Sau 1 tháng có 94 bệnh nhân đến khám lại trên tổng số 114 bệnh nhân tán sỏi nội soi.
Bảng 3.14: Tỷ lệ sạch sỏi niệu quản trên X-Quang và siêu âm
Trường hợp
Sỏi NQ n Tỷ lệ (%)
Còn sỏi NQ 0 0
Hết sỏi NQ 94 100
Tổng 94 100
3.7.2. Siêu âm kiểm tra mức độ ứ nƣớc thận sau tán sỏi nội soi
71.90%
5.30% 5.30% Thận không ứ nước
Thận ứ nước độ 1 Thận ứ nước độ 2
Biểu đồ 3.11: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm sau tán sỏi nội soi (n = 94) Nhận xét: Có 82 trường hợp thận không còn ứ nước chiếm 71,9%. Thận ứ nước độ 1 và ứ nước độ 2 có 12 trường hợp chiếm 10,6%, không còn trường hợp nào thận ứ nước độ 3.
Bảng 3.15. Mức độ ứ nƣớc thận trƣớc và sau tán sỏi (n=114)
Độ ứ nước Trước mổ Sau mổ
n % n %
Không ứ nước 77 67,5 82 71,9
Độ 1 16 14 6 5,3
Độ 2 18 15,8 6 5,3
Độ 3 3 2,6 0 0
Nhận xét: Tình trạng ứ nước thận trước và sau mổ thấy: Trong 3 bệnh nhân ứ nước độ 3 trước mổ, 1 trường hợp chỉ còn ứ nước độ 2, 2 trường hợp còn
ứ nước độ 1 sau mổ. Trong 18 bệnh nhân ứ nước độ 2 trước mổ, 15 trường hợp hết ứ nước và 3 trường hợp còn lại còn ứ nước độ 1 sau mổ.
0% 5% 10% 15% 20% 25%
Không thay đổi Giảm ứ nƣớc Hết ứ nƣớc
Không thay đổi Giảm ứ nước Hết ứ nước
Biểu đồ 3.12: Giảm độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi (n=37)
Nhận xét: Khi xem xét 37 bệnh nhân trước mổ có tình trạng ứ nước thận để đánh giá giảm độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi thấy: 33/37 trường hợp (89,19%) giảm hoặc hết tình trạng ứ nước thận sau tán sỏi nội soi, trong đó hết tình trạng ứ nước thận gặp 25/37 trường hợp (67,57%) (18 trường hợp trước mổ ứ nước độ 2 ; 16 trường hợp trước mổ ứ nước độ 1; chỉ có 3 trường hợp ứ nước độ 3). Có 4 trường hợp không thay đổi độ ứ nước chiếm 10,48%.
3.7.3. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi
Bảng 3.16: Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi
Kết quả Thành công Thất bại
Tốt Trung bình Xấu
Bệnh nhân 114 0 0 0
Tỷ lệ(%) 100 0 0 0
Nhận xét: Tất cả 114 trường hợp tán sỏi thành công và đều đạt kết quả tốt. Không có trường hợp nào phải chuyển phương pháp khác để điều trị do tai biến tán sỏi.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1. Tuổi
- Qua nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 21 tuổi và cao nhất là 75 tuổi, trung bình 45 ± 12,45 tuổi, cũng tương đồng
với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.
- Theo tác giả Dương Văn Trung và cộng sự độ tuổi mắc bệnh là 44,25 [42]. Độ tuổi trung bình của Nguyễn Minh Quang là 46 ± 14 [29]. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân sỏi niệu quản theo nghiên cứu của Y.Iiker và cộng sự là 49,4 tuổi [62].
- Số bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 đến 60 tuổi của nghiên cứu này chiếm 101 trường hợp tỷ lệ 88,6%. Điều này cho thấy bệnh sỏi niệu quản thường gặp ở tuổi lao động.
4.1.2. Giới tính
Theo y văn, sỏi tiết niệu thường gặp ở nam nhiều hơn ở nữ giới [34]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì ghi nhận 70 bệnh nhân là nam chiếm 61,4%; 44 bệnh nhân là nữ chiếm 38,6%, tỷ lệ nữ/nam là 1:1,59. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi tương đồng với Y.Iiker và cộng sự [62].
4.1.3. Tiền sử mắc bệnh
- Nghiên cứu ghi nhận có 31 trường hợp có tiền sử sỏi tiết niệu (27,2%). Trong đó số bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi tiết niệu có 14/31 bệnh nhân, chiếm 12,3%, tiếp đến có 9/31 bệnh nhân có tiền sử tán sỏi nội soi sỏi niệu quản chiếm 7,9% và thấp nhất là có 5/31 bệnh nhân có tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể chiếm 4,4%. Tất cả các trường hợp có tiền sử tán sỏi nội soi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể đều là can thiệp cùng bên với bên có sỏi cần can thiệp đợt này.
Như vậy sỏi niệu quản lần này có thể do tái phát sỏi hay do sót sỏi của lần can thiệp trước. Điều này càng cho thấy ưu điểm của tán sỏi nội soi là ít xâm lấn, nhất là trên các bệnh nhân được phẫu thuật nhiều lần.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp có tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể sỏi thận cùng bên. Tán sỏi ngoài cơ thể tán sỏi thận thành các mảnh soi nhỏ hơn, các mảnh sỏi có đường kính nhỏ có thể ra ngoài theo dòng nước tiểu, còn các mảnh lớn không ra ngoài được dừng lại có thể thành chuỗi gây sỏi niệu quản. Tán sỏi nội soi là phương tiện rất tốt trong điều trị sỏi niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể.
4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Theo nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng đau thắt lưng (81 trường hợp) chiếm 71,1%, 55 bệnh nhân có triệu chứng tiểu dắt chiếm 48,2%, 17 bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu chiếm 14,9%, 6 bệnh nhân có triệu chứng sốt chiếm 5,3%, 7 trường hợp có hội chứng nhiễm trùng chiếm 7,1%. Đau thắt lưng là một triệu chứng thường gặp của sỏi niệu quản. Triệu chứng này cho thấy sỏi niệu quản gây tắc nghẽn và ảnh hưởng nhanh đến thận.
Theo nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh và cộng sự, 100% bệnh nhân nhập viện vì đau hông lưng [36].
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Tất cả bệnh nhân đều được chụp X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp UIV.
4.2.2.1. Đặc điểm viên sỏi
X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Giúp đánh giá kích thước, vị trí, số lượng và tính chất viên sỏi. Siêu âm giúp đánh giá kích thước, vị trí viên sỏi.
(59,6%). Nghiên cứu này cũng tương đồng với Nguyễn Minh Quang, Vũ Hồng Thịnh và cộng sự, Y.Iiker và cộng sự [29], [36], [62].
Tính chất cản quang:
Nghiên cứu ghi nhận có 99/114 trường hợp sỏi cản quang (86,8%), còn lại 15/114 trường hợp sỏi không cản quang (13,2%). Kết quả này cũng tương đồng với Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh ghi nhận trong y văn khoảng 90% sỏi tiết niệu cản quang và khoảng 10% sỏi tiết niệu không cản quang [3], [38].
Kích thước viên sỏi:
Chúng tôi đo kích thước viên sỏi bằng cách lấy kích thước lớn nhất của viên sỏi trên siêu âm, nghiên cứu ghi nhận, kích thước viên sỏi trung bình là 11,95 ± 4,61 mm, sỏi có kích thước nhỏ nhất là 4 mm, lớn nhất là 26mm.
Nguyễn Minh Quang (2003) tán sỏi nội soi cho sỏi có kích thước 5 – 12 mm [29], Nguyễn Quang và Nguyễn Vũ Khải Ca (2004) tán sỏi nội soi sỏi có kích thước trung bình 12,1 mm [27], Ma Ngọc Ba (2011), tán sỏi nội soi cho sỏi ≤ 15 mm [4].
Nhờ sự phát triển của thiết bị nội soi, ống soi cứng, bán cứng và nguồn năng lượng phong phú đặc biệt áp dụng năng lượng laser vào niệu khoa, cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên được nâng lên, các chỉ định đối với kích thước sỏi niệu quản ngày càng được mở rộng.
Theo nghiên cứu của Lingeman và cộng sự thì kích thước viên sỏi ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng di chuyển của nó trong niệu quản. Năm 1997, theo dõi 520 bệnh nhân sỏi niệu quản đưa ra kết quả [68]:
Kích thước viên sỏi nhỏ hơn 4 mm thì khả năng tự ra ngoài 80%. Kích thước viên sỏi từ 4 mm đến 6 mm thì khả năng tự ra ngoài là 59%. Kích thước viên sỏi trên 6 mm thì khả năng ra ngoài là 21%.
Chỉ có 4,8% bệnh nhân có sỏi kích thước dưới 2 mm cần phải can thiệp bằng các biện pháp điều trị xâm lấn so với 50% cần phải can thiệp khi sỏi niệu quản có kích thước từ 4 mm đến 6 mm.
Tuy nhiên khả năng di chuyển của viên sỏi không phụ thuộc hoàn toàn vào kích thước viên sỏi, có những viên sỏi kích thước 1 - 2 mm vẫn không thể di chuyển từ niệu quản vào bàng quang [77]. Theo nghiên cứu của chúng tôi
kích thước sỏi ≤ 10 mm chiếm 48,2%. Như vậy khả năng gây tắc của viên sỏi
không phụ thuộc hoàn toàn vào kích thước sỏi mà còn phụ thuộc vào bề mặt xù xì gai góc của hòn sỏi.
Bề mặt sỏi:
Chúng tôi đánh giá bề mặt sỏi dựa trên X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị. Nghiên cứu cho thấy 99 trường thấy sỏi cản quang trên phim hệ tiết
niệu không chuẩn bị, trong đó có 61 trường hợp (53,5%) có bề mặt nhẵn và 53 trường hợp (46,5%) có bề mặt xù xì. Kết quả này khác với Đỗ Lệnh
Hùng và Nguyễn Minh Quang khi nghiên cứu 50 trường hợp sỏi thể khảm có 15 trường hợp (30%) bề mặt nhẵn và 35 trường hợp (70%) có bề mặt xù xì [14].
4.2.2.2. Đặc điểm thận và niệu quản trên siêu âm.
Tất cả bệnh nhân chúng tôi đều được siêu âm. Nghiên cứu cho thấy có 65,8% có giãn niệu quản và 34,2% không có giãn niệu quản trên siêu âm,
có 14% trường hợp có thận ứ nước độ 1, có 15,8% trường hợp ứ nước độ 2, có 2,6% thận ứ nước độ 3 và 67,5% trường hợp không ứ nước. Kết quả này chứng tỏ nhu động của đường tiết niệu trên viên sỏi đã giảm đáng kể, niệu quản ở giai đoạn mất bù, thành niệu quản giãn, lớp cơ niệu quản kém.
Theo Lingeman JE cho rằng sự nguy hiểm của bế tắc niệu quản là bản chất im lặng của nó [68], bế tắc kéo dài không gây triệu chứng làm cho bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn, ở giai đoạn này thì đài bể thận và niệu quản giãn nở dẫn đến thận ứ nước dần dần mất chức năng.
Đánh giá mức độ ứ nước của thận, đánh giá mức độ gây tắc nghẽn của sỏi niệu quản đối với đường tiết niệu trên, thời gian mắc bệnh. Qua đó tiên lượng chức năng thận và niệu quản sau tán sỏi cũng như tình trạnh niệu quản tại vị trí có sỏi.
Siêu âm có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán sỏi tiết niệu đặc biệt sỏi niệu quản. Trường hợp sỏi không cản quang, không thấy trên X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị nhưng vẫn có thể thấy trên siêu âm, các trường hợp suy thận không chụp UIV hay cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang thì siêu âm vẫn đánh giá được hệ tiết niệu, vị trí kích thước và độ cản âm của sỏi niệu quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% các trường hợp được siêu âm, đều đánh giá được kích thước và vị trí sỏi niệu quản.
4.2.2.3. Chức năng thận trên cắt lớp vi tính và UIV
Trong nghiên cứu có 21 trường hợp được chụp UIV (18,4%) và 114 trường hợp được chụp cắt lớp vi tính (100%), trong đó có 18,4% trường hợp vừa được chụp UIV và cắt lớp vi tính. Kết quả chụp UIV 21 trường hợp cho thấy có 61,9% trường hợp thận ngấm thuốc tốt và 38,1% thận ngấm thuốc chậm.
Đối với các trường hợp bệnh nhân đến viện trong bệnh cảnh suy thận, urê máu cao, vô niệu thì ngoài việc chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm thì định hướng chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang có dựng hình cho các hình ảnh về sỏi niệu quản, vị trí và mức độ ảnh hưởng của nó lên thận.
Các trường hợp sỏi niệu quản không cản quang hoặc sỏi nhỏ, sỏi sát cột sống, không phát hiện trên X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính là rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị.
Chụp cắt lớp vi tính đặc biệt chụp 64 dãy có dựng hình có giá trị cao trong chẩn đoán sỏi niệu quản, mức độ ảnh hưởng của sỏi lên niệu quản và thận. Tuy nhiên đây là phương tiện chẩn đoán tốn kém nên chỉ định khi các phương pháp khác không rõ.
4.3. KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI
4.3.1. Vô cảm
Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều được gây tê tủy sống trước tán sỏi. Phương pháp vô cảm này có ưu điểm đơn giản, ít ảnh hưởng toàn thân, rất phù hợp với sỏi niệu quản.
