1.1.1 .Giải phẫu niệu quản
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
1.5.3. Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên nguyên lý sóng tập trung vào vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực cao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.
* Chỉ định:
+ Kích thước sỏi từ 5 - 10mm.
+ Số lượng sỏi nhỏ hơn 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí khác nhau.
+ Chức năng thận còn tốt, còn bài tiết nước tiểu để đẩy các sỏi vụn xuống bàng quang.
+ Không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước nước tiểu phía dưới viên sỏi định tán.
+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
* Chống chỉ định:
+ Sỏi có đường kính quá lớn.
+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm. + Sỏi nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu. + Bệnh nhân nữ mang thai.
+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.
+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo.
* Biến chứng:
Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi di chuyển sau tán sỏi.
1.5.4. Phƣơng pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi
1.5.4.1. Lịch sử phẫu thuật nội soitán sỏi niệu quản [35], [41], [52], [53]
- Năm 1912, Hugh H. Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống soi bàng quang cứng cỡ 9,5 F cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh. Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫn truyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệu quản đoạn trên. Goodman (1977) và Lyon (1978) lập lại ý tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang cỡ 11 F và chủ động nong niệu quản trước khi soi. Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf lần đầu tiên đã cho ra đời ống soi niệu quản cứng có chiều dài 23 cm, cỡ 13 đến 16 F, dựa trên mô hình của ống soi bàng quang, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cả nam và nữ. Sau đó năm 1980 phẫu thuật viên niệu khoa Eerique Perez Castro phối hợp với công ty Karl Storz đã chế ra ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 09 - 11 F, bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận hiện đại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệu trên.
- Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13 - 16 F, được chế tạo dựa trên nguyên tắc của ống soi bàng quang, không có kênh thao tác, ống soi thế hệ thứ hai nhỏ hơn (8,5 - 11 F) có kênh thao tác 3,5 F, thế hệ thứ 3 có kích thước 6,9 - 7,2 F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng với hai kênh thao tác kích thước lớn (2,1 F hoặc 2,3 F và 3,4 F). Các thế hệ ống soi thứ ba đều được gọi là ống soi bán cứng (Semirigid) vì ống có khả năng uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng gì đến chất lượng hình ảnh soi và có thể có kênh thao tác. Ống có nhiều loại vật kính 0° hoặc 5° hoặc 70°. Loại 70° thường được dùng để quan sát bể thận và đài dưới, ống soi loại 5° phổ biến nhất. Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước và cho ra đời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 F đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễ dàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương niệu quản, bệnh nhân ít đau. Ống soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thước ống soi thay đổi từ 4,9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F đến 11F, chiều dài ống từ 54cm – 70cm. Đa số các ống mềm chỉ có một kênh thao tác1,5 F đến 4,5 F. Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 120˚ – 270˚. - Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản, việc sử dụng máy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ lệ thành công.
- Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu quản ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi. Các viên sỏi to hơn và ở cao hơn có thể được tán dễ dàng. Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác nhau lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản.
Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điện lực, siêu âm, laser, xung hơi. Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực với một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này
xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần tránh cho đầu cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi. Tán sỏi nội soi bằng siêu âm có xảy ra quá trình biến đổi năng lượng điện thành sóng siêu âm với tần số 25000 Hz. Cần tán sỏi hoạt động và rung với tần số cao, năng lượng sinh ra có hiệu quả tán sỏi. Tán sỏi nội soi bằng xung hơi, đầu cần tán nối trực tiếp với bộ phận điều khiển có chứa viên bi nhỏ bằng kim loại, khi máy hoạt động, khí nén đẩy viên bi đập vào đầu cần tán với áp lực bằng 3 atmosphere và tần số 12 Hz. Va chạm này sinh ra năng lượng, cho đến khi năng lượng này vượt quá sức căng bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ [77].
