BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NGA SƠN
Cơ cấu số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh nội trú.
Năm 2019, Danh mục thuốc kháng sinh nội trú của bệnh viện sử dụng đa dạng gồm 30 hoạt chất, 61 khoản mục. Phù hợp mới mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa hạng II tuyến huyện.
Trong điều trị nội trú kháng sinh chiếm 11,5% về khoản mục và 37,1% về giá trị sử dụng. Tỉ lệ về giá trị sử dụng này cao hơn một số nơi như Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang năm 2018 (11,8%), trung tâm y tế huyện An Phú, tỉnh An Giang năm 2018 (21,9%), bệnh viện Quân dân y Miền đông – Quân khu 7 năm 2018 (20,9%), bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 (24,5%), bệnh viện Quân Y 354 năm 2017 (24,75%), Bệnh viện đa khoa huyện Nông Cống - Thanh Hóa năm 2018 (32,34%). Tỉ lệ về số khoản mục tương đương với một số nghiên cứu khác như: Bệnh viện Quân dân y Miền đông – Quân khu 7 năm 2018 (15%), bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 (12,7%) [23],[26],[28],[40]. Như vậy, trong thuốc điều trị nội trú, tỉ lệ số khoản mục kháng sinh hợp lý nhưng giá trị kháng sinh đang chiếm một tỉ lệ cao.
Thuốc kháng sinh nội trú chiếm 64,8% chi phí thuốc kháng sinh toàn viện. Đó là vì các dạng kháng sinh dùng nội trú đường tiêm truyền có giá trị cao hơn nhiều so với một số kháng sinh đường uống ngoại trú. Tỉ lệ này thấp hơn bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 (89,0%) nhưng cao hơn bệnh viện Phổi Hà Nội 2017 (41,6%) [23].
Theo báo cáo tại hội nghị “Sơ kết giai đoạn I thực hiện kế hoạch hành động quốc gia về phòng, chống kháng thuốc” ngày 21/9/2017 tổ chức tại Hà Nội cho biết trong số 342 báo cáo sử dụng kháng sinh, bệnh viện tuyến huyện chiếm tới gần 60%, tuyến tỉnh gần 34% về giá trị sử dụng so với tổng giá trị tiền thuốc [3]. Như vậy, giá trị tiêu thụ kháng sinh nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn dù thấp hơn so với tình hình chung nhưng đang cao hơn khi so sánh với một số nghiên cứu khác nhưng. Vì thế tỉ lệ này được xem như chưa hợp lý.
66
Trong 61 kháng sinh nội trú tiêu thụ, kháng sinh Cefe Injection "Swiss" 1g (Hoạt chất Cefmetazole, Thế hệ 2) chiếm giá trị tiêu thụ cao nhất. Trong 10 thuốc chiếm giá trị tiêu thụ cao nhất đều là các thuốc dạng tiêm truyền, và đa số là nhập khẩu. Về vấn đề này, đề tài sẽ làm rõ ở phần sau đây.
Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ
Cơ cấu kháng sinh nhập khẩu trong điều trị nội trú năm 2019 rất bất hợp lý. Cụ thể là:
Trong năm 2019, Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn sử dụng thuốc kháng sinh sản xuất trong nước nhiều hơn thuốc kháng sinh nhập khẩu về số khoản mục, tuy vậy về giá trị thì kháng sinh nhập khẩu (70,6%) lại chiếm tỷ lệ cao hơn rất nhiều so với thuốc kháng sinh sản xuất trong nước (29,4%). Nguyên nhân là kháng sinh nhập khẩu có giá thành cao hơn kháng sinh trong nước và số lượng kháng sinh nhập khẩu cũng được sử dụng cũng nhiều. Việc sử dụng giá trị lớn kháng sinh nhập khẩu cũng gặp ở rất nhiều các bệnh viện cả tuyến huyện và tuyến tỉnh như: Bệnh viện chấn thương chỉnh hình Nghệ An, kháng sinh nhập khẩu chiếm tới 50% số khoản mục và 73% giá trị của kháng sinh điều trị nội trú, bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba năm 2016 tỉ lệ là: 76% và 92,5%, bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 là 64,9% về khoản mục và tới 84,7% về giá trị sử dụng [23],[25],[27].
Tỉ lệ sử dụng về kháng sinh nhập khẩu tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn cao hơn một số nghiên cứu như: Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang năm 2018, số khoản mục của kháng sinh nhập khẩu chỉ chiếm 25% và giá trị sử dụng chiếm 23,7%. Tại bệnh viện Quân dân y Miền đông – Quân khu 7 năm 2018, kháng sinh nhập khẩu cũng chiếm tới 47% số khoản mục và nhưng chỉ chiếm 42% giá trị sử dụng. Trong một nghiên cứu khác tại trung tâm y tế thị xã Quảng yên tỉnh Quảng Ninh năm 2019, kháng sinh sản xuất trong nước cũng chiếm 75,9% về số khoản mục và 60,0% về giá trị sử dụng [28],[37],[41].
Năm 2012 Bộ Y tế đã có Quyết định số 4824/QĐ-BYT về việc phê duyệt Đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”. Bộ Y tế cũng đã có thông tư số 03/2019/TT-BYT ngày 28 tháng 3 năm 2019 ban hành danh mục
67
thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu điều trị giá thuốc và khả năng cung cấp, trong đó có tiêu chí : “Bảo đảm khả năng cung ứng thuốc cho các cơ sở y tế khi không mua thuốc nhập khẩu có tiêu chí kỹ thuật tương đương với thuốc sản xuất trong nước”, như vậy đối với các thuốc đã có trong danh mục thông tư số 03/2019/TT-BYT thì không được mời thầu dạng bào chế, đường dùng tương tự của cùng hoạt chất đó tại nhóm 5/Generic (nhóm có tiêu chí kỹ thuật thấp hơn).
Tuy vậy tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn, trong số thuốc kháng sinh nhập khẩu có đến 66,7% khoản mục kháng sinh nằm trong Thông tư 03/2019/TT-BYT, chiếm tới 82,8% giá trị sử dụng của thuốc kháng sinh nhập khẩu. Có nghĩa là có tới 66,7% thuốc kháng sinh nhập khẩu trong danh mục mà thuốc sản xuất trong nước có thể đáp ứng được yêu cầu điều trị, và những thuốc này đang chiếm giá trị sử dụng rất lớn.
Điều này chứng tỏ rằng việc lựa chọn, mua, sử dụng thuốc kháng sinh nhập khẩu tại bệnh viện chưa được quản lý và quan tâm đúng mức, gây tăng chi phí điều trị và gánh nặng cho bệnh nhân và quỹ Bảo hiểm y tế.
Cơ cấu kháng sinh theo nhóm chính
Nhóm β- lactam là nhóm được sử dụng nhiều nhất với 63,9% số khoản mục, chiếm 89,5% giá trị tiêu thụ kháng sinh nội trú, đây cũng là điều phù hợp với mức độ điều trị nhiễm khuẩn của bệnh viện tuyến huyện, vì nhóm β- lactam có nhiều kháng sinh đầu tay, đa dạng về số lượng và phổ tác dụng. Ở một số bệnh viện khác, tỉ lệ nhóm β- lactam cũng được ghi nhận là nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất về khoản mục và chi phí, đó là: Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang năm 2018 với 61,1% số khoản mục và 94,6% tổng giá trị, tỉ lệ này tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 lần lượt là 57,7% và 71,6%. Tại bệnh viện Quân dân y Miền Đông – Quân khu 7 năm 2018 nhóm β- lactam cũng chiếm 93,1% về giá trị kháng sinh nội trú [23],[28],[41].
Phân nhóm Penicillin và Penicillin kết hợp chất ức chế β- lactamase chiếm tới 16 khoản mục, và giá trị tiêu thụ chiếm 22,1%, Phân nhóm Cephalosporin cũng có tới 23 khoản mục, nhiều hơn phân nhóm Penicillin, đồng thời chiếm giá trị sử dụng 75,3% giá trị của nhóm β- lactam. Thế hệ III lại được
68
sử dụng nhiều nhất với 13 khoản mục, và chỉ nhiều sau phân nhóm Penicillin trong danh mục nội trú. Đây là điều cũng đặc biệt phải lưu ý vì với một bệnh viện hạng 2, tuyến huyện, mức độ nhiễm khuẩn không quá phức tạp, cần xem xét sử dụng phân nhóm Cephalosporin thế hệ III khi cần thiết, phân nhóm này thường kích thích vi khuẩn tiết men beta- lactam gây kháng kháng sinh.
Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng
Trong năm 2019, việc số kháng sinh nội trú theo đường tiêm nhiều hơn đường uống không nhiều (3 khoản mục), tuy nhiên có sự chênh lệch rất lớn và bất hợp lý về giá trị sử dụng, đó là kháng sinh đường tiêm truyền chiếm tới 92,6% giá trị tổng giá trị kháng sinh nội trú. Những thuốc chiếm giá trị sử dụng nhiều nhất đều là những thuốc tiêm truyền như: Cefe Injection "Swiss" 1g, Tenafotin 1000, Dolisepin, Cefurofast 1500mg, ... Đặc biệt có Thuốc Cefe Injection "Swiss" 1g (Hoạt chất Cefmetazole, Thế hệ 2) tuy không chiếm giá trị về số lượng cũng như giá trị tiêu thụ là cao nhất do đơn giá cao.
Tỉ lệ kháng sinh đường tiêm truyền cũng luôn chiếm tỉ lệ lớn trong cơ cấu tại các bệnh viện. Năm 2018, tại bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Bình Thuận, kháng sinh dùng cho đường tiêm/ tiêm truyền chiếm tới 90% về số khoản mục và 96,2% về giá trị sử dụng, tỉ lệ này tại Bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình Dương năm 2017 lần lượt là 52,4% về chủng loại và 92,3% về giá trị sử dụng, tại Bệnh viện đa khoa huyện Hà Đông năm 2017 tỷ lệ thuốc tiêm truyền là 78,8% [23],[34],[43].
Việc sử dụng kháng sinh đường tiêm truyền trong điều trị nội trú tại các bệnh viện hiện nay rõ ràng còn cao. Điều này được đánh giá là từ 2 lý do: Trình độ của bác sĩ và thói quen của cả bác sĩ và người bệnh. Việc cập nhật kiến thức xuống thang điều trị từ tiêm sang uống và các khuyến cáo về điều kiện để dùng kháng sinh đường tiêm truyền cũng chưa được thực hiện dẫn đến các bệnh nhân có thể uống nhưng vẫn được tiêm. Ngoài ra, tâm lý của các bác sĩ, người bệnh còn nghĩ rằng, điều trị nội trú là phải được tiêm truyền, tiêm truyền mới hiệu quả. Đây cũng là một lý do làm tăng chi phí thuốc và chi phí điều trị.
69
Cơ cấu thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần
Thuốc kháng sinh đa thành phần chiếm 8,2% số khoản mục và 0,8% giá trị sử dụng. Tỉ lệ này thấp hơn bệnh viện Hà Đông năm 2017 (2,7% về khoản mục và 0,1% giá trị sử dụng) và bệnh viện Quân Y 354 năm 2017 (79,2% về khoản mục và 86,7% giá trị tiêu thụ) [23],[40].
Việc sử dụng kháng sinh đa thành phần sẽ đem lại hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn, tiện dụng khi dùng thuốc. Tuy nhiên, trong sử dụng thuốc, về nguyên tắc càng phối hợp nhiều thuốc thì rủi ro tai biến về thuốc càng tăng. Việc cân nhắc dùng thuốc kháng sinh đa thành phần cũng được Bộ Y tế đề cập đến trong Thông tư 21/2013/TT – BYT, theo đó ưu tiên sử dụng thuốc ở dạng đơn chất, chỉ dùng thuốc ở dạng phối hợp khi vượt trội về hiệu quả.
Như vậy, cơ cấu kháng sinh đa thành phần tại bệnh viện Nga Sơn được xem là rất hợp lý, là điểm tích cực trong việc sử dụng kháng sinh.
Phân tích liều DDD/100 ngày - giường của các thuốc kháng sinh nội trú
Năm 2019, trong danh mục kháng sinh nội trú, hoạt chất oxacilin có liều DDD/100 giường-ngày cao nhất là 10,9 nghĩa là trong 100 giường bệnh, mỗi ngày có khoảng 11 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân nhận được 0,4g oxacilin ( liều DDD của oxacilin là 0,4g). Đây là một kháng sinh dạng tiêm/truyền sản xuất trong nước. Giá trị tiêu thụ cho liều DDD của kháng sinh này là 11.900đ, giá trị này là không cao nếu như so sánh với một kháng sinh tiêm.
Kháng sinh ceftriaxone có DDD/100 giường-ngày cao thứ 2, cứ mỗi 100 giường trong bệnh viện, mỗi ngày có 10 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân nhận được 2g ceftriaxone. Đây là điều chưa thật sự hợp lý và cần phải lưu ý vì với mô hình bệnh tật cả bệnh viện hạng II, tuyến huyện, việc sử dụng cephalosporin thế hệ III không nên phổ biến khi có nhiều sự lựa chọn khác.
Tuy oxacilin nhưng giá trị tiêu thụ cho liều DDD của 2 kháng sinh này không nằm trong nhóm cao nhất. Đó là do giá thành của oxacilin là 59.500đ nhưng lại hàm lượng 2g, do đó giá trị tiêu thụ cho một liều sẽ thấp. Trái lại, với một số biệt dược như Piperacillin1g, Viticalat 1,6g (Ticarcillin + Kali clavulanat), hay Rocephin 1g I.V. (Ceftriaxone) có giá trị liều DDD rất cao với
70
tổng liều DDD thấp. Đây đều là các kháng sinh nhập khẩu có giá thành cao. Trong phân nhóm cephalosporin, cephalosporin thế hệ III có liều DDD/100 giường-ngày cao nhất là 18,7. Nghĩa là trong 100 giường trong bệnh viện, mỗi ngày có 10 bệnh nhân được chỉ định cephalosporin thế hệ III, cao hơn thế hệ II (5,3) và thế hệ I (3,24). Tổng liều DDD/100 giường-ngày của Phân nhóm cephalosporin là 27,2, đứng sau phân nhóm là penicillin và dạng phối hợp của Penicillin là 27,4. Như vậy Liều DDD/100 giường-ngày của nhóm β- lactam là 54,6. Nếu đem so sánh với kết quả của một số bệnh viện thì liều này thấp hơn nhiều. Cụ thể là: Tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 có liều DDD/100 ngày giường là 178,45, tại bệnh viện Quân dân y miền đông – quân khu 7 năm 2018, mức tiêu thụ của nhóm beta-lactam gồm: penicillin là 331,3 DDD/100 ngày-giường, cephalosporin là 259,2 DDD/100 ngày-giường [23],[28].
Tuy nhiên kết quả lại tương đồng với một số nghiên cứu như Trung tâm y tế huyện An Phú, An Giang năm 2018, nhóm beta-lactam có giá trị tiêu thụ cao nhất là 28,96 DDD/100 ngày-giường, trong đó phân nhóm penicillin có DDD/100 ngày-giường là 10,7. Tại đây phân nhóm cephalosporin thế hệ 3 có mức tiêu thụ 9,59 DDD/100 ngày-giường, thấp hơn Bệnh viện đa khoa Nga Sơn [22].
Như vậy việc quản lý và sử dụng cephalosporin thế hệ 3, và giá trị tiêu thụ cho một liều một số kháng sinh nhập khẩu là điểu chưa hợp lý tại bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn.
4.2. VỀ THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NGA SƠN 4.2.1. Một số chỉ số liên quan trong hồ sơ bệnh án
- Tần suất nhóm bệnh tập trung chủ yếu là nhóm bệnh đường hô hấp với 2.671 lượt chẩn đoán chiếm 27,9%, tiếp theo là nhóm Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng với 1.092 lượt chẩn đoán chiếm 11,4%. Điều này hoàn toàn phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện và tỷ lệ tiền dùng thuốc KS trong danh mục thuốc nội trú năm 2019.
71
cao nhất trên tổng chi phí của kháng sinh điều trị của nhóm bệnh này, cụ thể giá trị sử dụng là284.361.369 VNĐ, chiếm đến 30,7% tổng GTSD kháng sinh. - Cơ cấu chi phí thuốc kháng sinh trong điều trị:
Chi phí sử dụng cho KS là một trong những chi phí cao nhất trong các nhóm thuốc được sử dụng tại BVĐK huyện Nga Sơn. Việc điều trị bằng KS không phù hợp, kê đơn nhiều hơn 1 loại KS khi không cần thiết, kê đơn liều cao hơn hoặc thời gian điều trị lâu hơn với yêu cầu, tỷ lệ kê đơn KS đắt tiền khi có sẵn các KS cùng nhóm tác dụng….là những nguyên nhân làm gia tăng chi phí sử dụng KS.
Chi phí trung bình KS sử dụng/HSBA tại mẫu nghiên cứu chiếm 75,9% so với tiền thuốc. Chi phí KS sử dụng nhiều nhất/HSBA là: 3.853.920 VNĐ bên cạnh đó chi phí KS sử dụng ít nhất chỉ có 17.400 VNĐ chủ yếu của bệnh nhân dùng thuốc KS đường uống chi phí thấp. Chi phí KS trong bệnh án nghiên cứu trung bình là 786.337 VNĐ cao hơn với kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa khu vực Long Thành tỉnh Đồng Nai là 489.057 VNĐ [36], thấp hơn so với bệnh viện C Thái Nguyên là 854.732 VNĐ, bệnh viện Quân Y 354 năm 2017 là 2.068.919 VNĐ [18], [40]. Nhìn chung chi phí KS bình quân điều trị VPMPCĐ cho bệnh nhân nội trú khá cao so với tổng tiền thuốc, vì tâm lý bác sỹ và người bệnh khi nhập viện điều trị nội trú đều có xu hướng dùng thuốc tiêm, giá thành cao. Đây cũng là một trong các nguyên nhân làm tăng chi phí trong điều trị. - Số ngày điều trị trung bình và số ngày điều trị KS trung bình trong nghiên cứu lần lượt là 10,9 ngày và 9,6 ngày. Các chỉ số này cao hơn so với bệnh viện đa khoa huyện Hà Đông năm 2017 là 9,5 ngày và 7,6 ngày [24], bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình Dương năm 2017 là 9,3 ngày và 8,1 ngày [43]. Nhìn chung các các chỉ số của nghiên cứu trên là hợp lý, theo tài liệu “hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế với nguyên tắc thời gian dùng kháng sinh từ 7 đến 10