7. Bố cục đề tài
1.3.3. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến khám chữa bệnh
1.3.3.1. Quy trình thanh toán chi đa tuyến nội tỉnh
Thanh toán chi đa tuyến nội tỉnh là việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh của ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế đi KCB tại các cơ sở y tế trong địa bàn
Cơ sở KCB BHXH các huyện, thành phố
tỉnh nhƣng không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ và chi phí này sẽ đƣợc tổng hợp và báo về cho cơ sở KCB có đăng ký KCB ban đầu để khấu trừ quỹ KCB đƣợc sử dụng tại cơ sở y tế đó.
- Quy trình chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh:
Sơ đồ 1.6. Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh
(Nguồn: BHXH tỉnh Bình Định)
Ghi chú:
(1) Hàng quý, cơ sở khám, chữa bệnh BHYT có phát sinh bệnh nhân đa tuyến đến nội tỉnh gửi Danh sách ngƣời bệnh BHYT KCB ngoại, nội trú đề nghị thanh toán theo mẫu số C79a-HD, mẫu C80a-HD và cơ sở dữ liệu cho giám định viên phụ trách.
(2) Giám định viên kiểm soát, đối chiếu các bảng kê chi phí khám chữa bệnh với cơ sở dữ liệu sau đó lên mẫu danh sách ngƣời bệnh BHYT khám chữa bệnh ngoại, nội trú đƣợc duyệt theo mẫu số C79b-HD, mẫu C80b-HD rồi gửi cho tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT.
(3) Tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT-BHXH tỉnh dựa vào bảng số liệu và cơ sở dữ liệu để lên bảng tổng hợp đa tuyến nội tỉnh mẫu số 88-HD gửi về cho BHXH các huyện, TP và cơ sở KCB nơi có bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ để khấu trừ vào quỹ KCB đƣợc sử dụng tại đơn vị.
- Nội dung kiểm soát chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh:
Hằng quý, sau khi kết thúc công tác giám định, thẩm định chi phí KCB Tổ tổng hợp- phòng GĐ BHYT Giám định viên (1) (2) (3) download by : skknchat@gmail.com
BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH, giám định viên phụ trách cơ sở KCB sẽ gửi Danh sách ngƣời bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú đƣợc duyệt theo mẫu số C79b-HD, mẫu C80b-HD bao gồm cả bản giấy và file dữ liệu về cho tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh. Tổ tổng hợp sẽ thống kê, tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT của ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế đi KCB trong địa bàn tỉnh nhƣng không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ và thông báo thanh toán đa tuyến chi phí khám chữa BHYT đa tuyến nội tỉnh theo mẫu số 88-HD cho cơ quan BHXH huyện và cơ sở KCB BHYT để khấu trừ vào nguồn kinh phí đƣợc sử dụng trong kỳ của cơ sở KCB có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu.
Thủ tục kiểm soát chi thanh toán đa tuyến đến nội tỉnh gồm:
+ Kiểm soát đối chiếu số lƣợng bệnh nhân đƣợc cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán chi phí KCB trong quý của bệnh nhân đa tuyến nội tỉnh so với kết quả tổng hợp hàng tháng.
+ Kiểm tra việc phân bổ số lƣợt, số tiền bảo hiểm y tế thanh toán cho bệnh nhân đa tuyến nội tỉnh sau khi đã đƣợc Giám định viên bảo hiểm y tế thẩm định có chính xác với số liệu báo cáo hay không.
+ Kiểm soát việc lập báo cáo tổng hợp đa tuyến nội tỉnh của tổ tổng hợp có đầy đủ, chính xác và đúng tiến độ quyết toán với cơ sở khám chữa bệnh BHYT theo hợp đồng đã ký hay không.
+ Kiểm soát tốt chi đa tuyến đến nội tỉnh sẽ giúp cho việc phân bổ quỹ KCB BHYT chính xác, đúng đối tƣợng và quan trọng nhất vẫn là hạn chế đƣợc tối đa việc lạm dụng gây thất thoát quỹ KCB BHYT.
1.3.3.2. Quy trình thanh toán chi đa tuyến ngoại tỉnh
Thanh toán chi đa tuyến ngoại tỉnh là việc thanh toán chi phí khám
(2) (1) (2) - BHXH huyện, thành phố - Tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT -Thông báo của
BHXH VN -Cơ sở dữ liệu
chữa bệnh của ngƣời có thẻ BHYT do cơ quan BHXH của tỉnh Kon Tum phát hành, đi KCB tại các cơ sở y tế của tỉnh khác, các chi phí này sẽ đƣợc tổng hợp và báo về cho cơ sở KCB có đăng ký KCB ban đầu để khấu trừ quỹ KCB đƣợc sử dụng tại cơ sở y tế đó.
- Quy trình chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh:
Sơ đồ 1.7. Quy trình chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
(Nguồn: BHXH tỉnh Bình Định)
Ghi chú:
(1) Vào tháng đầu quý sau, BHXH Việt Nam gửi Thông báo và cơ sở dữ liệu chi phí KCB thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh quý trƣớc về cho BHXH các tỉnh có bệnh nhân đi khám chữa bệnh ngoài tỉnh.
(2) Tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT kiểm soát, đối chiếu số liệu với văn bản thông báo, lên bảng tổng hợp đa tuyến ngoại tỉnh theo mẫu số 88-HD gửi cho cơ quan BHXH huyện và cơ sở KCB BHYT để khấu trừ vào nguồn kinh phí đƣợc sử dụng trong kỳ của cơ sở KCB có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu.
- Nội dung kiểm soát chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh:
Định kỳ vào tháng đầu của quý sau, căn cứ vào chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến ngoại tỉnh quý trƣớc liền kề do BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng báo cáo, BHXH Việt Nam tiến hành thẩm định, tổng hợp và thông báo kết quả đa tuyến đi ngoại tỉnh cho BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh) nơi phát hành thẻ BHYT.
Thủ tục kiểm soát chi thanh toán đa tuyến đến ngoại tỉnh gồm:
+ BHXH tỉnh nơi bệnh nhân ngoại tỉnh đến KCB, thực hiện giám định, thẩm định và thanh toán với cơ sở KCB BHYT, sau đó tổng hợp và Thông báo chi phí đa tuyến đến ngoại tỉnh của quý trƣớc liền kề về BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh nơi phát hành thẻ BHYT (bao gồm cả bản giấy và file dữ liệu).
+ Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến trực thuộc BHXH Việt Nam tiến hành kiểm tra, thẩm định, tổng hợp chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh gửi BHXH các tỉnh nơi phát hành thẻ BHYT để khấu trừ vào quỹ KCB BHYT đƣợc sử dụng tại BHXH tỉnh.
+ Sau khi nhận Thông báo chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh và cơ sở dữ liệu của BHXH Việt Nam, tổ tổng thuộc phòng Giám định BHXH tỉnh sẽ kiểm soát cơ sở dữ liệu với Thông báo của BHXH Việt Nam xem có khớp nhau không, sau đó tiến hành phân bổ và lập Thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh theo mẫu số 88-HD gửi phòng Kế hoạch-Tài chính, BHXH các huyện, thành phố và cơ sở KCB BHYT để khấu trừ vào nguồn kinh phí đƣợc sử dụng trong kỳ của cơ sở KCB có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu.
+ Kiểm soát tại nơi cƣ trú hoặc nơi công tác của ngƣời bệnh để thực hiện xác minh tình trạng bệnh và xem bệnh nhân có đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế nhƣ chi phí đa tuyến ngoại tỉnh báo về hay không, nhất là các trƣờng hợp có phát sinh chi phí KCB lớn.