4.2.1. Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA
Phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (SGA) hiện nay được rất nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn điều trị thay thế hay chưa điều trị thay thế. Theo khuyến cáo của Hội thận học quốc gia Hoa Kì vào năm 2000, phương pháp SGA nên được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng một cách định kì mỗi 6 tháng ở những người bệnh suy thận mạn đang chạy thận nhân tạọ Bởi vì, ưu điểm của phương pháp này là tiến hành đơn giản, đánh giá được tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trong suốt quá trình bị bệnh và quan trọng hơn là cho biết rõ những thay đổi dinh dưỡng trong thời gian gần đây[10]. Ngoài ra, theo nghiên cứu ở người bệnh LMB tại Mỹ và Canada, phương pháp SGA còn giúp tiên lượng tử vong hoặc thất bại trong điều trị [52]. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 cho thấy có 77,7% số người bệnh suy dinh dưỡng, trong đó có 63,1% số người bệnh SĐ nhẹ-trung bình và 14,6% số người bệnh SĐ nặng. Kết quả nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của Trần Văn Vũ là 52,2% số người bệnh suy dinh dưỡng, trong đó số người bệnh SĐ nhẹ là 46.7%, số người bệnh SĐ nặng là 5,5% [19] và cũng cao hơn nghiên cứu của Tayyem RF. và cộng sự (61,8%) [63] hay nghiên cứu của Afshar R. và cộng sự (40,7%) [25]. Kết quả nghiên cứu này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn An Giang và cộng sự là 98,6% [31]. Nghiên cứu đa trung tâm tại Ấn Độ của tác giả Narayan Prasad và cộng sự trên 283 người bệnh LMB năm 2008 theo phương pháp SGA có 7.07 % số BN ở mức SĐ nặng, 67.84 % số BN ở mức SĐ nhẹ - vừa và 25.08 % không có nguy cơ SĐ [6]. Có sự khác biệt về tỉ lệ suy sinh dưỡng trong các
nghiên cứu có thể do sự đa dạng về môi trường sống và sự khác nhau về độ ăn uống giữa các người bệnh được chăm sóc về y tế giữa các trung tâm LMB là khác nhaụ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ SĐ theo phương pháp SGA ở nữ giới (86,4%) cao hơn nam giới (71,2 %), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này tương đồng với đánh giá của Chung S.H. và cộng sự [68] trong đó tỉ lệ SĐ ở giới nam là 31,3 % thấp hơn ở giới nữ (tỉ lệ là 58,1 %) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên kết quả nghiên cứu lại trái ngược với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương (năm 2016)tỉ lệ SĐ giới nam là 64,4% cao hơn tỉ lệ SĐ giới nữ là 60 % và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê(p>0,05)[14].
Theo kết quả từ bảng 3.6 cho thấy không có sự khác biệt về tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA giữa 2 nhóm tuổi ≤ 40 và nhóm tuổi > 40 (p > 0,05). Đánh giá của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Malgorzewicz S. và cộng sự (năm 2016) trên BN LMB tại Ba Lan (p = 0,2) [69]. Kết quả này có thể là tình trạng dinh dưỡng không hoặc ít bị ảnh hưởng bởi lứa tuổi mà bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác.Mặt khác do số lượng người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ cho nên việc đánh giá trên các nhóm tuổi khác còn hạn chế.
4.2.2. Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.7 cho thấy, theo chỉ số BMI có 27,1 % người bệnh bị suy dinh dưỡng. Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI ở nhóm BN nữ (31,8%) cao hơn ở nhóm BN nam (23,8%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này tương tự nghiên cứu của tác giả Đinh Kim Dung khi đánh giá 74 người bệnh LMB tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai (2012) với tỉ lệ SĐ theo BMI là 35 %. Chỉ số BMI của các BN nam giới không khác biệt so với BN nữ giới (p > 0,05)[21]. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu trên 227 người bệnh LMB tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch mai của tác giả Nguyễn Thị Hương (năm 2014) với tỉ lệ là 17,6 %[8]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn so với nghiên cứu trên 467 người bệnh suy thận mạn của tác giả Trần Văn Vũ (năm 2015) tại bệnh viện Chợ Rẫy với tỉ lệ 18,2% [19]. Sự khác nhau này có thể
là do lựa chọn người bệnh trong các nghiên cứu có một số tiêu chí khác nhau như: người bệnh nội trú, lý do nhập viện do các biến chứng nặng khác nhau trong khi người bệnh tôi nghiên cứu là ngoại trú đã có sự giáo dục và hướng dẫn về chế độ dinh dưỡng.
Tỉ lệ thừa cân béo phì cũng chứng tỏ có một vấn đề về sức khỏe hiện nay ở nước ta là một bộ phận xã hội tập trung ở những thành phố lớn có điều kiện kinh tế khá giả, ăn uống đầy đủ và dư thừa các chất dinh dưỡng làm cho tỉ lệ thừa cân béo phì tăng lên, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp. Theo kết quả nghiên cứu này cho thấy có 15,6% người bệnh ở mức thừa cân béo phì (BMI>23). Tỉ lệ này cao hơn như nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh (chiếm tỉ lệ 11%) [16], cao hơn nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (tỉ lệ là 3,3%) [23]. Trong số thừa cân béo phì (15.6%) tỉ lệ người bệnh nam chiếm 13.5% và tỉ lệ người bệnh nữ chiếm 18.2%.
4.2.3. Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Albumin huyết thanh
Định lượng albumin huyết thanh là công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng thường được sử dụng trong các nghiên cứu và được trích dẫn với hơn một phần tư các ấn phẩm khoa học bao gồm các từ khóa “lọc màng bụng” và dinh dưỡng [26]. Nồng độ albumin huyết thanh được sử dụng rộng rãi như chỉ số tiêu chuẩn cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Sự suy giảm nồng độ albumin có liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong có ý nghĩa ở người bệnh suy thận mạn. Vì vậy, mức độ suy giảm nồng độ albumin huyết thanh còn được sử dụng như là chỉ số tiên lượng. Tuy nhiên, hiện nay người ta đang tranh luận về độ nhạy của albumin trong việc đánh giá dinh dưỡng bởi vì có nhiều tác nhân ngoài dinh dưỡng có thể ảnh hưởng đến sự suy giảm nồng độ albumin huyết thanh như tình trạng nhiễm khuẩn, viêm, bệnh lí gan, chế độ điều trị bằng albumin ngoại sinh. Ngoài ra, albumin có thời gian bán hủy khá dài và chiếm số lượng lớn trong huyết thanh nên khi nồng độ albumin huyết thanh suy giảm dưới mức bình thường tức là đã có một số lượng lớn albumin mất đi cách đó vài tuần. Vậy nên, giá trị chẩn đoán dinh dưỡng của albumin khá muộn sau khi tình trạng suy dinh dưỡng khởi phát. Mặc dù albumin có
độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu lại cao nên trong rất nhiều nghiên cứu đánh giá dinh dưỡng, albumin huyết thanh luôn là thông số đánh giá quan trọng không thể thiếụ
Theo kết quả ở bảng 3.9, phân loại tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Albumin huyết thanh có 33,0%người bệnh suy dinh dưỡng và không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nam và nữ. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương (tỉ lệ là 44,4%) [9], thấp hơn nghiên cứu của Bùi Thị Quỳnh là 46% [2] và cũng thấp hơn nghiên cứu của tác giả Parasad cùng cộng sự (2008) là 63.6% [57]. Nguyên nhân sự khác biệt trên là do sự khác nhau giữa người bệnh STM đã được điều trị thay thế hay chưa cũng như tình trạng của người bệnh LMB nội trú hay ngoại trú.
Tuy nhiên kết quả nghiên cứu là 33% cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (tỉ lệ là 27%)[17]. Theo nghiên cứu của Ikizler TẠ và cộng sự công bố tại Mỹ cho thấy có 22% số người bệnh có nồng độ albumin huyết thanh <35g/l và 53% số người bệnh có nồng độ albumin huyết thanh ở mức 35-39 g/l. Nghiên cứu của Ikizler TẠ Và cộng sự (2000) còn kết luận nhóm người bệnh có nồng độ albumin huyết thanh <35g/l có tỉ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn 10% so với nhóm người bệnh có nồng độ albumin huyết thanh> 35g/l [73].
Nồng độ abumin máu ở người bệnh LMB thấp hơn so với người bệnh thận nhân tạo chu kỳ có thể được giải thích bởi nhiều lý do khác nhau (1) người bệnh LMB có tình trạng chán ăn phổ biến do luôn có một lượng dịch trong ổ bụng gây nên cảm giác đầy bụng; (2) luôn tiếp xúc với dịch chứa glucose khiến người bệnh cảm thấy no và không muốn ăn; (3) do người bệnh bị mất một lượng protein qua dịch lọc.
4.2.4. So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA với chỉ số khối cơ thể (BMI) và nồng độ Albumin huyết thanh
Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.11cho thấy tỷ lệ SĐ đánh giá theo phương pháp SGA chiếm 77,7 % cao hơn so với tỷlệ SĐ khi đánh giá theo BMI (27,1 %)và tỷ lệ SĐ khi đánh giá theo nồng độ albumin huyết thanh(33,0%). Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt so với nghiên cứu trên 69 người bệnh LMB tại Mexico (năm 2015) của Yanowsky - Escatell F.G. và cộng sự [70], đánh giá này
cho thấy tỉ lệ SĐ theo SGA là 65,2 % cao hơn mức SĐ theo BMI (47,82 %) có ý nghĩa thống kê (p <0,001).Tuy nhiêntỉ lệ SĐ theo SGA thấp hơn mức SĐ theo albumin huyết thanh (tỉ lệ là 91,3 %) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.11 cho thấy tỉ lệ SĐ theo SGA chiếm 77,7% cao hơn so với tỉ lệ SĐ theo BMI (tỉ lệ là 27.1%) và cũng cao hơn so với tỉ lệ SĐ theo nồng độ albumin huyết thanh (tỉ lệ là 33%). Và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Trần Văn Vũ (2010) trên 90 người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thay thế bằng phương pháp lọc màng bụng [20]. Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Quỳnh (2015) cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng đánh giá bằng phương pháp SGA chiếm 71% cao hơn tỉ lệ SĐ khi đánh giá bằng BMI (tỉ lệ là 34%) và đánh giá bằng nồng độ albumin huyết thanh (tỉ lệ là 46%) vàsự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Như vậy, đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng hai phương pháp BMI và nồng độ albumin huyết thanh đã bỏ sót >30% người bệnh suy dinh dưỡng[12]. Điều này càng khẳng định hơn độ tin cậy của SGẠChính vì vậy mà NFK - K/DOQI đã khuyến cáo nên sử dụng thang điểm SGA để đánh giá dinh dưỡng ở người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận nhân tạo chu kì cũng như chưa điều trị thay thế thận [52].