Đặc điểm của phác đồ kháng sinh ban đầu
Phác đồ kháng sinh ban đầu điều trị VPMPCĐ năm 2019 tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn được kê tối đa 02 kháng sinh. Đa số các phác đồ đếu chứa một KS nhóm beta-lactam. Đối với phác đồ chỉ định đơn độc 01 kháng sinh: phân nhóm Penicilin được sử dụng với tỷ lệ khá cao, cao nhất là hoạt chất amoxicillin + sulbactam với 28 lượt chiếm 15,2%, tiếp đến là hoạt chất amoxicillin + clavunalic với 22 lượt sử dụng chiếm 12,0%.
Đối với phác đồ phối hợp 02 kháng sinh: Tất cả các phác đồ đều có chứa 01 beta-lactam, trong đó các cephalosporin với 26/32 phác đồ. Dạng phối hợp của hoạt chất chiếm tỷ lệ cao nhất là: cefotaxim + tobramycin và cefotaxim + clarithromycin lần lượt là 34,4% và 25%. Có thể thấy rằng trong các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cũng đã chỉ định các hoạt chất kháng sinh theo khuyến cáo của Bộ Y tế [11].
Đánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ở phác đồ ban đầu dựa trên mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65
Căn cứ vào quyết định 708/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, sử dụng thang điểm CURB65 để phân loại các mức độ nặng của VPMPCĐ từ đó đưa ra các phác đồ điều trị theo kinh nghiệm tương ứng với mức độ nặng của bệnh. Trong nghiên cứu, đề tài cũng tiến hành so sánh các phác đồ theo hướng dẫn điều trị để xác định sự phù hợp. Kết quả cho thấy tỷ lệ phác đồ KS ban đầu không phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế chiếm phần lớn tổng phác đồ điều trị ban đầu, cụ thể là 59,3%. Tỷ lệ này thấp hơn tại trung tâm y tế thị xã Quảng Yên tỉnh Quảng Ninh năm 2019 là 87,8% tổng phác đồ [37]. Tỷ lệ phác đồ KS ban đầu phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế chiếm 40,7% phác đồ điều trị ban đầu. Trong đó phác đồ điều trị mức độ VPMPCĐ trung bình phù hợp với hướng dẫn điều trị có tỷ lệ
73
42,1%; phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nặng phù hợp với hướng dẫn điều trị có tỷ lệ cao là 33,3%.
Thay đổi kháng sinh trong điều trị
Trong các trường hợp bệnh nhân bị dị ứng thuốc, bệnh tiến triển chậm, kết quả KSĐ không phù hợp với thuốc đang dùng... thì Bác sỹ hội chẩn để đưa ra phác đồ phù hợp hơn, đồng thời xem xét lại thang đánh giá theo thang điểm CURB65 để lựa chọn kháng sinh cho phù hợp. Số HSBA không thay đổi KS chiếm tỷ lệ 85,7%, cao nhất trong khảo sát. Có 27 HSBA có thay đổi 1 lần KS với tỷ lệ 14,3%, với các lý do là: 12 BA: Không lý do, 2 BA: Dị ứng, 6 BA: Thay đổi kết quả điều trị, 7 BA: Kháng sinh đồ. Tỷ lệ này ở bệnh viện Quân dân y miền đông – Quân khu 7 năm 2018 là 45,8% [28]. Những bệnh thay đổi KS là hệ quả tất yếu của việc không làm KSĐ mà điều trị theo kinh nghiệm lâm sàng và thói quen của người thầy thuốc. Tuy nhiên cũng cần xét đến tính sẵn có và liên tục của các kháng sinh đang được sử dụng tại thời điểm đó tại kho của khoa Dược để tránh tình trạng thay đổi thuốc do hết lượng hàng tồn kho.
