Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện cho đến khi đủ cỡ mẫu. Tất cả các bệnh nhân bị đột quỵ vào điều trị tại khoa Nội Tim mạch – Lão học – bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên đủ tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian thu thập số liệu sẽ được mời vào tham gia nghiên cứu.
Giải thích trực tiếp, rõ ràng mục đích nghiên cứu cho đối tượng được nghiên cứu. Nếu người bệnh hoặc thân nhân người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu thì ký tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu (phụ lục 1).
Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp đối tượng tham gia nghiên cứu dựa vào bộ câu hỏi soạn sẵn. Điều tra viên tiến hành phỏng vấn từng đối tượng nghiên
cứu và khám lâm sàng và/hoặc thu thập thông tin từ hồ sơ theo các nội dung trong phiếu khảo sát và đánh dấu vào ô tương ứng với câu trả lời của đối tượng nghiên cứu.
Sau khi phỏng vấn xong, điều tra viên kiểm tra lại và đảm bảo các nội dung phỏng vấn đã đầy đủ theo yêu cầu của nghiên cứu.
Các thông tin về hành chính, đặc điểm nhân khẩu học bao gồm tuổi, giới tính, nơi cư trú, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, trình độ học vấn, người tham gia chăm sóc được thu thập trong hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân hoặc người chăm sóc.
Các thông tin về đặc điểm lâm sàng như loại tổn thương não, tình trạng yếu liệt, vị trí liệt, tiền sử đột quỵ được thu thập dựa vào hồ sơ bệnh án và khám lâm sàng.
Đánh giá chức năng nhận thức của bệnh nhân dựa vào thang điểm kiểm tra ngắn về trạng thái tâm thần (MMSE) (Phụ lục 2) trong thăm khám lâm sàng.
Đánh giá về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân đột quỵ theo thang điểm Barthel (Phụ lục 3).
Sơ đồ 2.1. Tóm tắt các bước thu thập số liệu 2.7. Biến số nghiên cứu
2.7.1. Biến số độc lập
2.7.1.1. Biến số về các đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu
Tuổi: là biến thứ tự, được phân thành 4 nhóm: < 45 tuổi, 45 – 59 tuổi, 60 – 74 tuổi, ≥ 75 tuổi.
o Theo nghiên cứu của các tác giả Cao Minh Châu (2003) [4], Mai Thọ Truyền (2012) [21] đều phân thành 4 nhóm tuổi và nhóm tuổi từ 60 - 74 tuổi bị đột quỵ chiếm tỷ lệ cao nhất.
Giới tính: là biến nhị phân, có 2 giá trị: nam và nữ.
Bước 1: Sàng lọc và thu nhận đối tượng
Tại phòng hành chính khoa Nội Tim mạch - Lão học.
Chọn hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đột quỵ đã có chỉ định xuất viện (dựa trên tiêu chuẩn chọn vào) và ghi nhận các đặc điểm của bệnh nhân.
Bước 2: Tiếp xúc với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
Tại phòng bệnh.
Giải thích mục đích nghiên cứu cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. Hướng dẫn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân ký vào bản đồng ý tham
gia nghiên cứu.
Bước 3: Thu thập số liệu
Tại phòng bệnh.
Phỏng vấn, khám và quan sát bệnh nhân dựa vào các nội dung nghiên cứu trong bản thu thập số liệu và ghi nhận thông tin.
Nơi cư trú: là biến nhị phân, có 2 giá trị: nông thôn và thành thị.
Trình độ học vấn: là biến thứ tự, có 3 giá trị: cấp I, cấp II, cấp II, và ≥ cấp III (bao gồm trung cấp, đại học/cao đẳng, sau đại học).
Nghề nghiệp: là biến định danh, có 2 giá trị: đang làm việc và khác (bao gồm nội trợ, già, nghỉ hưu, thất nghiệp).
Tình trạng kinh tế gia đình: là biến nhị phân, có 2 giá trị: nghèo/trung bình và khá trở lên. Được thu thập qua sự cảm nhận của bệnh nhân về tình trạng kinh tế gia đình của họ.
Người tham gia chăm sóc chủ yếu: là biến định danh, có 3 giá trị: vợ/chồng, con cái/họ hàng/người giúp việc và tự chăm sóc.
2.7.1.2. Biến số về đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Loại tổn thương não: là biến định danh, có 2 giá trị: nhồi máu não, chảy máu não được thu thập dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: bệnh nhân được chụp CT scanner sọ não, có chẩn đoán xác định là nhồi máu não hoặc chảy máu não.
Tình trạng yếu liệt: là biến nhị phân, có 2 giá trị: có và không.
Vị trí liệt: là biến định danh, gồm có 3 giá trị: liệt nửa người bên trái, liệt nửa người bên phải, liệt cả 2 bên, đánh giá dựa vào thăm khám lâm sàng.
Tiền sử bị đột quỵ: là biến nhị phân, có 2 giá trị có và không.
Chức năng nhận thức: là biến định lượng, đánh giá dựa theo thang điểm MMSE. Gồm có 2 nhóm:
Không có suy giảm nhận thức: 24 điểm. Có suy giảm nhận thức: < 24 điểm.
2.7.2. Biến số phụ thuộc: Biến số về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày
Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày: là biến định tính, đánh giá dựa theo thang điểm Barthel. Có 3 nhóm:
Độc lập hoàn toàn: 90 – 100 điểm. Cần trợ giúp : 50 – 85 điểm.
Phụ thuộc hoàn toàn: 0 – 45 điểm.
Mức độ độc lập của 10 hoạt động cơ bản hàng ngày: mỗi hoạt động được đánh giá riêng biệt theo từng mục dựa theo thang điểm Barthel và được phân loại theo 3 mức độ: độc lập, cần trợ giúp, phụ thuộc. Các hoạt động cơ bản hàng ngày bao gồm: Các hoạt động Phụ thuộc hoàn toàn Cần trợ giúp Độc lập hoàn toàn 1. Ăn uống 0 5 10 2. Tắm rửa 0 0 5 3. Vệ sinh cá nhân 0 0 5
4. Mặc và thay quần áo 0 5 10
5. Kiểm soát đại tiện 0 5 10
6. Kiểm soát tiểu tiện 0 5 10
7. Sử dụng nhà vệ sinh 0 5 10
8. Di chuyển từ xe lăn tới giường và ngược
lại 0 5 – 10 15
9. Di chuyển trên mặt phẳng bằng 0 5 – 10 15
10. Lên và xuống cầu thang 0 5 10
2.8. Khái niệm, thang đo, tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá
Sử dụng phiếu khảo sát mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh sau đột quỵ và các yếu tố liên quan (Phụ lục 3).
Phiếu khảo sát được thiết kế dựa vào sự tham khảo từ các nghiên cứu của tác giả Cao Minh Châu [4], Phạm Văn Phú [17], Trần Thị Mỹ Luật [13] và một số nghiên cứu trước đây về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh sau đột quỵ và các yếu tố liên quan.
Mỗi đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp dựa vào một phiếu khảo sát riêng trong đó ghi nhận đầy đủ các phần:
quỵ ngay tại thời điểm trước khi xuất viện.
Phần B: gồm các nội dung khảo sát đặc điểm lâm sàng của người bệnh, trong đó có đánh giá tình trạng nhận thức của người bệnh theo “Thang điểm kiểm tra ngắn về trạng thái tâm thần” của Folstein.
Phần C: Gồm các nội dung đánh giá các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Barthel.
2.8.1. Đánh giá tình trạng nhận thức theo “Thang điểm kiểm tra ngắn về trạng thái tâm thần” (Mini Mental Status Examination) [25] (Phụ lục 2)
Nội dung này bao gồm 7 mục cần đánh giá, được đánh số từ 1 đến 7, trong mỗi đề mục có nhiều hướng dẫn các thao tác thực hiện đánh giá. Người đánh giá đọc cẩn thận tất cả các câu để phỏng vấn bệnh nhân (đối với bệnh nhân lớn tuổi cần có thời gian suy nghĩ vì có câu hỏi tính toán) và cho 01 điểm cho mỗi câu trả lời đúng.
Mục 1.1 – 1.10: Đánh giá khả định hướng không gian và thời gian (tối đa được 10 điểm).
Mục 2.1 – 2.3: Đánh giá khả năng ghi nhận – trí nhớ tức thì (3 điểm). Mục 3.1 – 3.5: Đánh giá sự chú ý và khả năng tính toán (5 điểm). Mục 4.1 – 4.3: Đánh giá khả năng hồi ức nhớ lại – trí nhớ gần (3 điểm). Mục 5.1 – 5.3: Đánh giá về ngôn ngữ – gọi tên đồ vật (3 điểm).
Mục 6.1 – 6.5: Đánh giá chức năng thực hiện các hoạt động kết hợp –thực hiện mệnh lệnh theo 3 giai đoạn, đọc và viết (5 điểm).
Mục 7: đánh giá chức năng thị giác – khả năng tưởng tượng, trừu tượng (1 điểm).
Test MMSE: Tổng điểm là 30 điểm, được đánh giá phân loại như sau: Không có suy giảm nhận thức: ≥ 24 điểm.
2.8.2. Đánh giá tình trạng độc lập chức năng các hoạt động sinh hoạt cơ bản hàng ngày theo thang điểm Barthel – BI (Phụ lục 3)
Gồm có 10 hoạt động chức năng cơ bản trong sinh hoạt hàng ngày, các hoạt động này được đánh số thứ tự từ 1 đến 10 mục. Trong mỗi đề mục được đánh giá riêng biệt và có hướng dẫn cụ thể trong phiếu đánh giá. Tổng điểm Barthel (còn gọi là điểm số độc lập trong sinh hoạt hàng ngày) là tổng điểm chung của 10 mục. Điểm số Barthel càng cao thể hiện mức độ độc lập trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày càng cao và ngược lại điểm số Barthel càng thấp thể hiện sự phụ thuộc của bệnh nhân trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày càng lớn. Điểm Barthel thấp nhất là 0 điểm (phụ thuộc hoàn toàn) và cao nhất là 100 (độc lập hoàn toàn), với mỗi 5 điểm tăng dần. Điều tra viên có thể đánh giá bằng phỏng vấn và/hoặc quan sát.
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo Barthel
STT Các nội dung cần đánh giá Điểm
1.
Ăn uống:
- Có thể tự ăn uống, không cần người khác giúp - Cần người khác giúp đỡ
- Phụ thuộc hoàn toàn
10 5 0 2. Tắm rửa: - Tự tắm rửa - Cần người hỗ trợ 5 0 3. Vệ sinh cá nhân:
- Tự đánh răng, rửa mặt, chải tóc, cạo râu - Không tự làm được, cần sự giúp đỡ
5 0
STT Các nội dung cần đánh giá Điểm
4.
Thay quần áo:
- Tự mặc và cởi quần áo không cần người giúp - Cần người khác giúp để mặc và cởi quần áo - Phải nhờ người khác cởi và mặc quần áo
10 5 0
5.
Kiểm soát đại tiện:
- Hoàn toàn chủ động - tự chủ - Có khi tự chủ, có khi không tự chủ - Không tự chủ, rối loạn thường xuyên
10 5 0
6.
Kiểm soát tiểu tiện:
- Kiểm soát được
- Thỉnh thoảng không kiểm soát được - Không thể kiểm soát được
10 5 0
7.
Sử dụng nhà vệ sinh:
- Không cần sự giúp đỡ của người khác
- Cần có sự giúp đỡ về thăng bằng để cởi quần, lấy giấy - Phụ thuộc hoàn toàn, đại tiểu tiện tại giường
10 5 0
8.
Di chuyển từ giường sang ghế hoặc xe lăn và ngược lại:
- Tự di chuyển, không cần người khác giúp - Chỉ cần trợ giúp một phần để di chuyển - Cần có người khác di chuyển giúp - Không tự ngồi dậy được
15 10 5 0
9.
Di chuyển trên mặt phẳng bằng (hoặc xe lăn nếu không đi bộ được):
- Không phụ thuộc khi đi 50m - Có sự giúp đỡ khi đi 50m;
15 10
STT Các nội dung cần đánh giá Điểm
- Xe lăn khi đi 50m - Không thể đi
5 0
10.
Lên và xuống cầu thang:
- Không phụ thuộc - Cần sự giúp đỡ - Không thể lên xuống
10 5 0
TỔNG ĐIỂM 100
Nguồn: Trần Văn Chương (2010) [5]. Phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não. NXB Y học, 185-187.
Theo Trần Văn Chương (2010) [5], mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày được phân thành 3 mức độ dựa vào điểm số Barthel như sau:
Độc lập hoàn toàn: 90 – 100 điểm. Cần trợ giúp : 50 – 85 điểm. Phụ thuộc hoàn toàn: 0 – 45 điểm.
