không có biến chứng nào đáng kể trong quá trình làm thủ thuật.
Thủ thuật thất bại: không đóng được lỗ rò bằng dụng cụ do không cố định được dụng cụ hoặc không đưa ống thông qua lỗ rò được, hoặc dụng cụ đặt vào nhưng bị tuột hoặc di lệch ở vị trí gây tắc nhánh ĐMV nuôi cơ tim, tuột
vào buồng tim…, các biến chứng lớn phải phẫu thuật như tuột dụng cụ, di lệch dụng cụ, thủng tim, đứt dây chằng van tim....
Các thông số theo dõi khám lại
Sau can thiệp bệnh nhân thường được hẹn khám lại sau 1, 3 và 6 tháng. - Lâm sàng:
Suy tim: mức độ suy tim được phân độ theo tiêu chuẩn của Ross. Đau ngực có còn hay không.
Tiếng thổi còn hay không?
- Xquang ngực thẳng: đánh giá chỉ số tim ngực. - Điện tim: trục điện tim, các rối loạn nhịp.
- Siêu âm tim: đánh giá Dd, Ds, EF, nhĩ trái, động mạch chủ, động mạch phổi, hở ba lá, hai lá, hở van động mạch chủ, van động mạch phổi.
2.2.5. Phân tích và xử trí số liệu
- Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 với các test thống kê thường dùng trong y học.
- Các kết quả có tính định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu bố phối chuẩn) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (nếu