Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai Địa chỉ: Tầng 5 nhà P 78 Giải Phóng - Phường Phương Mai -Quận Đống Đa - Hà Nộị
Từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2017.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang. Tất cả các người bệnh đều được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất.
Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
Loại ra khỏi nghiên cứu Người bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhập khoa
Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai
Người bệnh thỏa mãn một trong số các tiêu chuẩn loại trừ
Chọn vào nghiên cứu
Có
Không
Đánh giá tình trạng chăm sóc dinh dưỡng bằng:
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể (BMI)
- Phương pháp đánh giá dựa vào xét nghiệm CLS (albumin HT, protein HT, hemoglobin, sắt, feritin, tranferrin HT…)
Tìm các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trên người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Đưa ra khuyến nghị để cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh đang điều trị ngoại trú
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: a) Cỡ mẫu: a) Cỡ mẫu:
Theo nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung (2013) tỷ lệ SĐ ở nhóm người bệnh STM đang điều trị thay thế bằng LMB liên tục ngoại trú là 35% (bằng phương pháp đo chỉ số BMI) [21]nên tôi chọn ước lượng tỷ lệ SĐ ở nhóm người bệnh này tại Việt Nam là 35% với khoảng tin cậy ước đoán là 10% để chọn được cỡ mẫụ
Cỡ mẫu được tính theo công thức:n = ( )
Với Z(1-α/2) = 1,96; p: tỉ lệ ước đoán (p= 0,35); d: khoảng tin cậy (d = 0,009) n= , . , . ,
, ≈ 97
Do đó để thuận lợi cho việc so sánh giữa các nhóm NB cũng như sự cân đối giữa 2 giới, đồng thời cũng phải đảm bảo số lượng NB nghiên cứu phải trên 97 người và dự đoán số mẫu nghiên cứu sẽ bị mất khi thu thập số liệu, cho nên dự định ban đầu chúng tôi sẽ lấy 100 người bệnh.
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu với số lượng là 103 người bệnh n = 103 người bệnh.
b) Trình bày phương pháp chọn mẫu
- Lấy mẫu thuận tiện nghiên cứu người bệnh đến khám: chọn tất cả người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú đang được điều trị và theo dõi đến khám tại khoa theo lịch hẹn từ thứ hai đến thứ năm hàng tuần (không chọn NB nội trú).
- Kết hợp với tiêu chuẩn loại trừ đến khi đủ số lượng người bệnh.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu 2.5.1. Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân 2.5.1. Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân
Thông tin chung: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp… Tiền sử bệnh tật
+ Các bệnh thận tiết niệu hoặc các bệnh liên quan như tăng huyết áp, gout mạn tính...
+ Tiền sử các bệnh nội tiết, các bệnh mạn tính như đái tháo đường, bệnh lí tuyến giáp, bệnh lí tuyến thượng thận, xơ gan, bệnh ung thư.
2.5.2. Thăm khám lâm sàng
Nghiên cứu viên được chuyên gia dinh dưỡng của trung tâm dinh dưỡng lâm sàng bệnh viên Bạch Mai hướng dẫn về cách cân đo và phỏng vấn người bệnh theo thang điểm SGẠ
Người bệnh được thăm khám lâm sàng toàn thân theo mẫu bệnh án thống nhất nhằm phát hiện các triệu chứng bệnh cũng như bệnh lí phối hợp cần loại trừ.
Đo chiều cao, cân nặng.
Đánh giá tình trạng phù, thiếu máu, tăng huyết áp và mức độ của các tình trạng đó.
Đánh giá về tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI), theo albumin huyết thanh và theo phương pháp SGẠ
Cách tính điểm SGA:
- Phương pháp SGA không tính điểm bằng số.
- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ.
- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể.
- Hầu hết tính điểm từ:
Phần 1: Sụt cân, khẩu phần ăn Phần 2: Giảm khối cơ và dự trữ mỡ Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A”:
- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lạị
- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn.
- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất.
- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểụ Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B”:
- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%).
- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%).
- Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2cm, giảm khối cơ vừạ
- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường).
- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%).
- Mất lớp mỡ dưới da > 2cm, giảm khối cơ nặng.Mức đánh giá SGA:
- Mức A: Không có nguy cơ dinh dưỡng.
- Mức B: Nguy cơ dinh dưỡng mức độ nhẹ.
- Mức C: Nguy cơ dinh dưỡng mức độ nặng.
Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B thì chọn B. Khi do dự giữa điểm B hoặc C thì chọn B [32].
2.5.3. Các thăm dò cận lâm sàng
Công thức máu: Xét nghiệm số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố (Hb). Xét nghiệm được làm tại khoa Huyết học - bệnh viện Bạch Maị
Sinh hóa máu: Xét nghiệm ure, creatinin, SGOT, SGPT, acid uric, protein toàn phần, albumin, phospho, calci, sắt, ferritin, transferrin, PTH. Bệnh phẩm được lấy vào buổi sáng sớm ngay khi người bệnh đến khám trước 7 giờ 30 và nhịn ăn. Xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa - bệnh viện Bạch Maị
Các dụng cụ cân đo, máy xét nghiệm đều có lý lịch máy rõ ràng và được quản lý theo tiêu chuẩn ISO 9001 của bệnh viện Bạch Maị
2.5.3.1. Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Chỉ số khối cơ thể (BMI):
BMI = cân nặng/ (chiều cao) (kg/m )
Đánh giá dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA
2.5.3.2. Ngưỡng đánh giá các chỉ số:
Đánh giá mức độ tăng huyết áp: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII
Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin theo WHO
2.6. Các biến số nghiên cứu
Tất cả người bệnh trong nghiên cứu đều được thống nhất tiến hành thu thập các biến số theo một bệnh án mẫu (phụ lục 1)
- Biến phụ thuộc: BMI, giảm cân nặng, bất thường về chỉ số sinh hóa, Phân nhóm SGA
- Biến độc lập: Tuổi, giới, bệnh căn, creatinin máu, hemoglobin, ferritin, cân nặng, chiều caọ
2.7. Các tiêu chuẩn đánh giá và chẩn đoán
2.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp Bảng 2.1. Phân loại THA theo JNC VII
Huyết áp HA tâm thu (mmHg ) HA tâm trương (mmHg)
Huyết áp bình thường ≤ 120 ≤ 80
Tiền tăng huyết áp 121 - 139 81 - 89
Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 90 - 99
Tăng huyết áp độ 2 ≥ 160 ≥ 100
2.7.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu
Dựa vào các chỉ số hồng cầu, Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct). Ở người Việt Nam thiếu máu được xác định khi nồng độ Hb < 120 g/L hoặc Hct < 37%.
Bảng 2.2. Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin Phân độ
thiếu máu Bình thường
Thiếu máu nhẹ Thiếu máu vừa Thiếu máu nặng Nồng độ Hb (g/L) Nam >120 100-120 80-100 <80 Nữ >110 90-110 70-90 <70
Theo Guideline của Hội thận học thế giới- NKF KDOQI (2007): Nồng độ Hemoglobin đích ở người bệnh suy thận mạn có sử dụng Erythropoietin đã lọc máu hay chưa lọc máu nên duy trì ở mức 11-12 g/l, không nên lớn hơn 13 g/l.
2.7.3. Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng khác
Bảng 2.3. Mức độ dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh
Chỉ số Albumin (g/l) Đánh giá
≥ 35 Không suy dinh dưỡng
28 - < 35 Suy dinh dưỡng nhẹ, trung bình < 28 Suy dinh dưỡng nặng
Bảng 2.4. Mức độ dinh dưỡng theo thang điểm SGA
Điểm Đánh giá
A Không có nguy cơ suy dinh dưỡng B Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ-vừa C Suy dinh dưỡng mức độ nặng
Bảng 2.5. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
STT Biến số Đơn vị Phân loại
1 Tuổi Năm <40; ≥40
2 Giới Nam; nữ
3 Cân nặng Kg SĐ nhẹ, SĐ trung bình, SĐ
nặng, không SĐ.
4 Chiều cao Cm SĐ nhẹ, SĐ trung bình, SĐ
nặng, không SĐ.