4.3.2. Đặc điểm niệu quản vị trí viên sỏi
Trong lúc soi niệu quản, chúng tôi quan sát đánh giá niêm mạc niệu quản tại vị trí viên sỏi. Kết quả cho thấy đa phần niêm mạc niệu quản bình thường, chiếm 69,3%. Có 30,7% niêm mạc niệu quản bị thương tổn dạng phù nề và polyp. Các thương tổn này che phủ một phần hay hoàn toàn viên sỏi gây khó khăn cho thao tác tán sỏi. Dựa vào phân loại của Tamaguchi K, nghiên cứu ghi nhận:
Tổn thương niêm mạc niệu quản phù nề dạng bán cầu (edematous hemispheric lesion): 28 trường hợp, chiếm 24,6%. Thương tổn lại này thường che phủ một phần viên sỏi, niêm mạc phủ bám lên bề mặt và các rãnh của viên sỏi. Cũng theo Gurbuz ZG và cộng sự nhận thấy sỏi niệu quản thể khảm có hiện tượng phù nề hình bán cầu trên và dưới viên sỏi, phù nề làm gây hẹp lòng niệu quản, làm cho tán sỏi nội soi gặp nhiều khó khăn [57].
Tổn thương niêm mạc niệu quản phì đại dạng polyp (polyppoid): Có 7 trường hợp chiếm 6,1%. Có thể có một hay nhiều polyp, chiều dài thay đổi, gây cản trở cho quá trình tiếp cận viên sỏi. Các polyp này che phủ một phần hay hoàn toàn viên sỏi làm cho không thể quan sát được viên sỏi trong tán sỏi nội soi, gây khó khăn và dễ có tai biến trong quá trình tán sỏi nội soi. Các polyp này được hình thành do quá trình viên sỏi kích thích niêm mạc niệu quản, gây viêm mạn tính dẫn đến tăng sinh và phì đại niêm mạc [78].
Tổn thương niêm mạc niệu quản là một yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tán sỏi nội soi. Do vậy các nghiên cứu về tán sỏi nội soi đều đề cập đến tổn
thương này. Theo Nguyễn Quang và cộng sự trong nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có 52 trường hợp có tổn thương polyp trong tán sỏi nội soi, làm cho việc tiếp cận hòn sỏi khó khăn, phải lách qua chỗ phù nề mới đến được sỏi và nhiều khi việc cố lách qua chỗ phù nề gây xuất huyết hoặc làm khó khăn cho thủ thuật [28]. Theo Dương Văn Trung và cộng sự trong nghiên cứu 1519 bệnh nhân tại Bệnh viện Bưu điện I được tán sỏi nội soi có 20% sỏi niệu quản có tổn thương niêm mạc dạng polyp, đây là các sỏi lâu ngày gây viêm nhiễm và niêm mạc niệu quản gây tăng sinh phì đại, polyp che lấp viên sỏi gây cản chở việc tiếp cận viên sỏi [42].
Khi tán sỏi bằng xung hơi thì các tổn thương niêm mạc dạng polyp thực sự là một trở ngại lớn. Nhiều khi phải chuyển mổ mở vì polyp che lấp sỏi, làm đầu tán không thể tiếp xúc được sỏi. Nhưng với tán sỏi bằng laser holmium thì năng lượng laser có thể cắt polyp này bộc lộ rõ viên sỏi.
Theo nghiên cứu của chúng tôi có 35 trường hợp niêm mạc phù nề hoặc polyp (30,7%). Các viên sỏi có bề mặt xù xì thì dễ tán hơn các viên sỏi có bề mặt nhẵn và các trường hợp sỏi bị che khuất thì khó tán hơn các trường hợp sỏi không bị che khuất. Nhờ thấy viên sỏi mà chúng tôi có thể định hướng trục niệu quản phía trên, đặt đầu dây tán chính xác lên sỏi, giúp hạn chế các tai biến có thể xảy ra trong tán do không quan sát được.
4.3.3. Kỹ thuật tán sỏi nội soi
Kỹ thuật đặt ống soi vào niệu quản
Đặt ống soi vào niệu quản là bước khó khăn và quan trọng nhất [42]. Nguyên nhân đặt ống soi vào niệu quản thất bại là do niệu quản không đủ rộng so với ống soi hoặc do niệu quản gấp khúc [43].
Đặt ống soi vào niệu quản nên sử dụng qua một dây dẫn vì nó giúp cho quá trình vào niệu quản được an toàn và thuận lợi [42].
Kết quả đặt ống soi còn phụ thuộc vào vị trí và giới tính bệnh nhân. Bệnh nhân nữ giới thì soi dễ hơn bệnh nhân nam giới. Sỏi vị trí thấp dễ tiếp cận hơn