Lý thuyết điều dưỡng là kết quả của những khái niệm đã được xác định, được công nhận một cách có hệ thống qua các nghiên cứu khoa học điều dưỡng liên quan đến các hiện tượng, sự kiện chăm sóc và thực hành điều dưỡng.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích xác định mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân, các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt để từ đó chúng tôi xác định được khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân. Mô hình tự chăm sóc theo lý thuyết của Orem được áp dụng cho nghiên cứu này.
Dorothea Orem’s (1971) xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn mạnh về khả năng người bệnh tự chăm sóc. Orem khẳng định việc tự chăm sóc người bệnh cần được hướng dẫn, huấn luyện cho họ cách thức để tự họ thực hiện, người bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống của họ vẫn còn có ý nghĩa, sức khỏe dần dần từng bước được nâng cao. Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc. Khi người bệnh phát sinh nhu cầu về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được phát triển đến khi người bệnh tự làm lấy tất cả (Orem, 2001).
Tác giả đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:
Phụ thuộc hoàn toàn: người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi
và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ.
Phụ thuộc một phần: chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc tự
chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ.
Không cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng
hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm.
Nội dung chính của mô hình tự chăm sóc của Orem bao gồm:
Tự chăm sóc (self-care): việc thực hành các hoạt động cá nhân một cách tự
nguyện để chăm sóc bản thân duy trì cuộc sống, sức khỏe và hạnh phúc.
Khả năng tự chăm sóc (self-care agency): là khả năng của một cá nhân mà
hưởng bởi nhiều yếu tố như tuổi, tình trạng phát triển của đất nước, kinh nghiệm sống, định hướng văn hóa xã hội, sức khỏe và các nguồn lực có sẵn. Nhu cầu tự chăm sóc (self-care demands): là các hành động cá nhân cần phải
thực hiện tại thời điểm nhất định hoặc qua một quá trình thời gian để duy trì cuộc sống, sức khỏe và hạnh phúc và để đáp ứng tất cả các điều kiện tiên quyết tự chăm sóc của một cá nhân.
Hệ thống chăm sóc điều dưỡng và những thiếu hụt về tự chăm sóc: Các yếu
tố tác động bao gồm các yếu tố tuổi, giới, sự phát triển của nhà nước, tình trạng sức khỏe, định hướng của xã hội, các yếu tố của hệ thống chăm sóc sức khỏe, các yếu tố về gia đình, yếu tố môi trường, các nguồn lực sẵn có và đầy đủ [38].
Áp dụng lý thuyết mô hình nâng cao sức khỏe của Orem vào nghiên cứu của chúng tôi cụ thể như sau:
Về việc tự chăm sóc và khả năng tự chăm sóc: chúng tôi mô tả thông qua việc đánh giá 10 hoạt động cơ bản trong sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Barthel gồm ăn uống, tắm, vệ sinh cá nhân, di chuyển, mặc quần áo, đi vệ sinh, tự đi trên mặt phẳng, lên xuống cầu thang, kiểm soát ruột, kiểm soát bàng quang.
Nhu cầu tự chăm sóc: sau khi đánh giá mức độ độc lập hay phụ thuộc của bệnh nhân trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày để cho bệnh nhân biết được khả năng tự chăm sóc của mình về các nhu cầu trong các hoạt động thường ngày. Từ đó xác định được bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn hay phụ thuộc một phần hay không phụ thuộc vào người khác trong việc tham gia vào các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày.
Sau khi bệnh nhân có nhu cầu tự chăm sóc thì hệ thống chăm sóc điều dưỡng xuất hiện để hỗ trợ tác động vào những thiếu hụt về tự chăm sóc của bệnh nhân. Đáp ứng khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân giúp họ duy trì cuộc sống bình thường.
Các yếu tố tác động: chúng tôi mô tả các đặc điểm cá nhân bao gồm tuổi, giới, nơi cư trú, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng kinh tế gia đình, người chăm sóc. Ngoài ra còn có các yếu tố về đặc điểm lâm sàng như loại tổn thương não, tình trạng yếu liệt, vị trí yếu liệt, tiền sử đột quỵ, chức năng nhận thức.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện việc xác định mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân đột quỵ. Đây là bước đầu nhằm cung cấp dữ liệu cho các nghiên cứu tiếp theo tiến hành can thiệp vào giáo dục sức khỏe bện nhân ra viện thông qua việc lập kế hoạch chăm sóc, hướng dẫn cho người bệnh phương pháp tự chăm sóc, giúp họ có thể thực hiện được các nhu cầu cơ bản và có thể cải thiện tình trạng bệnh thông qua chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau đột quỵ tại nhà.
Sơ đồ 1.1. Khung khái niệm lý thuyết về tự chăm sóc của Orem Nguồn: Wayne G. (2014). Dorothea Orem’s Self-Care Theory [57]
THIẾU HỤT R Các yếu tố tác động (Conditi oning factors) Các yếu tố tác động (Conditi oning factors) R R R R
<
MÔ HÌNH ÁP DỤNG LÝ THUYẾT OREM
Sơ đồ 1.2. Áp dụng lý thuyết điều dưỡng vào nghiên cứu 1.6. Sơ lược địa điểm nghiên cứu
1.6.1. Lịch sử hình thành và phát triển
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên được xây dựng trước năm 1975, tiền thân là một bệnh viện dã chiến của chế độ cũ chưa xây dựng hoàn chỉnh, được Ban Quân – Dân Y của cách mạng tiếp quản và đưa vào sử dụng ngay từ sau ngày giải phóng Phú Yên ( ngày 01/04/1975).
Giai đoạn từ năm 1976 đến 1989, bệnh viện đa khoa Phú Yên là bệnh viện đa khoa khu vực phía Bắc của tỉnh Phú Khánh với quy mô 300 giường bệnh. Cơ sở hạ tầng bao gồm 4 dãy nhà (khoa Khám, khoa Ngoại, phòng Mổ và khoa Nhi). Ngoài ra có các dãy nhà tạm để làm khoa Dược, khoa Nội, nhà bếp, nhà đại thể).
Năm 1989 sau khi tách tỉnh Phú Khánh thành 2 tỉnh Phú Yên và Khánh Hòa, bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên được xây dựng mới với 500 giường bệnh chưa tính
THIẾU HỤT: tự chăm sóc về các hoạt động cơ bản trong sinh hoạt hằng ngày
R Các yếu tố ảnh hưởng do đột quỵ: đặc điểm lâm sàng (loại tổn thương não, tình trạng yếu/ liệt, bên liệt, chức năng nhận thức, tiền sử đột quỵ) Các yếu tố ảnh hưởng do đột quỵ: đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới, nơi cư trú, tình trạng kinh tế gia đình, nghề nghiệp, trình độ học vấn, thành phần người tham gia chăm sóc)
150 giường của khoa Sản và khoa Nhi đã tách ra để thành lập bệnh viện Sản Nhi vào tháng 5/2012. Riêng khoa Nội chỉ có 110 giường vào năm 2014 thì đến năm 2015 đã tăng lên 150 giường.
1.6.2. Địa điểm nghiên cứu
Tổng số bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú là 150,989 người (năm 2014) và 163,383 người (năm 2015). Số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên trong năm 2014 là 26,613 bệnh nhân và năm 2015 là 30,711 bệnh nhân. Số lượng bệnh nhân nhập viện điều trị bệnh đột quỵ tại Khoa Nội Tim mạch – Lão học và Khoa Nội Tổng hợp là 785 bệnh nhân (năm 2014), 855 bệnh nhân (2015) và 627 bệnh nhân (tính đến tháng 9 năm 2016)
Về hoạt động Nội – Tim mạch : tham gia chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý tim mạch thường gặp; can thiệp stent động mạch vành. Cung cấp nhiều thông tin cập nhật trong chẩn đoán và điều trị trong lĩnh vực tim mạch theo khuyến cao mới của Hội Tim Mạch Học.
Trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu cũng đã từng bước ứng dụng những thành tựu y học mới vào điều trị suy vành, điều trị nhồi máu cơ tim cấp bằng streptokinase, điều trị xuất huyết não, ngộ độc cấp, viêm phổi tắc nghẽn mãn tính, điều trị rắn lục cắn bằng huyết thanh kháng nọc rắn, điều trị thiếu máu trong suy thận mạn bằng Eprex.
Về hoạt động ngoại khoa, phẫu thuật gây mê hồi sức: các bác sĩ chuyên ngành ngoại khoa đã thực hiện được nhiều kỹ thuật phức tạp như cắt nang ống mật chủ, nối mật ruột, tạo hình khúc hẹp cổ bể thận, phình đại tràng bẩm sinh, phẫu thuật sọ não, phẫu thuật nội soi cắt túi mật, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng, phẫu thuật cắt trĩ Longo.
Trong lĩnh vực gây mê hồi sức: xử trí các trường hợp sốc chấn thương, bỏng nặng, chấn thương bụng ngực, hồi sức bệnh nhân phẫu thuật sọ não, chấn thương sọ não; đảm bảo gây mê tốt cho các phẫu thuật ngoại sản trên nhiều đối tượng bệnh lý phức tạp. Số lượng bệnh nhân phẫu thuật ngày càng tăng, đặc biệt là phẫu thuật loại I. Số bệnh nhân phẫu thuật theo chương trình cũng tăng lên rõ rệt [11].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị đột quỵ được điều trị tại khoa Nội Tim mạch – Lão học bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân có chẩn đoán đột quỵ theo tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế thế giới [53].
Có hình ảnh tổn thương não do đột quỵ trên kết quả chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ sọ não.
Bệnh nhân đã được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, tình trạng bệnh ổn định và có kế hoạch chuẩn bị được xuất viện mới có thể trả lời phỏng vấn và điều dưỡng lập kế hoạch tiếp theo cho bệnh nhân trước khi xuất viện.
2.1.2.Tiêu chuẩn không lựa chọn
Bệnh nhân được bệnh viện cho về hoặc gia đình xin về do tiến triển bệnh quá nặng, có tiên lượng tử vong.
Bệnh nhân rối loạn ý thức nặng: hôn mê, không có khả năng giao tiếp.
Bệnh nhân rối loạn ngôn ngữ hay rối loạn vận ngôn ảnh hưởng đến việc đánh giá chức năng nhận thức.
Bệnh nhân có rối loạn về tâm thần đang tồn tại. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ tháng 2/2017 đến tháng 5/2017 tại khoa Nội Tim mạch – Lão học bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên.
2.3.Thiết kế nghiên cứu
2.4.Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: 2 ) 1 ( 2 ) 2 / 1 ( d p p nZ Trong đó:
n: là số lượng đối tượng tham gia nghiên cứu.
α: xác suất sai lầm loại I, chọn trị số α là 0,05 do đó có trị số Z(1-a/2) là 1,96. d: sai số, với độ chính xác mong muốn là 95% nên chọn sai số là 0,05. p: tỷ lệ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân sau đột quỵ.
o Theo kết quả nghiên cứu của Cao Minh Châu (2003) [4] đánh giá về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân đột quỵ ở nhóm trước can thiệp thì tỷ lệ bệnh nhân độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày là 5,2%.
Chúng tôi chọn p = 0,052.
Thay các giá trị vào công thức trên ta có: n ≥ 76, chúng tôi đã thu thập được số liệu từ 98 bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu.
2.5. Phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng để chọn tất cả những bệnh nhân đột quỵ có những tiêu chuẩn phù hợp với tiêu chuẩn chọn vào.
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện cho đến khi đủ cỡ mẫu. Tất cả các bệnh nhân bị đột quỵ vào điều trị tại khoa Nội Tim mạch – Lão học – bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên đủ tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian thu thập số liệu sẽ được mời vào tham gia nghiên cứu.
Giải thích trực tiếp, rõ ràng mục đích nghiên cứu cho đối tượng được nghiên cứu. Nếu người bệnh hoặc thân nhân người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu thì ký tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu (phụ lục 1).
Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp đối tượng tham gia nghiên cứu dựa vào bộ câu hỏi soạn sẵn. Điều tra viên tiến hành phỏng vấn từng đối tượng nghiên
cứu và khám lâm sàng và/hoặc thu thập thông tin từ hồ sơ theo các nội dung trong phiếu khảo sát và đánh dấu vào ô tương ứng với câu trả lời của đối tượng nghiên cứu.
Sau khi phỏng vấn xong, điều tra viên kiểm tra lại và đảm bảo các nội dung phỏng vấn đã đầy đủ theo yêu cầu của nghiên cứu.
Các thông tin về hành chính, đặc điểm nhân khẩu học bao gồm tuổi, giới tính, nơi cư trú, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, trình độ học vấn, người tham gia chăm sóc được thu thập trong hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân hoặc người chăm sóc.
Các thông tin về đặc điểm lâm sàng như loại tổn thương não, tình trạng yếu liệt, vị trí liệt, tiền sử đột quỵ được thu thập dựa vào hồ sơ bệnh án và khám lâm sàng.
Đánh giá chức năng nhận thức của bệnh nhân dựa vào thang điểm kiểm tra ngắn về trạng thái tâm thần (MMSE) (Phụ lục 2) trong thăm khám lâm sàng.
Đánh giá về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân đột quỵ theo thang điểm Barthel (Phụ lục 3).
Sơ đồ 2.1. Tóm tắt các bước thu thập số liệu 2.7. Biến số nghiên cứu
2.7.1. Biến số độc lập
2.7.1.1. Biến số về các đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu
Tuổi: là biến thứ tự, được phân thành 4 nhóm: < 45 tuổi, 45 – 59 tuổi, 60 – 74 tuổi, ≥ 75 tuổi.
o Theo nghiên cứu của các tác giả Cao Minh Châu (2003) [4], Mai Thọ Truyền (2012) [21] đều phân thành 4 nhóm tuổi và nhóm tuổi từ 60 - 74 tuổi bị đột quỵ chiếm tỷ lệ cao nhất.
Giới tính: là biến nhị phân, có 2 giá trị: nam và nữ.
Bước 1: Sàng lọc và thu nhận đối tượng
Tại phòng hành chính khoa Nội Tim mạch - Lão học.
Chọn hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đột quỵ đã có chỉ định xuất viện (dựa trên tiêu chuẩn chọn vào) và ghi nhận các đặc điểm của bệnh nhân.
Bước 2: Tiếp xúc với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
Tại phòng bệnh.
Giải thích mục đích nghiên cứu cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. Hướng dẫn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân ký vào bản đồng ý tham
gia nghiên cứu.
Bước 3: Thu thập số liệu
Tại phòng bệnh.
Phỏng vấn, khám và quan sát bệnh nhân dựa vào các nội dung nghiên cứu trong bản thu thập số liệu và ghi nhận thông tin.
Nơi cư trú: là biến nhị phân, có 2 giá trị: nông thôn và thành thị.
Trình độ học vấn: là biến thứ tự, có 3 giá trị: cấp I, cấp II, cấp II, và ≥ cấp III (bao gồm trung cấp, đại học/cao đẳng, sau đại học).
Nghề nghiệp: là biến định danh, có 2 giá trị: đang làm việc và khác (bao gồm nội trợ, già, nghỉ hưu, thất nghiệp).
Tình trạng kinh tế gia đình: là biến nhị phân, có 2 giá trị: nghèo/trung bình và khá trở lên. Được thu thập qua sự cảm nhận của bệnh nhân về tình trạng kinh tế gia đình của họ.
Người tham gia chăm sóc chủ yếu: là biến định danh, có 3 giá trị: vợ/chồng, con cái/họ hàng/người giúp việc và tự chăm sóc.
2.7.1.2. Biến số về đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Loại tổn thương não: là biến định danh, có 2 giá trị: nhồi máu não, chảy máu não được thu thập dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: bệnh nhân được chụp CT scanner sọ não, có chẩn đoán xác định là nhồi máu não hoặc chảy máu não.
Tình trạng yếu liệt: là biến nhị phân, có 2 giá trị: có và không.
Vị trí liệt: là biến định danh, gồm có 3 giá trị: liệt nửa người bên trái, liệt nửa