* Yếu tố nội sinh:
Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu niên (13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hooc môn giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi[55]
Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á [39].
Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng [39].
Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn [39].
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình thành sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp...[39].
* Yếu tố ngoại sinh [5], [25]
- Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là tăng nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi. Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…
- Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao cũng có nguy cơ bị sỏi niệu.
- Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp ( người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây. Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều.
1.3. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƢỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO SỎI NIỆU QUẢN
Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, gây nên các thương tổn niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu, dẫn đến ứ đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản. Sự ứ đọng của nước tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng khác và dần dần phá hủy thận bên có sỏi.
1.3.1. Giai đoạn còn bù
Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc. Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản.
1.3.2. Giai đoạn mất bù
Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng ứ nước tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản.
Thay đổi ở thận: Thận ứ nước kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo mỏng, nếu phối hợp với nhiễm trùng. Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần đến hết [34].
Thay đổi ở niệu quản: Sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám dính vào niêm mạc và không di chuyển được. Khi đó niệu quản bị xơ hóa và có khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi [34], [48].
1.3.3. Các biến chứng sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời.
1.3.3.1. Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ
Sỏi nằm ở niệu quản lâu gây ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi, dẫn đến viêm thận bể thận. Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) [18], tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm 63,34%. Vi khuẩn thường gặp là E. Coli (Nguyễn Văn Sáng, 1998) [33].
Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể. Viêm đài bể thận mạn, thể trạng chung suy sụp, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều.
1.3.3.2. Ứ nước, ứ mủ thận
Sỏi niệu quản để lâu chít hẹp niệu quản đây là một quá trình viêm xơ niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ thành niệu quản gây ứ đọng nước tiểu bên trên sỏi, thận giãn to. Dương Văn Trung (2000) nghiên cứu 1519 bệnh nhân
có 44,70% thận ứ nước độ III do sỏi niệu quản [42]. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% thận ứ nước nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản [11]. Theo Vũ Quỳnh Giao (1997) 87% thận ứ nước hoặc ứ mủ [8].
Theo Lê Ngọc Từ (2002), sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước, ứ mủ thận, phá huỷ nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng [45].
1.3.3.3. Vô niệu và thiểu niệu
Sỏi niệu quản gây tắc kết hợp với viêm nhiễm làm ảnh hưởng nhanh chóng đến chức năng thận. Vô niệu thường gặp khi sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc, sỏi niệu quản hai bên, hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý. Đây là biến chứng nặng, khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu), hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu). Vũ Quỳnh Giao (1997) 41,66% vô niệu thiểu niệu do sỏi niệu quản hai bên[45].
1.3.3.4. Suy thận cấp và mạn
Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóng niệu quản kịp thời. Sỏi có thể gây tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính, ứ đọng nước tiểu ở thận, trong một số trường hợp gây phản xạ ngừng bài tiết của thận. Nhiễm khuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy cơ suy thận cấp và mạn. Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục của thận khác nhau [22].
Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy sỏi niệu quản đều gây tổn thương thận và niệu quản. Bởi vậy cần can thiệp sớm nhằm tránh các biến cứng nặng nề do sỏi niệu quản gây ra.
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng [1], [2], [38], [56]
* Triệu chứng cơ năng:
Biểu hiện lâm sàng của sỏi niệu quản đa dạng, khi sỏi niệu quản di chuyển gây co thắt niệu quản, viêm phù nề niệu quản triệu chứng cơ năng
điển hình là cơn đau quặn thận, bệnh nhân đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút, có khi hàng giờ, nếu không được điều trị giảm đau khó cắt được cơn đau. Sỏi niệu quản thường đau lan xuống bìu.
+ Có thể chỉ biểu hiện đau thắt lưng hoặc đau hạ vị âm ỉ. + Đái máu toàn bãi ít, thoáng qua.
+ Đái dắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang. + Khi đau bệnh nhân có thể nôn, bụng chướng.
* Triệu chứng thực thể:
+ Cơn đau do sỏi niệu quản: Đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng, bụng chướng.
+ Sỏi gây tắc nghẽn niệu quản, gây ứ nước thận, ứ mủ thận thì thận to và dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận dương tính khi thăm khám.
+ Thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt về kích thước, bề mặt, mật độ, cũng như điểm đau niệu quản dưới.
* Triệu chứng toàn thân:
+ Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên.
+ Sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu.
+ Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây hội chứng ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu [15], [22].
1.4.2. Cận lâm sàng [3], [38]
* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: Cỡ phim 30x40cm lấy chính giữ từ xương xườn 11 đến bờ dưới khớp mu. Có thể phát hiện được 90% sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản. Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Đánh giá được vị trí thận và chức năng thận bên có sỏi và bên đối diện, đường bài xuất và độ giãn của đài bể thận và niệu quản.
* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫu của niệu quản, phân biệt các trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi niệu quản.
* Siêu âm hệ tiết niệu: Xác định vị trí, kích thước của sỏi niệu quản, độ giãn của thận và niệu quản [9], [21].
* Chụp cắt lớp vi tính và MSCT: Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quản nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường hợp suy thận có creatinin máu tăng không chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang. Hiện nay chỉ định chụp cắt lớp vi tính đặc biệt MSCT ngày càng mở rộng, giúp xác định được vị trí, kích thước sỏi, mức độ cản quang của sỏi, có thể thấy được sỏi kích thước nhỏ hơn 2mm và phần tổn thương phần mềm quang viên sỏi. Ngoài ra còn khảo sát được toàn bộ hệ tiết niệu và các tạng trong ổ bụng.
* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu: Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo...
Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp X quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch.
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
1.5.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ < 5 mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau [68], [76].
Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề. Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc giảm đau với kháng sinh.
Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải phối hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ.
Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và hướng dẫn chế độ ăn uống [7], [33], [34].
1.5.2. Phẫu thuật mở lấy sỏi
Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong tiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh như bó mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo… [44], [46], [75].
Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản.
Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi. Hiện nay dần thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn [7], [10], [44].
1.5.3. Tán sỏi ngoài cơ thể [7], [19], [41]
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên nguyên lý sóng tập trung vào vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực cao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.
* Chỉ định:
+ Kích thước sỏi từ 5 - 10mm.
+ Số lượng sỏi nhỏ hơn 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí khác nhau.
+ Chức năng thận còn tốt, còn bài tiết nước tiểu để đẩy các sỏi vụn xuống bàng quang.
+ Không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước nước tiểu phía dưới viên sỏi định tán.
+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
* Chống chỉ định:
+ Sỏi có đường kính quá lớn.
+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm. + Sỏi nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu. + Bệnh nhân nữ mang thai.
+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.
+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo.
* Biến chứng:
Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi di chuyển sau tán sỏi.
1.5.4. Phƣơng pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi
1.5.4.1. Lịch sử phẫu thuật nội soitán sỏi niệu quản [35], [41], [52], [53]
- Năm 1912, Hugh H. Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống soi bàng quang cứng cỡ 9,5 F cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh. Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫn truyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệu quản đoạn trên. Goodman (1977) và Lyon (1978) lập lại ý tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang cỡ 11 F và chủ động nong niệu quản trước khi soi. Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf lần đầu tiên đã cho ra đời ống soi niệu quản cứng có chiều dài 23 cm, cỡ 13 đến 16 F, dựa trên mô hình của ống soi bàng quang, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cả nam và nữ. Sau đó năm 1980 phẫu thuật viên niệu khoa Eerique Perez Castro phối hợp với công ty Karl Storz đã chế ra ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 09 - 11 F, bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận hiện đại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệu trên.
- Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13 - 16 F, được chế tạo dựa trên nguyên tắc của ống soi bàng quang, không có kênh thao tác, ống soi thế hệ thứ hai nhỏ hơn (8,5 - 11 F) có kênh thao tác 3,5 F, thế hệ thứ 3 có kích thước 6,9 - 7,2 F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng với hai kênh thao tác kích thước lớn (2,1 F hoặc 2,3 F và 3,4 F). Các thế hệ ống soi thứ ba đều được gọi là ống soi bán cứng (Semirigid) vì ống có khả năng uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng gì đến chất lượng hình ảnh soi và có thể có kênh thao tác. Ống có nhiều loại vật kính 0° hoặc 5° hoặc 70°. Loại 70° thường được dùng để quan sát bể thận và đài dưới, ống soi loại 5° phổ biến nhất. Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước và cho ra đời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 F đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễ dàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương niệu quản, bệnh nhân ít đau. Ống soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thước ống soi thay đổi từ 4,9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F đến 11F, chiều dài ống từ 54cm – 70cm. Đa số các ống mềm chỉ có một kênh thao tác1,5 F đến 4,5 F. Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 120˚ – 270˚. - Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản, việc sử dụng máy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ lệ thành công.
- Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu quản ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi. Các viên sỏi to hơn và ở cao hơn có thể được tán dễ dàng. Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác nhau lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản.
Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điện lực, siêu âm, laser, xung hơi. Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực với một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này
xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần tránh cho đầu cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi. Tán sỏi nội soi