5 Thời gian chạy LMB Năm <1 năm, 1-3 năm, 3-5 năm, >5 năm 8 Chỉ số khối cơ thể (BMI) Kg/m2 <18,5; 18,5 - 23; >23
7 Albumin huyết thanh g/l <35; ≥35
8 Hemoglobin g/l <70; 70-90; 90-120;>120
9 Điểm số SGA A;B;C
10 Thiếu máu g/l Nhẹ, Trung bình, nặng.
11 Tăng huyết áp mm Hg Tiền THA, THA độ 1, THA độ 2, HA bình thuờng.
2.8. Phương pháp phân tích số liệu
Xử lí kết quả thu được bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình Stata 11.
Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn các thông số thực nghiệm.
Kiểm định Khi bình phương để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ. Kiểm định t test để so sánh hai trung bình của các nhóm độc lập.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <0.05.
2.9. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
- Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự đồng ý của khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Maị
- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người bệnh, không vì bất cứ mục đích nào khác.
- Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứụ
- Đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo về kết quả nghiên cứu cũng như tư vấn về điều trị nếu có vấn đề sức khỏe
- Bên cạnh đó, người bệnh tham gia nghiên cứu còn được đo các chỉ số nhân trắc học, phỏng vấn và khám lâm sàng theo bảng kiểm của phương pháp SGẠ Đây là các phương pháp đơn giản, không xâm hại và đặt biệt là không tốn thêm chi phí cho người bệnh.
- Kết quả nghiên cứu không liên quan hoặc thay đổi phác đồ điều trị thông thường được áp dụng cho mọi người bệnh STM đang điều trị thay thế bằng LMB.
- Ngoài ra, các thông tin lâm sàng và danh tính NB tham gia nghiên cứu được giữ kín tuyệt đối không được tiết lộ nếu không có sự đồng ý của người bệnh.
2.10. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số - Hạn chế của nghiên cứu: - Hạn chế của nghiên cứu:
Cho tới hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán SĐ vẫn chưa được xác định. Chúng tôi sử dụng thang điểm SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh.
- Các sai số có thể gặp phải là sai số nhớ lại và sai số ước lượng. - Cách khắc phục sai số:
+ Tránh hỏi khi người bệnh đang mệt.
+ Hướng dẫn người bệnh cách ước lượng số lượng thực phẩm.
+ Đưa ra những câu hỏi chéo để kiểm tra tính chính xác của thông tin.
+ Tác giả đã được hướng dẫn bởi chuyên gia của trung tâm dinh dưỡng lâm sàng bệnh viện Bạch Mai về quy trình thực hiện các phép đo nhân trắc học (chiều cao, cân nặng, BMI…), kỹ thuật phỏng vấn bằng bộ câu hỏi SGẠ - Do giới hạn định mức theo quy định của bảo hiểm y tế, người bệnh mới chỉ được làm các xét nghiệm thật cần thiết định kỳ nên người bệnh chưa được tiến hành kiểm tra bộ xét nghiệm nồng độ Cholesteron, Triglycerid, LDL, HDL hàng tháng để từ đó có thể đánh giá chính xác hơn về tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh.
- Cho đến nay chúng tôi vẫn chưa làm được định lượng protein và albumin trong dịch sau khi lọc của người bệnh để xác định chính xác lượng protein và albumin mất qua dịch lọc, từ đó có thể tìm được chính xác nguyên nhân suy dinh dưỡng do đạm mất qua lọc màng bụng hay do chế độ ăn của họ.
Qua nghiên cứu tr lọc màng bụng liên tục ngoại trú
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghi 3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố
Theo kết quả nghi cứu,người bệnh ở nhóm 41 ≤ 40 tuổi chiếm 37,9%, nhóm bình của người bệnh là 44,7 ± 12,3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ≤ 40 tuổi Tỉ l ệ % Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ứu trên 103 người bệnh đang được điều trị bằng ph ục ngoại trú chúng tôi thu được kết quả như sau:
ủa nhóm nghiên cứu ặc điểm chung về tuổi
ểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi
ết quả nghiên cứu, trong số 103 người bệnh đồng ý tham gia nghi ở nhóm 41-60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (48,5%), nhóm
, nhóm người bệnh>60 tuổi chỉ chiếm 13,6%. Tuổi trung là 44,7 ± 12,3, tuổi nhỏ nhất là 17, tuổi lớn nhất 77.