Chuyển đường dùng của kháng sinh:
Theo thông tư 23/2011/TT-BYT chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [12]. Quyết định số 772/QĐ- BYT đã có hướng dẫn chuyển KS từ đường tiêm/ truyền sang đường uống trong điều kiện cho phép và danh mục các thuốc KS chuyển từ đường tiêm sang đường uống [10]. Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn cũng đã triển khai các thông tư này bằng các buổi trao đổi, phát tài liệu cho các bác sỹ với mục đích tăng cường sử dụng KS hợp lý, ngăn ngừa đề kháng KS, giảm chi phí y tế, cũng như giảm nguy cơ tai biến khi sử dụng thuốc KS đường tiêm...tuy nhiên việc thực hiện chưa được đồng bộ và việc đánh giá rút kinh nghiệm vẫn chưa thực hiện được. Trong 27 bệnh án tương đương với 27 lượt thay đổi kháng sinh thì có 18 lượt có thay đổi đường dùng chiếm 66,7% và 9 lượt không chuyển đường dùng chiếm 33,3% và không có HSBA nào chuyển đường dùng từ 2 lần trở lên. Cụ thể như sau: có 15 lượt chuyển đường dùng KS từ uống sang đường tiêm, 3
74
lượt chuyển từ tiêm sang uống. Không có HSBA nào chuyển từ đường tiêm - uống – tiêm và uống - tiêm - uống. Có 3 lượt chuyển từ đường tiêm sang đường uống, trong đó có 1 lượt là cùng hoạt chất KS, 2 trường hợp còn lại chuyển đường dùng nhưng không cùng hoạt chất. Trường hợp chuyển cùng hoạt chất ciprofloxacin khi bệnh nhân đáp ứng tốt và giảm triệu chứng là hoàn toàn phù hợp theo khuyến cáo của quyết định 708/QĐ-BYT và quyết định 772/QĐ-BYT; 1 trường hợp chuyển khác hoạt chất từ ceftriaxon sang ciprofloxacin vì lý do dị ứng thuốc là hoàn toàn phù hợp. 01 trường hợp chuyển không rõ lý do là chưa phù hợp. Việc chuyển đường dùng từ đường tiêm sang đường uống không những mang lại lợi ích cho người bệnh mà còn giúp ích cho bệnh viện. Đối với bệnh nhân, việc chuyển đường dùng từ tiêm sang uống sẽ làm giảm tác dụng không mong muốn liên quan đến tiêm tĩnh mạch: sốc phản vệ, mắc bệnh lây truyền qua đường tiêm; giảm chi phí điều trị đồng thời giúp giảm nguy cơ nhiễm chéo và nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện.
Tại bệnh viện tỷ lệ này chỉ có 3 lượt chuyển từ đường tiêm sang đường uống còn khá thấp chỉ 1,6% so với HSBA nghiên cứu và 0,2% tổng số lượt kê, các bác sỹ cần đánh giá tình trạng bệnh nhân sát sao hơn nữa để nâng cao tỷ lệ chuyển đường dùng từ tiêm sang uống, đồng thời bệnh viện phải xây dựng danh mục các KS khuyến cáo chuyển đường dùng nếu bệnh nhân đáp ưng tốt, ngoài ra còn phải đảm bảo tính sẵn có của các KS dùng đường uống có sinh khả dụng cao để khi cần bác sỹ có thể chỉ định được ngay. Trong số 15 lượt chuyển từ đường uống sang đường tiêm thì có 2 lượt chuyển cùng hoạt chất, các hồ sơ còn lại có chuyển đường dùng nhưng khác hoạt chất. Việc thay đổi này gồm 7 lý do chuyển là do bệnh nhân không có chuyển biến bệnh, 7 lần chuyển do kết quả KSĐ và 1 lần chuyển là do bệnh nhân dị ứng với thuốc cefuroxim.
Liều dùng kháng sinh sử dụng trong HSBA nghiên cứu
Liều dùng khi sử dụng KS là một yếu tố vô cùng quan trọng, KS sử dụng ở liều cao hơn liều tiêu chuẩn sẽ có nguy cơ sảy ra các tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị, ngược lại nếu sử dụng thấp hơn liều tiêu chuẩn lại không đáp ứng được hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ kháng thuốc. Vì vậy luôn
75
cần tối ưu hóa liều dùng trên bệnh nhân để đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Số lượt KS sử dụng liều hợp lý chiếm 61,4%. Số lượt KS sử dụng chưa hợp lý về liều chiếm 38,6%. Trong 661 lượt sử dụng liều dùng chưa phù hợp với khuyến cáo thì hoạt chất amoxicilin dùng đường uống chiếm tới 163 lượt, cao nhất trong các lượt kê. Tiếp đến là hoạt chất cefotaxim dùng đường tiêm với 121 lượt kê, đứng thứ 3 là hoạt chất cefuroxim dùng đường uống với 110 lượt kê. Thấp nhất là hoạt chất tobramycin với 3 lượt. Tỷ lệ sử dụng KS không đúng với liều khuyến cáo tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2019 là 10,2% rơi vào các hoạt chất piperacilin+ tazobactam, cefixim [38]; Tại trung tâm y tế thị xã Quảng Yên tỉnh Quảng Ninh năm 2019 tỷ lệ này là 10,0%, cụ thể là 2 kháng sinh levofloxacin và amikacin [37]. Với tình trạng chỉ định liều chưa phù hợp này, các Bác sỹ cần cập nhật lại các kiến thức, đặc biệt tính toán và xem xét với bệnh nhân có chức năng thận suy giảm với chỉ số độ thanh thải Creatinin để điều chỉnh liều dùng cho phù hợp với từng loại thuốc trên từng cơ thể để đạt hiệu quả cao nhất trong điều trị và đem lại lợi ích về sức khỏe cho người bệnh.
Khoảng cách đưa liều của các kháng sinh trong HSBA nghiên cứu
Số lần dùng thuốc trong ngày (nhịp đưa thuốc) hay khoảng cách đưa liều của thuốc có ảnh hưởng rất lớn đến tác dụng của thuốc KS. Thời gian bán thải của các thuốc khác nhau sẽ quyết định số lần dùng thuốc và khoảng cách giữa các lần đưa thuốc vào cơ thể người bệnh trong ngày. Nếu khoảng cách đưa liều ngắn hơn so với quy định, ít hơn thời gian thuốc đào thải hoặc đạt nồng độ điều trị sẽ gây nên hiện tượng quá liều, tăng nồng độ thuốc đồng thời tăng tác dụng không mong muốn. Khoảng cách đưa liều dài hơn quy định thì thuốc đã đào thải hết hoặc nồng độ đạt dưới nồng độ điều trị, không đạt được mục đích điều trị và gây hiện tượng kháng thuốc. Theo khảo sát tỷ lệ thuốc KS có khoảng đưa liều không hợp lý chiếm 92,9%, Trong 1.589 lượt hoạt chất KS được kê có khoảng cách đưa liều không hợp lý thì cefotaxim chiếm tỷ lệ cao nhất, tới 359 lượt. Cao thứ hai là cefoxitin với 180 lượt kê, tiếp là cefuroxim với 153 lượt kê sai khoảng cách đưa liều. Tất cả các KS này đều sử dụng đường tiêm/tiêm truyền và đều được chỉ định với khoảng đưa liều 8h và 16h hoặc 24h. Tình trạng chỉ định như
76
vậy gặp hầu hết trong 1.589 lượt kê KS. Nhìn chung các hoạt chất có tỷ lệ kê khoảng cách đưa liều chưa phù hợp chiếm tỷ lệ cao hay gặp ở dạng tiêm, tiêm truyền hơn đường uống. Điều này đã phản ánh một thực tế việc thực hiện khoảng cách đưa liều bị ảnh hưởng bởi thói quen hoặc do cách làm việc theo giờ hành chính. Hết giờ hành chính bệnh viện thực hiện theo cọc, chỉ có các bác sỹ trực theo hệ mà chưa có bác sỹ trực tại khoa, đồng thời mỗi khoa chỉ có một điều dưỡng thực hiện nhiệm vụ trực tại khoa. Bởi vậy đã hình thành nên thói quen tiêm/ tiêm truyền cho đa số bệnh nhân trong giờ hành chính, còn các KS uống hoặc một tỷ lệ nhỏ KS tiêm được thực hiện đúng khoảng cách đưa liều theo khuyến cáo. Việc chỉ định và thực hiện y lệnh như vậy đã khiến cho việc dùng thuốc trở nên lãng phí, ảnh hưởng tới kết quả điều trị cũng như làm tăng nguy cơ các phản ứng có hại của thuốc. Đây là tình trạng khá đáng báo động, đòi hỏi các bác sỹ cần nghiêm túc hơn trong việc ra y lệnh, thường xuyên cập nhật kiến thức dược động học và dược lâm sàng để tăng hiệu quả điều trị, tăng tính an toàn của việc dùng KS. Đồng thời bệnh viện phải có chế độ phân công bác sỹ trực tại các vị trí khoa phòng để thường xuyên theo dõi diễn biến của người bệnh được kịp thời, tăng cường nhân lực trực điều dưỡng để giảm tải áp lực công việc cho cán bộ điều dưỡng khi thực hiện y lệnh của bác sỹ trong trực. - Phối hợp KS trong mẫu nghiên cứu
Theo tổ chức Y tế thế giới, phối hợp thuốc chỉ nên thực hiện khi việc đó mang lại lợi ích vượt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với việc sử dụng đơn độc. Tỷ lệ HSBA dùng 1 KS là cao nhất chiếm 83,1% ; trong đó amoxicillin + sulbactam sử dụng nhiều nhất với tần suất 28 lần, cefotaxim sử dụng cao thứ 2 với tần suất 27 lần. Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh 16,9%. Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017, HSBA sử dụng KS đơn độc thấp, chỉ 24,0%; tỷ lệ HSBA có phối hợp KS cao hơn gấp 3 lần chiếm 76,0% trong đó hay gặp nhất là sự phối hợp của nhóm beta- lactam với nhóm kháng sinh quinolon [24]. Tại bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Bình Thuận năm 2018, số lượng bệnh nhân dùng 1 KS chiếm 39,8%, kết hợp 2 KS chiếm tỷ lệ cao nhất 49,6%, bệnh nhân sử dụng trên 4 loại KS chiếm 2,8% [35]. Nhìn
77
chung, việc phối hợp KS phải tuân thủ nguyên tắc chỉ phối hợp khi đơn trị liệu không có hiệu quả hoặc theo hướng dẫn điều trị của bệnh viện, thực tế trong thực hành lâm sàng nhiều bệnh viện không có hướng dẫn điều trị, các bác sỹ thường sử dụng KS theo kinh nghiệm có thể bắt đầu bằng đơn trị liệu hoặc phối hợp để nâng cao hiệu quả điều trị.
Tương tác thuốc kháng sinh trong điều trị
Khi kê KS cùng nhau trên một bệnh nhân có thể xảy ra tương tác KS và KS, công cụ đánh giá tương tác thuốc khá đa dạng nhưng trong kết quả này dựa trên tài liệu tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định năm 2014 [14]; kết hợp tra cứu trên phần mềm tương tác thuốc Drug_interactions. Có 20/32 HSBA phác đồ phối hợp KS có tương tác.
Tương tác ở mức độ 3 có 3 HSBA, tương tác ở mức độ 4 là 17 HSBA. Theo khuyến cáo: ở mức độ 3 là mức cân nhắc nguy cơ/lợi ích, mức độ 4 là mức nguy hiểm, tuy nhiên hậu quả của tương tác này có thể đoán trước được nên nếu cần thiết phải phối hợp và dùng đường tiêm dài ngày phải theo dõi chức năng thận của bệnh nhân. Có 1 trường hợp phối hợp 3 KS trong đó phối hợp giữa nhóm cephalosporin và azithromycin là hợp lý nhằm tăng tác dụng diệt khuẩn. Phối hợp KS nhóm aminoglycosid là chủ yếu, là nhóm có độc tính cao đối với thận. Các bác sỹ thường hay kết hợp nhóm này với KS khác để diệt khuẩn đặc biệt là với nhóm cephalosporin. Khi phối hợp giữa betalactam và aminoglycosid cho kết quả hiệp đồng tác dụng, do betalactam làm phá hủy thành tế bào vi khuẩn tạo điều kiện cho aminoglycosid dễ dàng xâm nhập vào tế bào vi khuẩn và phát huy tác dụng. Theo Stockley drug interaction đây là tương tác ở mức độ 4, mức nguy hiểm dùng đồng thời aminosid và cephalosporin có thể gây độc thận, thời gian điều trị càng dài nguy cơ độc tính càng lớn. Tuy nhiên hậu quả của tương tác này có thể đoán trước được, nên nếu cần thiết phải phối hợp và dùng đường tiêm dài ngày phải theo dõi chức năng thận của bệnh nhân, trong những trường hợp đề kháng KS, nhiễm khuẩn nặng... Nếu cần phải phối hợp nên sử dụng thận trọng, cân nhắc lợi ích – nguy cơ, hoặc sử dụng các cặp phối hợp cùng tác dụng mà hạn chế tác dụng không mong muốn.
78
HSBA được chỉ định làm kháng sinh đồ
Đối với các chẩn đoán nhiễm khuẩn, việc thực hiện xét nghiệm vi sinh sẽ giúp bác sỹ có thêm căn cứ lựa chọn thuốc điều trị [17]. Số HSBA có chỉ định làm xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy và định danh vi khuẩn) chiếm 28,6% tổng số HSBA trong mẫu nghiên cứu. Trong đó có 25,4% HSBA cho kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính tương ứng 48/189 HSBA
Tỷ lệ bệnh nhân không được làm KSĐ chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ này là 74,6%; HSBA được làm KSĐ chiếm 25,4%. Tỷ lệ bệnh án làm KSĐ chưa cao và cần được nâng cao hơn nữa để người kê đơn có thể có căn cứ chính xác trong việc chỉ định KS. Nguyên nhân Bác sỹ không cho nuôi cấy vi sinh vì thời gian để có kết quả nuôi cấy thường là 3 ngày; chính lý do này đã làm tỷ lệ HSBA không được làm KSĐ chiếm tỷ lệ cao. Có 32 HSBA sử dụng KS ban đầu theo đúng kết quả KSĐ chiếm 66,7%, 14 HSBA sử dụng KS ban đầu không đúng theo kết quả KSĐ và được thay KS theo KSĐ chiếm 29,2%, 2 HSBA sử dụng và thay KS lần 1 không đúng theo kết quả KSĐ và được thay lần 2 theo KSĐ