Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH
1.2. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.2.4. Các tiêu chí đánh giá phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.2.4.1. Bao phủ về dân số tham gia bảo hiểm y tế
Là tỷ lệ người tham gia BHYT trên dân số của một quốc gia/tỉnh/thành phố/địa phương. Tiêu chí này được theo dõi và đánh giá cụ thể theo từng nhóm đối tượng làm căn cứ xây dựng cơ chế phát triển BHYT toàn dân.
1.2.4.2. Bao phủ về gói quyền lợi bảo hiểm y tế
- Cơ sở KCB BHYT: Tiêu chí này phản ánh độ bao phủ của mạng lưới cơ sở KCB BHYT và mức độ đáp ứng nhu cầu KCB theo phân cấp và phân tuyến phù hợp.
Người tham gia BHYT được đăng ký nơi KCB ban đầu và được chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới KCB. Các cơ sở thực hiện KCB BHYT bao gồm các cơ sở nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương.
Ví dụ: Đến năm 2015, trên toàn tỉnh có 178 cơ sở KCB ký hợp đồng KCB cho người có thẻ BHYT, số này chỉ là cơ sở KCB nhà nước, không có cơ sở tư nhân. Số trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT là 159 trạm, chiếm hơn 89% số cơ sở KCB BHYT.
- KCB BHYT và tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT: Tiêu chí này phản ánh phạm vi dịch vụ y tế, tuyến khám và điều trị mà người tham gia BHYT được hưởng bao gồm danh mục bệnh được khám và điều trị, danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc và vật tư y tế….
Ví dụ: Hiện nay quyền lợi về KCB của người tham gia BHYT tương đối toàn diện cả về dự phòng, KCB, phục hồi chức năng, kể cả bệnh bẩm sinh, khám và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh mục Bộ Y tế quy định (đặt Stent, mổ tim…) cũng được BHYT chi trả tối đa 40 lần tháng lương cơ sở cho 1 lần sử dụng dịch vụ. Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hành tại các Bệnh viện đều thuộc phạm vi chi trả từ quỹ BHYT.
Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế ở tất cả các tuyến. Tỷ lệ tiếp cận tại các tuyến khá ổn định. Trong năm 2015 đã có khoảng 146 triệu lượt người có thẻ BHYT đi KCB. Tần suất KCB bình quân 2,1 lần/người/năm. Số lượt KCB tuyến tỉnh, huyện bằng khoảng 70-80% tổng số lượt KCB BHYT.
1.2.4.3. Bao phủ về chi phí khám chưa bệnh và cân đối thu chi của Quỹ bảo hiểm y tế
Tiêu chí này phản ánh tỷ lệ chi phí được chi trả từ quỹ BHYT/tổng chi phí KCB trên cơ sở cân đối thu chi của tổng quỹ BHYT.
Tiêu chí này được đánh giá theo tỷ lệ bình quân đối với toàn bộ người tham gia BHYT và được phân tích theo từng nhóm đối tượng để so sánh, làm cơ sở ban hành cơ chế BHYT phù hợp.
Ví dụ: Hiện nay trẻ em dưới 6 tuổi và người có công được cấp thẻ BHYT từ NSNN và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB kể cả dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
- Gần 70% số đối tượng tham gia BHYT hiện nay được NSNN bảo đảm, hỗ trợ mức đóng, chiếm 40% tổng quỹ BHYT. Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình tuy đã giảm nhưng vẫn ở mức 49,3% năm 2015. Mục tiêu mà lộ trình BHYT toàn dân đặt ra đến năm 2020 dưới mức 40%, trên cơ sở từng bước đổi mới cơ chế tài chính theo hướng đầu tư trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế thông qua hình thức hỗ trợ tham gia BHYT. Điều này cho thấy vai trò của Chính phủ trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, đồng thời số liệu sử dụng dịch vụ y tế của các nhóm có thể phản ánh vấn đề liên quan đến công bằng trong tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT.
1.2.4.4. Chính sách của Chính phủ về bảo hiểm y tế toàn dân
Một trong những tiêu chí tổng hợp để đánh giá phát triển BHYT toàn dân là cơ chế về BHYT của Chính phủ phải hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân.