3.2.1. Phân loại bệnh lý theo mã bệnh theo ICD 10
Trong 189 bệnh án dùng để nghiên cứu trong đề tài, tiến hành phân loại nhóm bệnh lý theo tiêu chuẩn vào viện. Kết quả thể hiện trong bảng sau đây:
49
Bảng 3.19. Phân loại bệnh lý theo chẩn đoán vào viện
STT Nhóm bệnh Mã ICD Số lƣợt Tỷ lệ
(%)
1 Bệnh hệ hô hấp J00-J99 2.671 27,9
2 Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng A00-B99 1.092 11,4
3 Bệnh hệ tiêu hóa K00-K93 927 9,7
4 Bệnh hệ tuần hoàn I00-I99 879 9,2
5 Bệnh mắt và phần phụ H00-H59 696 7,3
6 Bệnh hệ sinh dục, tiết niệu N00-N99 557 5,8 7 Bệnh hệ cơ, xương, khớp và mô liên
kết M00-M99 530 5,5
8 Vết thương, ngộ độc và hậu quả của
một số nguyên nhân từ bên ngoài S00-T98 476 5,0 9 Mang thai, sinh đẻ và hậu sản O00-O99 430 4,5 10 Bệnh da và tổ chức dưới da L00-L99 276 2,9
11 Bệnh tai và xương chũm H60-H95 226 2,4
12
Các triệu chứng và bất thường về lâm sàng, cận lâm sàng không phân loại nơi khác
R00-R99 214 2,2
13 Một số bệnh lý khởi phát trong thời
kỳ chu sinh P00-P96 126 1,3
14 Bệnh u tân sinh C00-D48 121 1,3
15 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển
hóa E00-E90 119 1,2
16 Bệnh hệ thần kinh G00-G99 87 0,9
50 bệnh tật và tử vong
18 Các yếu tố liên quan đến tình trạng
sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế Z00-Z99 30 0,3 19 Rối loạn tâm thần và hành vi F00-F99 23 0,2 20 Mã dành cho những mục đích đặc
biệt U00-U99 15 0,2
21
Bệnh máu ,cơ quan tạo máu và các bệnh lý liên quan đến cơ chế miễn dịch D50-D89 15 0,2 22 Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường về nhiễm sắc thể Q00-Q99 15 0,2 Tổng 9.571 100,0 Nhận xét:
Trong tất cả bệnh án sử dụng KS năm 2019, có 9.571 lượt chẩn đoán theo mã ICD.
Nhóm bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là các bệnh hệ hô hấp chiếm 27,9% bao gồm các bệnh: các bệnh viêm phổi, nhiễm trùng hô hấp trên cấp, các bệnh đường hô hấp dưới mạn tính, đợt cấp COPD suy hô hấp độ 2, viêm mũi xoang…. Tiếp đến là nhóm bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng chiếm 11,4%.
3.2.2. Phân loại chẩn đoán theo mã ICD-10 của nhóm bệnh hô hấp có sử dụng KS dụng KS
Bảng 3.20. Phân loại bệnh lý theo chẩn đoán vào viện của nhóm bệnh hô hấp của HSBA có sử dụng KS STT Nhóm bệnh của hệ hô hấp có sử dụng KS Mã ICD- 10 GTSD của KS (VNĐ) Tỷ lệ % 1. Các bệnh viêm phổi J12-J18 284.361.369 30,7 2. Nhiễm trùng hô hấp trên cấp I00-J06 283.277.711 30,6
51 3. Các bệnh đường hô hấp dưới
mạn tính J40-J44 168.297.175 18,2
4. Các bệnh khác của đường hô
hấp trên J30-J36 116.287.993 12,6
5. Nhiễm trùng hô hấp dưới cấp
khác J20-J22 68.911.267 7,4
6. Bụi phổi J60-J66 4.560.116 0,5
Tổng 925.695.631 100,0
Nhận xét:
Trong các nhóm bệnh của hệ hô hấp, các bệnh viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất trên tổng chi phí của kháng sinh điều trị của nhóm bệnh này, cụ thể giá trị sử dụng là 284.361.369 VNĐ, chiếm đến 30,7% tổng GTSD kháng sinh. Vì vậy đề tài tập trung phân tích nhóm bệnh này trên hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh
3.2.3. Chi phí tiền thuốc sử dụng điều trị nội trú
Bảng 3.21. Chi phí tiền trung bình cho 1 HSBA nội trú
TT Nội dung ĐVT Giá trị
1. Tổng chi phí điều trị trong HSBA khảo sát VNĐ 498.515.820 2. Tổng chi phí thuốc đã sử dụng VNĐ 195.897.615 3. Tổng tiền kháng sinh đã sử dụng VNĐ 148.671.829 4. Chi phí trung bình của 1 HSBA/ tổng BA VNĐ 2.637.649 5. Chi phí trung bình của thuốc đã sử
dụng/HSBA VNĐ 1.036.495
6. Chi phí trung bình KS đã sử dụng/HSBA VNĐ 786.337 7. Tỷ lệ chi phí kháng sinh so với tổng chi phí
đã sử dụng trong HSBA = (3) : (1)*100% % 29,8 8. Tỷ lệ chi phí kháng sinh so với tổng tiền % 75,9
52 thuốc sử dụng = (3):(2)*100%
9. HSBA có chi phí thấp nhất VNĐ 98.580
10. HSBA có chi phí thuốc thấp nhất VNĐ 62.720 11. HSBA có chi phí kháng sinh thấp nhất VNĐ 17.400
12. HSBA có chi phí cao nhất VNĐ 11.820.792
13. HSBA có chi phí thuốc cao nhất VNĐ 4.520.623 14. HSBA có chi phí kháng sinh cao nhất VNĐ 3.853.920
Nhận xét:
Tổng chi phí điều trị cho 189 hồ sơ bệnh án là 498.515.820 VNĐ, trong đó chi phí cho thuốc là 195.897.615 VNĐ và chi phí cho KS là 148.671.829 VNĐ, chi phí cho KS chiếm 29,8% tổng chi phí đã sử dụng và 75,9% chi phí tổng tiền thuốc đã sử dụng
Chi phí trung bình của 189 HSBA là 2.637.649 VNĐ trong đó chi phí tiền thuốc trung bình là 1.036.495 VNĐ và của riêng KS sử dụng là 786.337 VNĐ
Đợt điều trị có tổng chi phí cao nhất lên đến 11.820.792 VNĐ, chi phí thuốc lớn nhất là 4.520.623 VNĐ và chi phí KS lớn nhất là 3.853.920 VNĐ. Đợt điều trị có tổng chi phí thấp nhất là 98.580 VNĐ, trong đó chi phí thuốc ít nhất trong 189 HSBA là 62.720 VNĐ và chi phí KS nhỏ nhất là 17.400 VNĐ.
3.2.4. Ngày điều trị trong Hồ sơ bệnh án
Bảng 3.22. Số ngày điều trị trong HSBA
TT Chỉ số Đơn vị
tính Giá trị
1. Tổng số ngày điều trị Ngày 2.060
2. Tổng số ngày sử dụng kháng sinh Ngày 1.814 3. Tỷ lệ ngày sử dụng kháng sinh/ ngày điều trị % 88,1
53
5. Số ngày điều trị trung bình Ngày/BA 10,9
6. Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình Ngày/BA 9,6
7. Số ngày điều trị ít nhất Ngày 3
8. Số ngày sử dụng kháng sinh ít nhất Ngày 3
9. Số ngày điều trị nhiều nhất Ngày 21
10. Số ngày sử dụng kháng sinh nhiều nhất Ngày 17
Nhận xét:
Tỷ lệ ngày sử dụng kháng sinh/ ngày điều trị là rất cao 88,1%
Số ngày điều trị trung bình trong bệnh án là 10,9 ngày; số ngày điều trị trung bình của kháng sinh là 9,6 ngày.
Số ngày điều trị nhiều nhất trong 1 bệnh án là 21 ngày, số ngày sử dụng kháng sinh nhiều nhất là 17 ngày
3.2.5. Các chỉ số liên quan về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
3.2.5.1. Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh ban đầu
Bảng 3.23. Phác đồ KS ban đầu
TT Phân nhóm KS Phác đồ kháng sinh ban đầu Tần suất Tỷ lệ % Phác đồ đơn độc 01 kháng sinh 184 100,0 1 Penicilin Amoxicillin + sulbactam 28 15,2 2 Amoxicillin + clavunalic 22 12,0 3 Amoxicillin 5 2,7 4 C1G Cefadroxil 18 9,8 5 Cefalexin 16 8,7 6 Cefazoline 13 7,1 7 Cefradin 1 0,5 8 C2G Cefuroxim 17 9,2
54 9 Cefmetazole 3 1,6 10 Cefoxitin 1 0,5 11 C3G Cefdinir 1 0,5 12 Ceftriaxon 23 12,5 14 Cefixim 6 3,3 15 Cefotaxim 27 14,7 16 Quinolon Ciprofloxacin 3 1,6 Phác đồ phối hợp 02 kháng sinh 32 100,0 1. Penicilin + macrolid Amoxicillin + sulbactam + clarithromycin 2 6,3 2. Amoxicillin + clavunalic + clarithromycin 1 3,1 3. Penicilin + aminoglycosid Amoxicillin + clavunalic + tobramycin 3 9,4
4. C1G + quinolon Cefalexin + ciprofloxacin 2 6,3 5. C2G + quinolon Cefuroxim + ciprofloxacin 2 6,3 6. C3G + macrolid Cefotaxim + clarithromycin 8 25,0 7. C3G + aminoglycosid Cefotaxim + tobramycin 11 34,4 8. Ceftriaxon +amikacin 1 3,1 9. Cefotaxim + amikacin 2 6,3 Nhận xét:
Tổng số tần xuất lựa chọn kháng sinh là 216, nhiều hơn 189 bệnh án là do có các bệnh án có sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị.
Phác đồ KS ban đầu điều trị VPMPCĐ năm 2019 tại bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn có 184 lượt chỉ định 1 kháng sinh. Và 32 lượt phối hợp 2 kháng sinh
55
Đối với phác đồ chỉ định đơn độc 01 kháng sinh: phân nhóm Penicilin được sử dụng với tỷ lệ khá cao, cao nhất là hoạt chất amoxicillin + sulbactam với 28 lượt chiếm 15,2%, tiếp đến là hoạt chất amoxicillin + clavunalic với 22 lượt sử dụng chiếm 12%.
Đối với phác đồ phối hợp 02 kháng sinh: Tất cả các phác đồ đều có chứa 01 Beta-lactam, trong đó các cephalosporin với 26/32 phác đồ. Dạng phối hợp của hoạt chất chiếm tỷ lệ cao nhất là: Cefotaxim + tobramycin và Cefotaxim + clarithromycin lần lượt là 34,4% và 25%.
3.2.5.2. Đánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ở phác đồ ban đầu dựa trên mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65
Bảng 3.24. Lựa chọn phác đồ KS ban đầu dựa trên mức độ nặng của VPMPCĐ theo thang điểm CURB65
STT Sự phù hợp chỉ định KS Mức độ nặng của VPMPCĐ Tổng Trung bình (CURB65 = 2) Nặng (CURB65 = 3-5) n % n % n % 1. Không phù phù hợp 92 57,9 20 66,7 112 59,3 2. Phù hợp 67 42,1 10 33,3 77 40,7 Tổng 159 100,0 30 100,0 189 100,0 Nhận xét:
Tỷ lệ phác đồ KS ban đầu không phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế chiếm tới 59,3%.
Tỷ lệ phác đồ KS ban đầu phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế chiếm 40,7% phác đồ điều trị ban đầu. Trong đó phác đồ điều trị mức độ VPMPCĐ trung bình phù hợp với hướng dẫn điều trị có tỷ lệ 42,1%; phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nặng phù hợp với hướng dẫn điều trị chỉ chiếm 33,3%.
3.2.6. Thay đổi kháng sinh và chuyển đường dùng kháng sinh trong điều trị
56
lần Bác sỹ thăm khám và chỉ định KS được tính là 1 lượt kê) thì số lần thay đổi KS như sau:
Bảng 3.25. Số lần thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị
STT
Số lần thay đổi
KS
Số HSBA Tỷ lệ % Lý do thay đổi
1. 0 162 85,7
2. 1 27 14,3
12 BA: Không lý do 2 BA: Dị ứng
6 BA: Thay đổi kết quả điều trị 7 BA: Kháng sinh đồ
Tổng 189 100,0
Nhận xét:
Có 162 HSBA không thay đổi kháng sinh, chiếm đa số với tỷ lệ 85,7% Có 27 HSBA có thay đổi 1 lần KS với tỷ lệ 14,3%, với các lý do là: 12 BA: Không lý do, 2 BA: Dị ứng, 6 BA: Thay đổi kết quả điều trị, 7 BA: Kháng sinh đồ.
Không có bệnh án nào có 2 lần thay đổi kháng sinh trở lên.
Nghiên cứu trong 27 lượt thay đổi kháng sinh cho ra kết quả về thay đổi đường dùng như sau:
Bảng 3.26. Cơ cấu về chuyển đường dùng của thuốc kháng sinh
STT Chuyển đƣờng dùng của KS Số lƣợt Tỷ lệ (%)
1. Có chuyển đường dùng kháng sinh 18 66,7
2. Không chuyển đường dùng 9 33.3
Tổng 27 100,0
Nhận xét:
57
dùng chiếm 66,7% và 9 lượt không thay đổi về đường dùng chiếm 33,3%.
Trong 18 lượt có chuyển đường dùng tương ứng với 18 HSBA, không có HSBA nào chuyển đường dùng từ 2 lần trở lên. Cơ cấu về cách chuyển đường dùng được trình bày trong bảng sau
Bảng 3.27. Cơ cấu về cách chuyển đường dùng của thuốc kháng sinh
STT Cách chuyển Số lƣợt chuyển Tỷ lệ (%) Tỷ lệ BA/ 189 BA (%) Tỷ lệ thay đổi/ tổng lƣợt kê (1.711 lƣợt kê) (%) 1. Uống - tiêm 15 83,3 7,9 0,9 2. Tiêm - uống 3 16,7 1,6 0,2 Tổng 18 100,0 9,5 1,1 Nhận xét:
Có 3 trường hợp chuyển đường dùng KS từ tiêm sang đường uống chiếm tỷ lệ 16,7% trong KS chuyển đường dùng, chiếm 1,6% trong số HSBA khảo sát và 0,2% tổng số lượt kê trong nghiên cứu.
KS chuyển từ đường uống sang tiêm chiếm 83,3% tương ứng với 15 lượt chuyển, chiếm 7,9% số hồ sơ khảo sát và 0,9% tổng số lượt kê trong nghiên cứu.
Không có HSBA chuyển từ đường tiêm - uống – tiêm và uống - tiêm - uống
Bảng 3.28. Số lượt chuyển đường dùng tiêm sang uống của kháng sinh
STT Tên KS tiêm Tên KS uống Số lƣợt Lý do chuyển
1. Ceftriaxon Ciprofloxacin 1 Dị ứng thuốc 2. Ciprofloxacin Ciprofloxacin 1 Không rõ lý do 3. Amoxicillin Cefdinir 1 Không rõ lý do
Tổng 3
Nhận xét:
Có 3 lượt chuyển từ đường tiêm sang đường uống, trong đó cả 3 trường hợp đều chuyển hoạt chất.
58
1 trường hợp chuyển khác hoạt chất từ ceftriaxon sang ciprofloxacin vì lý do dị ứng thuốc là hoàn toàn phù hợp;
Bảng 3.29. Số lượt chuyển đường dùng uống sang tiêm của kháng sinh
STT Tên KS uống Tên KS tiêm Số lƣợt Lý do chuyển
1. Amoxicilin Amoxicilin 2 Thay đổi hiệu quả
2. Amoxicilin Cefotaxim 5 KSĐ
3.
Cefadroxil
Ceftriaxon 5 Thay đổi hiệu quả
4. Ciprofloxacin 2 KSĐ
5. Cefuroxim Ciprofloxacin 1 Dị ứng với cefuroxim
Tổng 15
Nhận xét:
Trong số các lượt chuyển từ đường uống sang đường tiêm thì có 1 lượt chuyển cùng hoạt chất, còn lại có chuyển đường dùng nhưng khác hoạt chất.
Có 7 lượt chuyển là do bệnh nhân không có chuyển biến bệnh, 7 lần chuyển do kết quả KSĐ và 1 lần chuyển là do bệnh nhân dị ứng với thuốc cefuroxim
3.2.7. Liều dùng kháng sinh trong bệnh án so với khuyến cáo
Trong bệnh án, liều dùng kháng sinh được bác sĩ kê đơn dựa theo diễn biến lâm sàng. Hầu hết các kháng sinh đều không thay đổi liều dùng trong quá trình điều trị. Liều dùng thường được chỉ định 1 lần trong ngày, vào buổi sáng sau khi đi buồng, và có ghi rõ khoảng cách đưa liều kèm theo. Để đánh giá tính hợp lý về chỉ định liều dùng, đề tài sẽ tính theo từng lượt chỉ định kháng sinh, và do đó, sẽ đánh giá tổng lượng kháng sinh trong 24 giờ so với khuyến cáo tại Dược thư quốc gia. Liều chưa hợp lý là liều cao hoặc thấp hơn liều khuyến cáo.
Kết quả khảo sát và đánh giá về liều dùng trong HSBA thu thập được trình bày qua bảng sau:
59
Bảng 3.30. Đánh giá về chỉ định liều dùng
TT Nội dung Số lƣợt Tỷ lệ %
1 Sô lượt chỉ định hợp lý về liều dùng/ngày 1.050 61,4 2 Số lượt chỉ định chưa hợp lý về liều
dùng/ngày
661 38,6
Tổng số lƣợt chỉ định kháng sinh 1.711 100
Nhận xét:
Qua kết quả khảo sát cho thấy, số lượt chỉ định kháng sinh chưa hợp lý về liều dùng/ ngày là 661 lượt, chiếm tỉ lệ 38,6% lượt kê kháng sinh.
Để rõ hơn về những lượt chỉ định chưa hợp lý này, đề tài tiếp tục khảo sát chi tiết thêm về các kháng sinh trong các chỉ định chưa hợp lý đó.
Bảng 3.31. Khảo sát về số lượt chỉ định liều dùng chưa hợp lý
TT Kháng sinh Dạng dùng Liều khuyến cáo/ngày
Số lần kê không đúng
khuyến cáo
1 Amoxicilin Uống Người lớn: 2g Trẻ em:
25 – 50 mg/kg/ngày 163 2 Cefotaxim Tiêm 2g/24h (người lớn) 121
3 Cefuroxim Tiêm 0,5-1g/24h (người lớn) 110 4 Cefoxitin Tiêm Người lớn: 3g Trẻ em: 80
đến 160 mg/kg 81
5 Cefradin Uống 25-50 mg/kg 71 6 Amoxicillin +
clavunalic Tiêm 3,6g/24h 46
7 Ciprofloxacin Uống 40mg/kg/24h 16
8 Cefadroxil Uống 20mg/kg Trẻ em dưới 12 tuổi 16
9 Cefazolin Tiêm 20mg/kg/24h 10
10 Cephalexin Uống 1-1,6g/24h 9
11 Cefdinir Uống 600mg (Trẻ em >6 tuổi) 6 12 Clarithromycin Uống Uống 250-500 mg/lần, cách 12 giờ 1 lần 5
13 Ceftrione 1g Tiêm 1-2g/ngày 4
14 Tobramycin Tiêm 3mg/kg 3
Tổng số 661
Nhận xét:
60
Kháng sinh amoxicilin kê sai nhiều nhất với 163 lần. Tiếp đến là kháng sinh cefotaxim 1g với 121 lần, kháng sinh cefuroxim cũng kê sai tới 110 lần.
3.2.8. Khoảng cách đƣa liều KS
Khoảng cách đưa liều cho bệnh nhân là do bác sĩ điều trị quyết định, được chỉ định trong từng ngày điều trị. Như vậy, ở mỗi bệnh án, mỗi ngày điều trị kháng sinh, sẽ có một chỉ định về khoảng cách đưa liều.
Để thống nhất cách khảo sát và đánh giá về khoảng cách liều dùng, đề tài khảo sát số lần chỉ định khoảng cách liều đúng hoặc không đúng của riêng rẽ