TT Cơ sở KCB/ Mức thanh toán KCB thông thường Sử dụng DVKT cao Mức thanh toán Tối đa ( trđ ) 1 Hạng III 100% 100% 48,4 2 Hạng II 60% 60% 48,4 3 Hạng I 40% 40% 48,4 4 Hạng đặc biệt 40% 40% 48,4
Ngoài ra một số trường hợp đặc biệt được thực hiện như sau:
KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; không đủ thủ tục; KCB ở nước ngoài: Quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá theo mức chi phí bình quân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật và chứng từ hợp lệ cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh.
Thanh toán chi phí vận chuyển: Từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyển viện; Đối tượng: Người có công, bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi; mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km (cả đi và về) tính theo địa giới hành chính. Cơ
sở y tế nơi chuyển bệnh nhân thanh toán sau đó thanh toán với cơ quan BHXH hoặc thanh toán trực tiếp đối với một số trường hợp.
Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục: Đối tượng: Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; các đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT. Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng khi KCB đúng quy định, không đúng quy định.
Tai nạn lao động: Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.
KCB ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ: Khi cơ sở y tế quá tải; quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày làm việc. Bộ Y tế, Sở Y tế phối hợp với cơ quan BHXH chỉ đạo thực hiện phù hợp với điều kiện thực tế của đơn vị.
Theo cơ chế hiện hành, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc mà chủ yếu là người lao động trong các doanh nghiệp, đơn vị hành chính là nhóm đối tượng nộp BHYT từ nguồn tài chính của cá nhân đang được hưởng mức thanh toán thấp nhất (80% chi phí), các đối tượng còn lại chủ yếu do NSNN hỗ trợ đóng BHYT đang được hưởng mức thanh toán cao (95% hoặc 100% chi phí). Trong khi sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn thuộc về nhóm do NSNN và Qũy BHXH đóng BHYT.
Thực tiễn tại tỉnh Quảng Bình, quyền lợi về KCB của người tham gia BHYT tương đối toàn diện, đáp ứng ngày càng tốt hơn với nhu cầu KCB ngày càng gia tăng. Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hành tại các Bệnh viện đều thuộc phạm vi chi trả từ quỹ BHYT. Quyền lợi của người tham gia BHYT được thể hiện thông qua số liệu chi BHYT hàng năm như sau: