Phần 2 Cơ sở lý luận và thực tiễn
2.2 Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Kinh nghiệm quản lý chi trả các chế độ BHXH đối với ngƣời ốm đau, thai sản trên địa bàn tỉnh Hƣng Yên
Thời gian qua, số tiền chi trả chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe từ cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tại nhiều địa phương hàng năm tăng đột biến.
Theo BHXH tỉnh Hưng Yên, chỉ trong năm 2016, cơ quan này đã giải quyết và chi trả chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe cho 74.558 người, với số tiền chi trả 324,792 tỷ đồng. Tuy nhiên, đến năm 2017 số tiền chi trả đã tăng vọt lên là 393,634 tỷ đồng, tương ứng với 81.374 người.
Nguyên nhân tăng đột biến số tiền chi trả chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe do nhiều cơ chế, chính sách BHXH ban hành theo hướng mở rộng chế độ BHXH cho người lao động, tạo thuận lợi cho người lao động và chủ sử dụng lao động trong việc tham gia đóng BHXH. Trong khi đó, việc quản lý quỹ BHXH, nhất là quản lý quỹ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe ngày càng không đơn giản.
Cùng với đó, là những thay đổi về chính sách BHXH, như: Thời gian nghỉ chế độ thai sản của lao động nữ tăng từ 04 tháng lên 06 tháng; bổ sung chế độ đối với lao động nam được nghỉ việc khi vợ sinh con và lao động nam được hưởng trợ cấp một lần nếu vợ sinh con mà không đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản; Hưng Yên lại là tỉnh có tỉ lệ lao động nữ trong độ tuổi sinh đẻ so với lực lượng lao động cao, tập trung vào ngành dệt may.
Ngoài ra, đã xuất hiện tình trạng làm giả và mua bán giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH ở một số cơ sở y tế, nhằm lôi kéo bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại cơ sở mình. Từ năm 2017 tới nay, BHXH Hưng Yên đã phát hiện, xử lý nhiều vụ việc có dấu hiệu giả mạo chứng từ, giả mạo chữ ký, giả mạo con dấu không đúng với chữ ký của các y, bác sĩ và dấu của cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký với cơ quan BHXH.
Trước sự phức tạp trong quản lý chi trả tiền bảo hiểm, cơ quan BHXH tỉnh Hưng Yên đã triển khai ngay các biện pháp siết chặt công tác quản lý và xử
phạt mạnh tay hơn đối với những người vi phạm; đề cao cảnh giác khi xét duyệt chế độ, thường xuyên thực hiện đối chiếu, kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh với các cơ sở y tế theo hướng dẫn tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT của Bộ Y tế... Ngoài ra, BHXH Hưng Yên còn tăng cường tần suất kiểm tra chữ ký của các y, bác sĩ được phân công cung cấp các chứng từ để làm hồ sơ thanh toán các chế độ ngắn hạn, giám sát chặt chẽ các hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định của Luật BHXH; kịp thời phát hiện các trường hợp giả mạo hồ sơ nhằm trục lợi chế độ ốm đau, thai sản. Đồng thời phối hợp chặt chẽ với các Sở, ban, ngành của tỉnh đảm bảo kiểm soát, phát hiện nhanh chóng các dấu hiệu lách luật và cố tình vi phạm, đảm bảo quỹ BHXH được sử dụng thật hiệu quả và thiết thực. Và thành quả đạt được thể hiện qua 7 tháng đầu năm 2018, là BHXH tỉnh chỉ phải duyệt chi cho 44.598 người với số tiền là 232,406 tỷ đồng, giảm hơn nhiều so với năm 2017.
2.2.2. Kinh nghiệm ứng dụng CNTT, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT
Trước đây, BHXH Việt Nam giám định BHYT thủ công bằng hồ sơ giấy. Sau đó, đã xây dựng dữ liệu chuẩn, triển khai thực nghiệm và từ năm 2015, xây dựng mã danh mục các dịch vụ y tế; xây dựng dữ liệu đầu ra chuẩn và xây dựng hệ thống thông tin BHYT.
Từ năm 2016, BHXH Việt Nam thiết lập cơ sở hạ tầng để kết nối các cơ sở y tế; vận hành hệ thống thông tin BHYT vào các hoạt động giám định. Từ năm 2017, đã ứng dụng bệnh án điện tử trong thanh toán BHYT, sử dụng phần mềm theo dõi khám chữa bệnh BHYT.
Trước đây, chỉ có thể kiểm tra khoảng 10% hồ sơ, nhưng khi có phần mềm có thể kiểm tra tự động 100% các hồ sơ yêu cầu thanh toán. Ứng dụng phần mềm cũng giúp bác sĩ có thể kiểm tra quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân; chia sẻ thông tin, theo dõi xu hướng bệnh tật, cấp thuốc... Nhìn chung, hệ thống kiểm soát khá tốt việc sử dụng chi phí BHYT trong toàn hệ thống...
Hệ thống giám định BHYT điện tử của BHXH Việt Nam đã phát huy hiệu quả trông thấy. Hiện nước ta có dân số 93 triệu người; tỉ lệ người có thẻ BHYT chiếm trên 86,9%; số cơ sở y tế khoảng 14.000 đơn vị; có 22 ngàn hạng mục thuốc...
2.2.3. Bài học kinh nghiệm rút ra từ thực tiễn
Qua nghiên cứu về quá trình tổ chức và thực hiện hệ thống BHXH của một số nước trên thế giới có thể rút ra một số bài học kinh nghiệm sau:
- Trong tất cả nước, vai trò của nhà nước của chính phủ trong hệ thống BHXH là rất quan trọng. Nhà nước với tư cách là người đề ra định hướng cho sự hoạt động và là một sự bảo trợ rất quan trọng cho sự tồn tại và phát triển của hệ thống này. Đặc biệt là bảo trợ về tài chính ở các mức độ và hình thức khác nhau.
- BHXH cũng như bảo hiểm ốm đau, thai sản là vấn đề của con người nói
chung và đều tuân thủ những nguyên tắc phổ biến của lĩnh vực này. Tuy nhiên mỗi nước có những đặc trưng riêng về tình hình phát triển kinh tế xã hội, tình hình dân số và lao động mà có những vận dụng cụ thể vào xây dựng cho mình một hệ thống BHXH phù hợp về nội dung và hình thức thực hiện. Các yếu tố quan trọng để xác lập chế độ ốm đau thai sản ở các nước khác nhau cũng khác nhau chẳng hạn tuổi đời, mức sống, mức đóng góp... Trong đó phải đảm bảo được lợi ích chính đáng của người tham gia chế độ ốm đau, thai sản và duy trì sự ổn định, đảm bảo cho hệ thống ốm đau, thai sản nói riêng và hệ thống BHXH nói chung phát triển .
- Trong tất cả các nước, hệ thống ốm đau, thai sản là cốt lõi của hệ thống BHXH nói chung. Trong khi các hệ thống BHXH khác có thể thực hiện bởi các tổ chức bảo hiểm khác nhau, (như bảo hiểm thương mại về con người ) thì bảo hiểm ốm đau, thai sản chỉ có thể được thực hiện trong hệ thống BHXH. Cải cách hệ thống BHXH chủ yếu và thực chất là cải cách chế độ ốm đau, thai sản.
- Hệ thống ốm đau, thai sản theo phương pháp có hồ sơ đã từng được thực hiện trên hầu hết các nước có hệ thống BHXH nhưng đến nay hệ thống này bộc lộ nhiều nhược điểm và cần phải được thay thế bằng hệ thống khác. Hệ thống mới này các nước thực hiện nay đang chuyển sang thực hiện là hệ thống ốm đau, thai sản thực hiện theo phương pháp đầu tư ứng trước. Nhưng đó là quá trình chuyển đổi trong một thời gian dài.
Như vậy có thể nói BHXH và chế độ ốm đau, thai sản đang là một trong những vấn đề xã hội quan tâm rất lớn, có ý nghĩa kinh tế và chính trị rất quan trọng. Nhận thức đúng về bản chất chức năng của BHXH và chế độ ốm đau, thai sản đang còn là một quá trình. Chế độ ốm đau, thai sản đã được thực hiện từ rất lâu và có vai trò ngày càng quan trọng trong xã hội nhưng quá trình phát triển cũng là quá trình tiếp tục nghiên cứu và đổi mới, hoàn thiện không ngừng. Để có được một chế độ ốm đau, thai sản thì nhận thức đúng bản chất của chế độ này là điều rất quan trọng, phải được nghiên cứu có căn cứ khoa học mới có thể đảm bảo cho chế độ này phát triển được. Một hệ thống BHXH phát triển phải đảm bảo
lợi ích của các bên tham gia trước hết là người lao động với tư cách là đối tượng tham gia và hưởng bảo hiểm, sau đó là các tổ chức, các doanh nghiệp và toàn xã hội trong đó có Nhà nước.
Đối với công tác quản lý chi chế độ ốm đau, thai sản:
Thực tế đã và đang có hiện tượng lạm dụng quỹ BHXH thông qua việc lập hồ sơ tham gia BHXH tại các đơn vị sử dụng lao động đặc biệt là các doanh nghiệp đến khi đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản thì dừng đóng hoặc hưởng xong thì dừng không tham gia BHXH. Vì vậy cần tăng cường công tác thanh, kiểm tra tình hình đóng nộp BHXH tại các đơn vị sử dụng lao động. Đồng thời phối hợp với ngành y tế để hướng dẫn, quán triệt y bác sỹ cấp giấy nghỉ hưởng BHXH đúng quy định.
Hiện nay việc đăng ký chữ ký của các bác sỹ cấp giấy nghỉ ốm chỉ được tổng hợp trong tỉnh mà thực tế huyện Bình Giang nằm giáp danh với tỉnh Hưng Yên, một số cụm công nghiệp thu hút nhiều lao động ở tỉnh ngoài nên nhiều người lao động cũng thường xuyên khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài tỉnh, việc xét duyệt chế độ ốm đau gặp nhiều khó khăn trong việc xác định giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH thật hay giả mạo. Do đó cần có sự liên thông trong hệ thống về việc đăng ký chữ ký bác sỹ cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH.
Tại các đơn vị sử dụng lao động, khi cơ quan BHXH chuyển tiền chi chế độ BHXH cho người lao động thì họ thường chậm chễ trong việc thanh toán cho người lao động để lạm dụng kinh phí đó vào sản xuất, kinh doanh. Do đó cần có chế tài cụ thể để hạn chế hành vi trên và tăng cường tuyên truyền để người lao động và người sử dụng lao động đề nghị cơ quan BHXH thực hiện chi trả trực tiếp cho người lao động qua tài khoản cá nhân.
Đào tạo, tập huấn nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán bộ xét duyệt chế độ BHXH để tránh sai sót xẩy ra trong quá trình xét duyệt dẫn đến chi sai, chi không đúng trợ cấp được hưởng. Đồng thời phối hợp với bộ phận tiếp nhận hồ sơ kiểm soát chặt hồ sơ đầu vào.