2.8.3. Phân tích độ tin cậy của thang đo
Bảng 2.2. Hệ số Cronbach’s Alpha của thang điểm Barthel
Cronbach’s Alpha Cronbach’s Alpha của Minoso J.S.M. (2010) [41]
Tổng số câu
0,92 0,90 10
Thang đo mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày gồm 10 câu hỏi, phân tích độ tin cậy Cronbach’s Alpha đạt 0,92 > 0,6 [50].
2.9. Phương pháp phân tích số liệu
Các dữ liệu được phân tích bằng chương trình SPSS 22.0 (Statistical Package for the Social Sciences 22.0).
Cụ thể như sau:
Thống kê tỷ lệ các đặc tính nhân khẩu học và đặc tính lâm sàng của bệnh nhân.
Thống kê tỷ lệ từng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân theo thang điểm Barthel.
Sử dụng phép kiểm Chi-Square để xác định mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân với mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến được sử dụng để phân tích đồng thời mối liên quan của nhiều biến số độc lập với mức độ độc lập trong sinh hoạt của người bệnh. Sử dụng phương pháp Bayesian Model Averaging để lựa chọn mô hình phù hợp nhất.
2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đề cương của nghiên cứu này đã được sự phê duyệt và cho phép của Hội đồng nghiên cứu khoa học trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định theo các quy định về y đức trong nghiên cứu khoa học.
Đã được sự cho phép thu thập dữ liệu từ Hội đồng khoa học của bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Yên.
Đây không phải là nghiên cứu can thiệp nên không xâm lấn đến cơ thể và sức khỏe của đối tượng tham gia nghiên cứu. Người tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng trước khi quyết định có tham gia hay không. Người tham gia nghiên cứu là tự nguyện và họ có thể từ chối tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào mà không cần giải thích lý do.
Trong cuộc phỏng vấn, người tham gia nghiên cứu có thể đặt câu hỏi hoặc từ chối trả lời bất kỳ câu hỏi nào.
Người tham gia nghiên cứu sẽ được đảm bảo giữ bí mật thông tin của họ bằng cách mã hóa số liệu trong bảng câu hỏi và không viết tên người tham gia trong bộ câu hỏi. Thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu.
2.11. Sai số và biện pháp khắc phục sai số
2.11.1. Sai số
Sai số trong quá trình xử lý số liệu. Sai số do quá trình nhập liệu.
2.11.2. Biện pháp khắc phục
Thiết kế bộ câu hỏi phù hợp, rõ ràng.
Giải thích trực tiếp, rõ ràng mục đích nghiên cứu cho đối tượng được nghiên cứu.
Hướng dẫn cho đối tượng cách trả lời bộ câu hỏi một cách rõ ràng trước khi tiến hành điền vào bộ câu hỏi.
Tiến hành điều tra thử 30 bệnh nhân, sau đó xem xét và hiệu chỉnh lại bộ câu hỏi và tiến hành một cách cẩn thận trước khi tiến hành thu thập số liệu.
2.12. Tính ứng dụng của nghiên cứu
Sau một cơn đột quỵ, người bệnh thường đòi hỏi phải có sự trợ giúp từ người khác trong giai đoạn điều trị tại bệnh viện cũng như chăm sóc lâu dài tại nhà sau khi xuất viện. Ở một số nước, các chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng, chăm sóc người bị đột quỵ trong giai đoạn phục hồi do nhân viên y tế thực hiện ngay tại nhà để hỗ trợ người bệnh. Nhưng tại Việt Nam, việc chăm sóc người bị đột quỵ sau khi ra viện chủ yếu do người thân trong gia đình hoặc người bệnh tự thực hiện. Vì vậy, việc đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bị đột quỵ là rất quan trọng trong việc cung cấp kiến thức, hướng dẫn thực hiện một số nội dung hỗ trợ người bệnh trong giai đoạn phục hồi một cách cụ thể cho từng trường hợp cụ thể dựa vào khả năng còn lại của người bệnh.
Bên cạnh đó, nghiên cứu này góp phần chứng minh thêm sự phù hợp và tính ứng dụng của bộ công cụ đánh giá mức độ độc lập người bị đột quỵ dựa vào thang điểm Barthel. Người điều dưỡng có thể sử dụng bộ công cụ này một cách phổ biến và nhanh chóng để đưa ra các quyết định chăm sóc chính xác, phù hợp với mức độ