1.5.4.2. Chỉ định, chống chỉ định [7], [15], [37]
* Chỉ định tán sỏi nội soi sỏi niệu quản:
- Bệnh nhân với cơn đau quặn thận không đáp ứng với điều trị nội khoa. - Bế tắc kèm theo giãn đài bể thận và niệu quản trên viên sỏi.
- Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản thất bại, bệnh nhân có chống chỉ định với phương pháp này.
* Chống chỉ định:
+ Chống chỉ định tuyệt đối:
- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định.
- Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.
- Bệnh nhân có dị tật tiết niệu không đặt được máy. + Chống chỉ định tương đối:
- Hẹp niệu đạo.
- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram.
- Hẹp xơ lỗ niệu quản.
- Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu.
- Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít hẹp sau chấn thương, xạ trị...
Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng.
1.5.4.3. Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser
Kỹ thuật kích thích sự phát tia xạ laser được tóm tắt như sau: Nguồn phát xạ laser là một cái que tạo ra năng lượng cao gây dịch chuyển vị trí của các proton, làm cho các electron trở nên dễ kích thích. Sự kích thích này tạo ra một nguồn sáng đơn sắc có quang phổ rộng và bước sóng ngắn. Trong y học nguồn phát laser thường sử dụng có hiệu điện thế 220V (một hoặc ba pha), cường độ dòng điện 30 - 50 ampere, phát xung theo nhịp. Có nhiều loại laser được sử dụng trong niệu khoa, mỗi loại có một tính năng khác nhau tùy thuộc vào bước sóng và nhịp phát xung của nguồn phát. Một số loại được dùng: Nd: YAG ( bước sóng 1064 nm, công suất 40 - 100W, cường độ dòng điện 20 - 40 ampere, hiệu điện thế 220V một pha), KTP ( là một dạng của Nd:
YAG, bước sóng 532nm), Argon (bước sóng 488nm hoặc 515 nm), CO2
(bước sóng 10500nm), Alexandrite LASER ( bước sóng 577nm) và Holmium (bước sóng 2-2,1 micromet)... [29].
Lúc đầu laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục. Tanahashi (1979) và Pnsel (1980) lần đầu tiên công bố thành công khi sử dụng dạng nguồn Nd: YAG LASER 70W để phá sỏi bàng quang. Nhược điểm của loại này là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi. Điều này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tăng hiệu quả phá sỏi.
Hiện nay nguồn laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có nhiều ưu điểm. Loại laser Holmium này phát theo từng xung nhịp, giúp cho viên sỏi hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng máy cao giúp cắt cắt đốt
cầm máu nếu phải cắt qua các mô. Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp phát xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với tùy từng trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản.
Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ [68].
Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi: Sau khi rút máy soi vẫn để dây dẫn đường lại trong niệu quản, và xem xét đặt thông niệu quản. Sau khi đặt thông niệu quản rút dây dẫn đường ra ngoài và đặt thông bàng quang.
1.5.4.4. Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi
* Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi niêm mạc tổn thương đến lớp cơ. Biến chứng này xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản hoặc khi gắp các mảnh sỏi nhỏ [43].
* Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức mỡ quanh niệu quản. Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy tán qua những chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù nề... [43]
* Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trên khi dùng rọ kéo mảnh mảnh sỏi to. Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản và dẫn lưu thận.
* Hẹp niệu quản: Thường do di chứng của tổn thương cũ của niệu quản sau tán sỏi như chấn thương niệu quản, niệu quản bị thiếu máu do chèn ép khi dùng dụng cụ nội soi có đường kính lớn, tổn thương do nhiệt[43] [74].
* Nhiễm trùng tiết niệu: Liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thời gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản [43].
1.5.5. Tình hình tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser trên thế giới và Việt Nam
1.5.5.1. Tình hình tán sỏi nôi soi sỏi niệu quản bằng laser trên thế giới
- Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp điều trị sỏi niệu quản không xâm lấn cũng ngày càng phát triển trong đó có tán sỏi nội soi bằng laser. Tán sỏi nội soi bằng năng lượng laser được phát minh từ thập niên 80 của thế kỷ XX.
- Tại Canada, năm 1990, Psihramis K.E và cộng sự, phân tích kết quả tán sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản, tỷ lệ thành công đạt 74% [72]. Cùng với sự cải tiến về kỹ thuật, trang thiết bị, tỷ lệ thành công của phương pháp tán sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản ngày càng thay đổi rõ rệt.
- Nghiên cứu năm 1992 của tác giả người Tây Ban Nha Hofstetter cùng Alvarez Alarcon-Hofstetter đã chỉ ra rằng tán sỏi nội soi bằng laser là một phương pháp an toàn với tỉ lệ thành công đạt tới 95% trong điều trị sỏi niệu quản [59].
- Từ năm 1994-2000, Sun.Y và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của tán sỏi nội soi bằng xung hơi và tán sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản. Trong 285 bệnh nhân có 140 bệnh nhân được điều trị bằng tán sỏi nội soi bằng laser, tỷ lệ thành công là 95,7% [79].
- Để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của năng lượng laser, Jiang, Wu và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến hành từ năm 2002 - 2006 tại Bệnh viện Huashan – Trung Quốc trên 697 bệnh nhân, trong đó có 382 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới, 143 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 giữa và 172 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sạch sỏi chung là 92,2%, trong đó tỉ lệ sạch sỏi ở bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới là 100%, 1/3 giữa là 97,9% và 1/3 trên là 90,3% [63].
1.5.5.2. Tình hình tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser ở Việt Nam
- Tán sỏi nội soi bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuối thế kỷ XX. Từ đó tới nay, tán sỏi nội soi bằng laser ngày càng phát triển và có vai trò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản.
- Từ năm 1999 - 2004, tại Bệnh viện Bưu điện Hà Nội, Dương Văn Trung nghiên cứu tán sỏi nội soi trên 1519 bệnh nhân có sỏi niệu quản, trong đó có 150 bệnh nhân được tán sỏi bằng laser. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần tán là 96,0%, sau 2 lần tán là 97,3% [42].
- Từ năm 2000 - 2002, tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh, Lê Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh đã tiến hành tán sỏi nội soi bằng laser cho 175 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên cho kết quả sỏi tán thành công đạt 98,3% [47].
- Tác giả Nguyễn Hoàng Đức từ năm 2006 - 2007, nghiên cứu trên 40 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn trên được tán sỏi nội soi ngược dòng với Holmium: YAG laser tại khoa Niệu bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ thành công 95,0%, tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm một tháng sau phẫu thuật là 92,5% [6].
- Tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, Đoàn Trí Dũng và cộng sự tán sỏi nội soi cho 90 bệnh nhân sỏi niệu quản từ năm 2006 – 2008 (trong đó có 25 bệnh nhân được điều trị bằng tán laser Holmium), cho thấy tỉ lệ sạch sỏi là 95,5%.
- Theo Lê Kim Lộc và cộng sự, từ 2006 - 2009 tại Bệnh viện Trung ương Huế, trong 604 trường hợp có sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi ngược dòng có 584 trường hợp được tán bằng laser. Tỷ lệ thành công đến 93,87% [24].
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Từ tháng 01/01/2013 đến 30/04/2013.
2.2. ĐỐI TƢỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Với 114 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản và được phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại Khoa phẫu thuật tiết niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2013 đến 04/2013.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên hoặc hai bên có chỉ định phẫu thuật. - Sỏi niệu quản gây đau nhiều, điều trị nội khoa không đáp ứng.
- Chức năng thận bình thường. - Suy thận độ 1, độ 2.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy tim, điện tâm đồ chưa ổn định.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic... - Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang.
- Hẹp niệu quản: Không đặt được ống soi lên niệu quản, không tiếp cận được viên sỏi.
- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa. - Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: Ung thư niệu quản, lao niệu quản.
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu
Chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Sử dụng cỡ mẫu không xác xuất