≤ 40 tuổi 41-60 tuổi > 60 tuổi
37,9 48,5 13,6 Nhóm tuổi ợc điều trị bằng phương pháp ư sau:
ồng ý tham gia nghiên nhóm người bệnh ổi chỉ chiếm 13,6%. Tuổi trung
3.1.2. Đặc điểm chung về giới tính
Biểu đồ 3.2
Biểu đồ 3.2 cho thấy, số nhân nữ giới (chiếm 42,7%).
3.1.3. Trình độ văn hóa của Bảng 3.1. Trình độ văn hóa Không biết chữ Tiểu học Trung học cơ sở Trung học phổ thông Cao đẳng/Trung cấp/Dạy nghề Đại học trở lên Tổng Bảng 3.1 cho thấy,
thông trở lên chiếm tỷ lệ lớn (63,1%), tr độ tiểu học 7,8% và có 1,9% là không bi
42,7 % ặc điểm chung về giới tính
ểu đồ 3.2. Phân bố người bệnh theo giới tính
ểu đồ 3.2 cho thấy, số người bệnh nam giới chiếm 57,3% cao hơn b ữ giới (chiếm 42,7%).
ộ văn hóa của người bệnh
ảng 3.1. Trình độ văn hóa của người bệnh
n Tỷ lệ (%) 2 1,9 8 7,8 28 27,2 ọc phổ thông 38 36,9 12 11,6 15 14,6 103 100
ảng 3.1 cho thấy, tỷ lệ người bệnh có trình độ văn hóa từ t
ỷ lệ lớn (63,1%), trình độ trung học cơ sở chiếm 27,2%, tr 1,9% là không biết chữ. 57,3 % 42,7 % Nam Nữ 57,3% cao hơn bệnh ỷ lệ (%) 1,9 7,8 27,2 36,9 11,6 14,6 100 ừ trung học phổ ở chiếm 27,2%, trình
3.1.4. Phân bố người bệnh bụng liên tục
Biểu đồ 3.3. Phân bố
Biểu đồ 3.3 cho thấy, trong số 103 người bệnh đã điều trị bằng ph tỷ lệ cao nhất (36,9%), từ 3 năm chiếm 15,5%. 3.1.5. Một số triệu chứng lâm s - Triệu chứng phù: Biểu đồ 3. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Dưới 1 năm Tỉ lệ % 35,0% Không phù
ời bệnh theo thời gian điều trị bằng phương pháp
ểu đồ 3.3. Phân bố người bệnh theo thời gian lọc màng bụng
ểu đồ 3.3 cho thấy, trong số 103 người bệnh tham gia nghiên c ều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục: trên 5 năm chi
ừ 3-5 năm chiếm 25,3%, từ 1-3 năm chiếm 22,3% v
ột số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
ểu đồ 3.4. Phân bố người bệnh theo mức độ phù
Dưới 1 năm Từ 1-3 năm Trên 3-5 năm Trên 5 năm 15,5 22,3 25,3 36,9 Thời gian lọc màng bụng 53,4% 35,0% 12,6% Không phù Phù nhẹ Phù trung bình ương pháp lọc màng ụng liên tục
tham gia nghiên cứu, tỷ lệ trên 5 năm chiếm ếm 22,3% và dưới 1
Biểu đồ 3.3 cho thấy, trong số 103 người bệnh tham gia nghiên cứu có 53,4% người bệnh không có triệu chứng phù, 35% người bệnh có triệu chứng phù nhẹ và chỉ có 12,6% người bệnh có triệu chứng phù trung bình.
Bảng 3.2. Tình trạng phù ở người bệnh theo giới tính
Mức độ phù Nam Nữ Tổng n % n % n % Không phù 34 57,6 20 45,5 54 53,4 Phù nhẹ 17 28,8 19 43,2 36 35,0 Phù trung bình 8 13,6 5 11,3 13 12,6 Tổng 59 100 44 100 103 100 Kiểm định χ2 p = 0,317
Bảng 3.2 cho thấy, tỷ lệ người bệnh nữ có triệu chứng phù cao hơn người bệnh nam (43,2 % phù nhẹ và 11,3% phù trung bình so với 28,8% phù nhẹ và 13,6% phù trung bình). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê