Trong bệnh án, liều dùng kháng sinh được bác sĩ kê đơn dựa theo diễn biến lâm sàng. Hầu hết các kháng sinh đều không thay đổi liều dùng trong quá trình điều trị. Liều dùng thường được chỉ định 1 lần trong ngày, vào buổi sáng sau khi đi buồng, và có ghi rõ khoảng cách đưa liều kèm theo. Để đánh giá tính hợp lý về chỉ định liều dùng, đề tài sẽ tính theo từng lượt chỉ định kháng sinh, và do đó, sẽ đánh giá tổng lượng kháng sinh trong 24 giờ so với khuyến cáo tại Dược thư quốc gia. Liều chưa hợp lý là liều cao hoặc thấp hơn liều khuyến cáo.
Kết quả khảo sát và đánh giá về liều dùng trong HSBA thu thập được trình bày qua bảng sau:
59
Bảng 3.30. Đánh giá về chỉ định liều dùng
TT Nội dung Số lƣợt Tỷ lệ %
1 Sô lượt chỉ định hợp lý về liều dùng/ngày 1.050 61,4 2 Số lượt chỉ định chưa hợp lý về liều
dùng/ngày
661 38,6
Tổng số lƣợt chỉ định kháng sinh 1.711 100
Nhận xét:
Qua kết quả khảo sát cho thấy, số lượt chỉ định kháng sinh chưa hợp lý về liều dùng/ ngày là 661 lượt, chiếm tỉ lệ 38,6% lượt kê kháng sinh.
Để rõ hơn về những lượt chỉ định chưa hợp lý này, đề tài tiếp tục khảo sát chi tiết thêm về các kháng sinh trong các chỉ định chưa hợp lý đó.
Bảng 3.31. Khảo sát về số lượt chỉ định liều dùng chưa hợp lý
TT Kháng sinh Dạng dùng Liều khuyến cáo/ngày
Số lần kê không đúng
khuyến cáo
1 Amoxicilin Uống Người lớn: 2g Trẻ em:
25 – 50 mg/kg/ngày 163 2 Cefotaxim Tiêm 2g/24h (người lớn) 121
3 Cefuroxim Tiêm 0,5-1g/24h (người lớn) 110 4 Cefoxitin Tiêm Người lớn: 3g Trẻ em: 80
đến 160 mg/kg 81
5 Cefradin Uống 25-50 mg/kg 71 6 Amoxicillin +
clavunalic Tiêm 3,6g/24h 46
7 Ciprofloxacin Uống 40mg/kg/24h 16
8 Cefadroxil Uống 20mg/kg Trẻ em dưới 12 tuổi 16
9 Cefazolin Tiêm 20mg/kg/24h 10
10 Cephalexin Uống 1-1,6g/24h 9
11 Cefdinir Uống 600mg (Trẻ em >6 tuổi) 6 12 Clarithromycin Uống Uống 250-500 mg/lần, cách 12 giờ 1 lần 5
13 Ceftrione 1g Tiêm 1-2g/ngày 4
14 Tobramycin Tiêm 3mg/kg 3
Tổng số 661
Nhận xét:
60
Kháng sinh amoxicilin kê sai nhiều nhất với 163 lần. Tiếp đến là kháng sinh cefotaxim 1g với 121 lần, kháng sinh cefuroxim cũng kê sai tới 110 lần.
3.2.8. Khoảng cách đƣa liều KS
Khoảng cách đưa liều cho bệnh nhân là do bác sĩ điều trị quyết định, được chỉ định trong từng ngày điều trị. Như vậy, ở mỗi bệnh án, mỗi ngày điều trị kháng sinh, sẽ có một chỉ định về khoảng cách đưa liều.
Để thống nhất cách khảo sát và đánh giá về khoảng cách liều dùng, đề tài khảo sát số lần chỉ định khoảng cách liều đúng hoặc không đúng của riêng rẽ từng kháng sinh (kể cả chỉ định có phối hợp) so với khoảng cách liều khuyến cáo theo Dược thư. Kết quả khảo sát và đánh giá khoảng cách đưa liều trong HSBA nghiên cứu được trình bày qua bảng sau:
Bảng 3.32. Tỷ lệ chỉ định kháng sinh có khoảng cách đưa liều hợp lý
TT Nội dung Số lƣợt Tỷ lệ %
1 . Số lượt chỉ định khoảng cách đưa liều KS hợp lý 122 7,1 2. Số lượt chỉ định khoảng cách đưa liều KS chưa
hợp lý 1.589 92,9
Tổng số lƣợt chỉ định kháng sinh 1.711 100 Nhận xét:
Với 3179 bệnh án khảo sát, có 1.589 lượt chỉ định khoảng cách đưa liều kháng sinh kháng sinh. Tỉ lệ chỉ định kháng sinh chưa đúng khoảng cách đưa liều chiếm tới 92,9% tổng số lượt chỉ định kháng sinh. Để rõ hơn về những lượt chỉ định chưa hợp lý này, đề tài tiếp tục khảo sát chi tiết thêm về các kháng sinh trong các chỉ định chưa hợp lý đó.
Bảng 3.33. Đánh giá về khoảng cách đưa liều
TT Kháng sinh Dạng dùng Khoảng cách khuyến cáo
Số lần kê khoảng liều không đúng 1 Cefotaxim Tiêm 12h/1 lần 359 2 Cefoxitin Tiêm 8h/1 lần 180 3 Cefuroxim Tiêm 12h/1 lần 153 4 Amoxicillin Uống 12h/1 lần 151 5 Cefmetazole Tiêm 12h/1 lần 142 6 Cefradin Uống 6h/1 lần 100
61
7 Cefadroxil Uống 12h/1 lần 98 8 Ceftriaxon Tiêm 12h/1 lần 90 9 Cefixim Uống 12h/1 lần 73 10 Cefdinir Uống 12h/1 lần 62 11 Amoxicillin + clavunalic Tiêm 8h/1 lần 56
12 Ciprofloxacin Uống 2-3 lần/1 ngày 42
13 Tobramycin Tiêm 8h/1 lần 38
14 Amoxicillin + sulbactam Uống 12h/1 lần 26
15 Cephalexin Uống 12h/1 lần 19
Tổng số 1.589
Nhận xét:
Trong 1.589 lượt chỉ định chưa đúng khoảng cách đưa liều, có tới 15 thuốc kháng sinh đã từng được chỉ định.
Trong đó, Kháng sinh cefotaxim có số lượt chỉ định không đúng khuyến cáo khoảng cách đưa liều lớn nhất với 359 lần, tiếp theo là nhóm kháng sinh
cefoxitin đường tiêm với 180 lần và cefuroxim với 153 lần.
Tình trạng đưa thuốc theo thói quen giờ hành chính vào 9h sáng và 15h chiều (là giờ đi tiêm của một số khoa) là nguyên nhân chủ yếu làm cho khoảng cách đưa liều không hợp lý chiếm một số lượng lớn như vậy.
3.2.9. Tỷ lệ kháng sinh sử dụng đơn độc và phối hợp
Bảng 3.34. Tỷ lệ kết hợp kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
TT Các phác đồ kết hợp kháng sinh Số bệnh án Tỷ lệ (%) 1 Chỉ dùng đơn độc 157 83,1 2 2 thuốc kháng sinh 32 16,9 3 3 thuốc kháng sinh 0 0 Tổng cộng 189 100 Nhận xét:
Trong các bệnh án thu thập, việc dùng kháng sinh điều trị đơn độc từ đầu đến khi ra viện là 167 bệnh án chiếm 83,1%. Việc phối hợp 2 kháng sinh trong phác đồ điều trị chiếm 16,1%. Và không có bệnh án nào phối hợp 3 kháng sinh.
62
Bảng 3.35. Mức độ tương tác giữa các kháng sinh phối hợp
STT Tên KS 1 Tên KS2 Tần suất
I Tƣơng tác mức độ 3 3
1. Amoxicillin + clavunalic Clarithromycin 1 4. Amoxicillin + sulbactam Clarithromycin 2
II Tƣơng tác mức độ 4 17
1. Cefotaxim Tobramycin 11
2. Amoxicillin + clavunalic Tobramycin 3
3. Cefotaxim Amikacin 2
4. Ceftriaxone Amikacin 1
Tổng số 20
Nhận xét:
Có 20/32 HSBA phác đồ phối hợp KS có tương tác.
Tương tác ở mức độ 3 có 3 HSBA, tương tác ở mức độ 4 có 17 HSBA. Theo khuyến cáo: ở mức độ 3 là mức cân nhắc nguy cơ/lợi ích, mức độ 4 là mức nguy hiểm, tuy nhiên hậu quả của tương tác này có thể đoán trước được nên nếu cần thiết phải phối hợp và dùng đường tiêm dài ngày phải theo dõi chức năng thận của bệnh nhân.
3.2.10. Khảo sát thực hiện làm kháng sinh đồ và chỉ định kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ kết quả kháng sinh đồ
Bảng 3.36. HSBA được chỉ định làm vi sinh
STT Nội dung Số
HSBA Tỷ lệ (%)
1. Có chỉ định xét nghiệm vi sinh 54 28,6
1.1. Kết quả xét nghiệm dương tính 48 25,4 1.2. Kết quả xét nghiệm âm tính 6 3,2
2. Không có chỉ định vi sinh 135 71,4
Tổng = (1) + (2) 189 100,0
Nhận xét:
Số HSBA có chỉ định làm xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy và định danh vi khuẩn) chiếm 28,6% tổng số HSBA trong mẫu nghiên cứu. Trong đó có 25,4%
63
HSBA cho kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính tương ứng 48/189 HSBA KSĐ là một xét nghiệm vi sinh giúp cho bác sỹ trong vấn đề lựa chọn KS, nghiên cứu cho thấy có HSBA được chỉ định làm KSĐ nhưng cũng có HSBA không được chỉ định; không có HSBA nào được chỉ định làm 2 lần KSĐ trở lên, kết quả này được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.37. Tỷ lệ HSBA được làm kháng sinh đồ
TT Nội dung Số HSBA Tỷ lệ %
1. HSBA không làm KSĐ 141 74,6
2. HSBA làm KSĐ 48 25,4
Tổng 189 100,0
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân không được nuôi cấy vi khuẩn làm KSĐ chiếm tỷ lệ cao hơn, tỷ lệ này là 74,6%. HSBA được làm KSĐ chiếm 25,4%. Như vậy 48 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính khi làm vi sinh đều được làm kháng sinh đồ
Bảng 3.38. Chỉ định trong HSBA khi có kết quả KSĐ
TT Nội dung Số HSBA Tỷ lệ %
1. HSBA chỉ định KS ban đầu đúng kết quả KSĐ 32 66,7 2. HSBA thay KS lần 1 theo kết quả KSĐ (chỉ định
KS ban đầu theo kinh nghiệm). 14 29,2
3. HSBA thay KS lần 2 theo kết quả KSĐ (chỉ định
KS ban đầu và thay KS lần 1 theo kinh nghiệm) 2 4,1
Tổng 48 100,0
Nhận xét:
Trong 48 HSBA làm KSĐ, có 32 hồ sơ sử dụng KS ban đầu theo đúng kết quả KSĐ chiếm 66,7%, 14 HSBA sử dụng KS ban đầu không đúng theo kết quả KSĐ và được thay KS theo KSĐ chiếm 29,2%, có 2 HSBA sử dụng và thay
64
KS lần 1 không đúng theo kết quả KSĐ và được thay lần 2 theo KSĐ chiếm 4,1%.
3.2.11. Phản ứng có hại của thuốc
Bảng 3.39. Biểu hiện phản ứng có hại của thuốc kháng sinh
STT Phản ứng có hại Biểu hiện Số lƣợng
Bệnh án Tỷ lệ %
1. Có phản ứng Nổi mẩn 2 1,1
2. Không phản ứng 187 98,9
Tổng 189 100,0
Nhận xét: Trong 189 HSBA có sử dụng KS thì có 2 HSBA gặp phản ứng có hại do thuốc KS gây ra chiếm 1,1%. Cả hai trường hợp này đều có phản ứng toàn thân nổi mẩn khắp người và gặp do kháng sinh ceftriaxon và cefuroxim.
65
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. VỀ CƠ CẤU DANH MỤC KHÁNG SINH NỘI TRÚ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NGA SƠN BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NGA SƠN
Cơ cấu số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh nội trú.
Năm 2019, Danh mục thuốc kháng sinh nội trú của bệnh viện sử dụng đa dạng gồm 30 hoạt chất, 61 khoản mục. Phù hợp mới mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa hạng II tuyến huyện.
Trong điều trị nội trú kháng sinh chiếm 11,5% về khoản mục và 37,1% về giá trị sử dụng. Tỉ lệ về giá trị sử dụng này cao hơn một số nơi như Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang năm 2018 (11,8%), trung tâm y tế huyện An Phú, tỉnh An Giang năm 2018 (21,9%), bệnh viện Quân dân y Miền đông – Quân khu 7 năm 2018 (20,9%), bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 (24,5%), bệnh viện Quân Y 354 năm 2017 (24,75%), Bệnh viện đa khoa huyện Nông Cống - Thanh Hóa năm 2018 (32,34%). Tỉ lệ về số khoản mục tương đương với một số nghiên cứu khác như: Bệnh viện Quân dân y Miền đông – Quân khu 7 năm 2018 (15%), bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 (12,7%) [23],[26],[28],[40]. Như vậy, trong thuốc điều trị nội trú, tỉ lệ số khoản mục kháng sinh hợp lý nhưng giá trị kháng sinh đang chiếm một tỉ lệ cao.
Thuốc kháng sinh nội trú chiếm 64,8% chi phí thuốc kháng sinh toàn viện. Đó là vì các dạng kháng sinh dùng nội trú đường tiêm truyền có giá trị cao hơn nhiều so với một số kháng sinh đường uống ngoại trú. Tỉ lệ này thấp hơn bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 (89,0%) nhưng cao hơn bệnh viện Phổi Hà Nội 2017 (41,6%) [23].
Theo báo cáo tại hội nghị “Sơ kết giai đoạn I thực hiện kế hoạch hành động quốc gia về phòng, chống kháng thuốc” ngày 21/9/2017 tổ chức tại Hà Nội cho biết trong số 342 báo cáo sử dụng kháng sinh, bệnh viện tuyến huyện chiếm tới gần 60%, tuyến tỉnh gần 34% về giá trị sử dụng so với tổng giá trị tiền thuốc [3]. Như vậy, giá trị tiêu thụ kháng sinh nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn dù thấp hơn so với tình hình chung nhưng đang cao hơn khi so sánh với một số nghiên cứu khác nhưng. Vì thế tỉ lệ này được xem như chưa hợp lý.
66
Trong 61 kháng sinh nội trú tiêu thụ, kháng sinh Cefe Injection "Swiss" 1g (Hoạt chất Cefmetazole, Thế hệ 2) chiếm giá trị tiêu thụ cao nhất. Trong 10 thuốc chiếm giá trị tiêu thụ cao nhất đều là các thuốc dạng tiêm truyền, và đa số là nhập khẩu. Về vấn đề này, đề tài sẽ làm rõ ở phần sau đây.
Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ
Cơ cấu kháng sinh nhập khẩu trong điều trị nội trú năm 2019 rất bất hợp lý. Cụ thể là:
Trong năm 2019, Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn sử dụng thuốc kháng sinh sản xuất trong nước nhiều hơn thuốc kháng sinh nhập khẩu về số khoản mục, tuy vậy về giá trị thì kháng sinh nhập khẩu (70,6%) lại chiếm tỷ lệ cao hơn rất nhiều so với thuốc kháng sinh sản xuất trong nước (29,4%). Nguyên nhân là kháng sinh nhập khẩu có giá thành cao hơn kháng sinh trong nước và số lượng kháng sinh nhập khẩu cũng được sử dụng cũng nhiều. Việc sử dụng giá trị lớn kháng sinh nhập khẩu cũng gặp ở rất nhiều các bệnh viện cả tuyến huyện và tuyến tỉnh như: Bệnh viện chấn thương chỉnh hình Nghệ An, kháng sinh nhập khẩu chiếm tới 50% số khoản mục và 73% giá trị của kháng sinh điều trị nội trú, bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba năm 2016 tỉ lệ là: 76% và 92,5%, bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 là 64,9% về khoản mục và tới 84,7% về giá trị sử dụng [23],[25],[27].
Tỉ lệ sử dụng về kháng sinh nhập khẩu tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn cao hơn một số nghiên cứu như: Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang năm 2018, số khoản mục của kháng sinh nhập khẩu chỉ chiếm 25% và giá trị sử dụng chiếm 23,7%. Tại bệnh viện Quân dân y Miền đông – Quân khu 7 năm 2018, kháng sinh nhập khẩu cũng chiếm tới 47% số khoản mục và nhưng chỉ chiếm 42% giá trị sử dụng. Trong một nghiên cứu khác tại trung tâm y tế thị xã Quảng yên tỉnh Quảng Ninh năm 2019, kháng sinh sản xuất trong nước cũng chiếm 75,9% về số khoản mục và 60,0% về giá trị sử dụng [28],[37],[41].
Năm 2012 Bộ Y tế đã có Quyết định số 4824/QĐ-BYT về việc phê duyệt Đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”. Bộ Y tế cũng đã có thông tư số 03/2019/TT-BYT ngày 28 tháng 3 năm 2019 ban hành danh mục
67
thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu điều trị giá thuốc và khả năng cung cấp, trong đó có tiêu chí : “Bảo đảm khả năng cung ứng thuốc cho các cơ sở y tế khi không mua thuốc nhập khẩu có tiêu chí kỹ thuật tương đương với thuốc sản xuất trong nước”, như vậy đối với các thuốc đã có trong danh mục thông tư số 03/2019/TT-BYT thì không được mời thầu dạng bào chế, đường dùng tương tự của cùng hoạt chất đó tại nhóm 5/Generic (nhóm có tiêu chí kỹ thuật thấp hơn).
Tuy vậy tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn, trong số thuốc kháng sinh nhập khẩu có đến 66,7% khoản mục kháng sinh nằm trong Thông tư 03/2019/TT-BYT, chiếm tới 82,8% giá trị sử dụng của thuốc kháng sinh nhập khẩu. Có nghĩa là có tới 66,7% thuốc kháng sinh nhập khẩu trong danh mục mà thuốc sản xuất trong nước có thể đáp ứng được yêu cầu điều trị, và những thuốc này đang chiếm giá trị sử dụng rất lớn.
Điều này chứng tỏ rằng việc lựa chọn, mua, sử dụng thuốc kháng sinh nhập khẩu tại bệnh viện chưa được quản lý và quan tâm đúng mức, gây tăng chi phí điều trị và gánh nặng cho bệnh nhân và quỹ Bảo hiểm y tế.
Cơ cấu kháng sinh theo nhóm chính
Nhóm β- lactam là nhóm được sử dụng nhiều nhất với 63,9% số khoản mục, chiếm 89,5% giá trị tiêu thụ kháng sinh nội trú, đây cũng là điều phù hợp với mức độ điều trị nhiễm khuẩn của bệnh viện tuyến huyện, vì nhóm β- lactam có nhiều kháng sinh đầu tay, đa dạng về số lượng và phổ tác dụng. Ở một số bệnh viện khác, tỉ lệ nhóm β- lactam cũng được ghi nhận là nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất về khoản mục và chi phí, đó là: Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang năm 2018 với 61,1% số khoản mục và 94,6% tổng giá trị, tỉ lệ này tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 lần lượt là 57,7% và 71,6%. Tại bệnh viện Quân dân y Miền Đông – Quân khu 7 năm 2018 nhóm β- lactam cũng